病人、医生与真实性
作者：刘霞
单位：大连理论医学研究所，辽宁 大连 116013
关键词：
医学与哲学000422中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0057-02
帕特里克是一个定期的献血员。10月份血库通知他上次献血时常规肝功检测异常，于是他去找Leni医生。Leni医生9年前曾诊断他患有三叉神经痛，并从那时起对其发作进行治疗。她让他进行CT检查，出结果时，恰逢他60岁生日前夕，她告诉帕特里克他可能得了癌症，必须立即做活检。帕特里克接受了这一惊人的消息而未表现出任何不安。
帕特里克是一家铝厂的警卫，他深得信赖。他未曾结婚，他把厂警卫队长做为病志中紧急情况的联系人。
, 百拇医药
短暂的检查过后，Leni医生坐下来与帕特里克交谈，她已经阅过活检报告，结果证实了胰腺癌已经转移的猜测(晚期)，她凝视桌子片刻，然后直视帕特里克，表情严肃。
“帕特里克，你的活检结果已经出来，结果不太好。”
“我长了肿瘤，是吗，医生?”
“的确如此。”
“当然，这就很好地说明为何血液实验异常。医生，你知道，许多人都认为所有的肿瘤都是癌症，但我认为大多数肿瘤呈无害性生长，你们称之为‘良性’”，帕特里克坐在舒适的坐椅里，表现出毫不在乎的样子。
“但愿如此，给你看一下活检报告，再商量怎么办”。
“医生，我认为没什么必要。”
, 百拇医药
“我想让你了解事实真象更为重要，你是知道的……。”
帕特里克笑了，抬起右手打断了她的话，这个手势使她想起警察正在指挥交通，帕特里克身体向前倾斜，注视着她，坚定地说：“我知道，医生，我很快会好的，想说的话我们不是已经都说了吗?顺便说一下，我还需要一瓶Tegretol,你不介意给我开一个处方吧!”
“没问题，帕特里克，我希望三两周内再见到你，如果你有什么问题尽管告诉我，好吗?
“当然，医生，我一切都听从你的。”
评 论
by Simon N.Whitney
每个患者都具有获得有关他健康状况的全部准确资料。这一法律原则来源于法庭对知情权的决定。通常医生们认为，大多数病人愿意知晓他们健康状况的实情，并充分利用。向病人泄露实情这个原则有一个例外，即医疗特权，据此，医生从关心病人的角度，保留能对患者造成伤害的那些信息。然而，有人认为，这种医疗特权，因为隐瞒实情可能比公开秘密对患者的伤害更大，或许患者明确表示不想知道诊断结果，但这与原则并不矛盾，患者有知情权，而不是有责任去了解。
, 百拇医药
帕特里克是一个罕见的病例，医生根据间接的交流正确地认为病人不想被告知实情。我认为，即使他声称他会好的，在一定程度上他知道的东西远远超过他所表述的。Leni医生告诉他，她担心他患了癌症，长了肿瘤，而帕特里克仅以许多肿瘤是良性的作为回答。Leni医生说：“我希望如此”，实际上暗示他长的肿瘤不是良性的，更确切地说是最初猜测的癌症。从Leni医生的面部表情可以印证这个不幸的事实。
交谈的能动性佐证这一看法。医生通常打断患者的话，但患者不打断医生的话。帕特里克的行为——举手阻止Leni医生继续说下去——告诉我Leni医生已经完全了解了他，并且他已经获得的信息已超出他想要知道的。加拿大哲学家本杰明明确建议，我们可以直截了当地向患者他们是否想知道自己的诊断和预后，以此允许患者表达其确切的选择。如果他有这种要求，医生可以不告诉他。Leni医生从未明确提出这个问题，而且帕特里克也从未表示说他可以不被告知，但他的确打断了她的解释“什么地方有毛病”，他的手势明确地表示了他的选择。
, 百拇医药
帕特里克和Leni医生从未谈及可能的治疗问题，但这并不重要，因为胰腺癌的治疗效果参半，纵然隐瞒实情可能更有害，但Leni医生有责任尊重这样有承受力患者的愿望，而不是一味地陈述她个人对患者最大利益的观点。
之所以这样原因何在?帕特里克为什么不想知道如此重要的消息呢，因为这些消息将从此根本上改变他的生活。一个原因是他不关心他的生活是否发生了变化，这是一种形式的否定。但尽管这种否定有时是破坏性的，但也可是有益的，使患者免受无法接受的消息的伤害。采取这种否定态度的癌症患者可继续生活数月或数年，表面上装做不知道已发生严重的问题。据此，他们重建现代文明生活之前的那种感情平衡的生活，只有躯体把疾病真相传达给病人，无需病理学家的报告。
Leni医生对帕特里克这种少有的和难以表述的要求表示出尊重，他的决定权包括可以拒绝甚至很有意义的信息。Leni医生对病人显示出更多的关爱而不是告知实情，这是恰当的。
, http://www.100md.com 评 论
大卫 Spiegel
无疑，这是一个令人困惑的局面，这是一个很孤僻的人——他未婚，似乎没有家庭或朋友，因为他把他工作中的上司作为最亲密的关系，我们因此可设想一些偏激的人际关系难题，至少是缺乏社会支持，这使他与医生的关系更加重要——没有来自家庭或朋友正确意见的支持。
在这种心理状态下，当面对危及生命的困境，帕特里克拒绝Leni医生提供帮助也是苦恼的，帕特里克最后的表述掩盖了疾病的存在：“我明白，医生，我很快会好的，想说的话我们不是已经都说了吗?”Leni医生的沉默意味着容许，然而很明确地说她的患者错误地理解了他们的谈话，他直截了当地向她提问，回答是“没有，我们未曾说过所有要说的。”如果他表示出明显的否定态度，固执己见的话，任何有关的努力是毫无意义的。
然而，我倒想让Leni医生继续深入说下去：“帕特里克，我恐怕不能同意您的意见，检验结果已经表明问题很严重，我想帮你，并和你讨论下一步治疗办法。”
, http://www.100md.com
此外，帕特里克强烈拒绝的态度引出了这样一个问题，医生有责任去评价他的心理状态，他拒绝得这样坚决以至于它甚至可能是精神失常所致，对于一个很少有感情宣泄的人来说，面对这个难以承受的不幸是否能自觉不自觉考虑自杀?
我不清楚这个病人是否处在接受还是拒绝治疗的状态，健全的标准通常相当低，它们是指对疾病本质、某种治疗的得与失的心理认知能力。许多患者可能是事实上的精神病但仍可能是健全的。如果一个被告知患有重症癌症的患者明确否认这个事实，那么他对疾病的有关方面还会做出什么决定吗?我相信在这点上医生有义务去了解患者的心理状态。如果帕特里克曾经说：“喂，医生，我知道我患了没有希望的癌症，我想回家，忘了它吧”，这样的陈述暗示着一定的否定。但是在这一点上，并非是对治疗的不理智的看法——正好在正当的选择范围。然而在这个病例中，真的不清楚患者是怎么理解的，也不知道他为什么不那么做。他通过开Tegretol处方让Leni医生共同参与他的否定，似乎那是唯一重要的医疗问题，至少他还有其他3个问题，即晚期胰腺癌，在对待这些事实过程中表现出的精神病或神经病以及缺乏社会支持。大脑是“赞成者的器官”，它在其他组织系统亦显示类似的功能失调，医生可给予病人进一步的评价，当病人有这样的认知障碍时，医生为何不这样做呢?
, 百拇医药
帕特里克正表示出不能用语言表述的帮助，我相信医生有责任提供帮助，或她本人或相关的人。他已经同意作一些检查或许他还将同意其他的，至少我将鼓励她通过随访去看看他是否能较好地经历接受不幸消息的过程。
帕特里克的话语传递了一个消息，“让我自己呆一会儿”，但另一个信息是“我需要帮助，我感到无能为力”。对于这种相互影响性，即他对重要的，与健康相关的信息的认识过程相关的明显问题，不是时间所能说明的，事实上，“我好，你好”。对于即将进行进一步评价和采取可能的治疗方案来说，这是产生分歧和协同的时刻。
[编译自《The Hastings Center Report》(Vol.29,No.3 May-June 1999);大连友谊医院 张忠鲁 博士审校]
收稿日期：2000-02-18, http://www.100md.com
单位：大连理论医学研究所，辽宁 大连 116013
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医学与哲学000422中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0057-02
帕特里克是一个定期的献血员。10月份血库通知他上次献血时常规肝功检测异常，于是他去找Leni医生。Leni医生9年前曾诊断他患有三叉神经痛，并从那时起对其发作进行治疗。她让他进行CT检查，出结果时，恰逢他60岁生日前夕，她告诉帕特里克他可能得了癌症，必须立即做活检。帕特里克接受了这一惊人的消息而未表现出任何不安。
帕特里克是一家铝厂的警卫，他深得信赖。他未曾结婚，他把厂警卫队长做为病志中紧急情况的联系人。
, 百拇医药
短暂的检查过后，Leni医生坐下来与帕特里克交谈，她已经阅过活检报告，结果证实了胰腺癌已经转移的猜测(晚期)，她凝视桌子片刻，然后直视帕特里克，表情严肃。
“帕特里克，你的活检结果已经出来，结果不太好。”
“我长了肿瘤，是吗，医生?”
“的确如此。”
“当然，这就很好地说明为何血液实验异常。医生，你知道，许多人都认为所有的肿瘤都是癌症，但我认为大多数肿瘤呈无害性生长，你们称之为‘良性’”，帕特里克坐在舒适的坐椅里，表现出毫不在乎的样子。
“但愿如此，给你看一下活检报告，再商量怎么办”。
“医生，我认为没什么必要。”
, 百拇医药
“我想让你了解事实真象更为重要，你是知道的……。”
帕特里克笑了，抬起右手打断了她的话，这个手势使她想起警察正在指挥交通，帕特里克身体向前倾斜，注视着她，坚定地说：“我知道，医生，我很快会好的，想说的话我们不是已经都说了吗?顺便说一下，我还需要一瓶Tegretol,你不介意给我开一个处方吧!”
“没问题，帕特里克，我希望三两周内再见到你，如果你有什么问题尽管告诉我，好吗?
“当然，医生，我一切都听从你的。”
评 论
by Simon N.Whitney
每个患者都具有获得有关他健康状况的全部准确资料。这一法律原则来源于法庭对知情权的决定。通常医生们认为，大多数病人愿意知晓他们健康状况的实情，并充分利用。向病人泄露实情这个原则有一个例外，即医疗特权，据此，医生从关心病人的角度，保留能对患者造成伤害的那些信息。然而，有人认为，这种医疗特权，因为隐瞒实情可能比公开秘密对患者的伤害更大，或许患者明确表示不想知道诊断结果，但这与原则并不矛盾，患者有知情权，而不是有责任去了解。
, 百拇医药
帕特里克是一个罕见的病例，医生根据间接的交流正确地认为病人不想被告知实情。我认为，即使他声称他会好的，在一定程度上他知道的东西远远超过他所表述的。Leni医生告诉他，她担心他患了癌症，长了肿瘤，而帕特里克仅以许多肿瘤是良性的作为回答。Leni医生说：“我希望如此”，实际上暗示他长的肿瘤不是良性的，更确切地说是最初猜测的癌症。从Leni医生的面部表情可以印证这个不幸的事实。
交谈的能动性佐证这一看法。医生通常打断患者的话，但患者不打断医生的话。帕特里克的行为——举手阻止Leni医生继续说下去——告诉我Leni医生已经完全了解了他，并且他已经获得的信息已超出他想要知道的。加拿大哲学家本杰明明确建议，我们可以直截了当地向患者他们是否想知道自己的诊断和预后，以此允许患者表达其确切的选择。如果他有这种要求，医生可以不告诉他。Leni医生从未明确提出这个问题，而且帕特里克也从未表示说他可以不被告知，但他的确打断了她的解释“什么地方有毛病”，他的手势明确地表示了他的选择。
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帕特里克和Leni医生从未谈及可能的治疗问题，但这并不重要，因为胰腺癌的治疗效果参半，纵然隐瞒实情可能更有害，但Leni医生有责任尊重这样有承受力患者的愿望，而不是一味地陈述她个人对患者最大利益的观点。
之所以这样原因何在?帕特里克为什么不想知道如此重要的消息呢，因为这些消息将从此根本上改变他的生活。一个原因是他不关心他的生活是否发生了变化，这是一种形式的否定。但尽管这种否定有时是破坏性的，但也可是有益的，使患者免受无法接受的消息的伤害。采取这种否定态度的癌症患者可继续生活数月或数年，表面上装做不知道已发生严重的问题。据此，他们重建现代文明生活之前的那种感情平衡的生活，只有躯体把疾病真相传达给病人，无需病理学家的报告。
Leni医生对帕特里克这种少有的和难以表述的要求表示出尊重，他的决定权包括可以拒绝甚至很有意义的信息。Leni医生对病人显示出更多的关爱而不是告知实情，这是恰当的。
, http://www.100md.com 评 论
大卫 Spiegel
无疑，这是一个令人困惑的局面，这是一个很孤僻的人——他未婚，似乎没有家庭或朋友，因为他把他工作中的上司作为最亲密的关系，我们因此可设想一些偏激的人际关系难题，至少是缺乏社会支持，这使他与医生的关系更加重要——没有来自家庭或朋友正确意见的支持。
在这种心理状态下，当面对危及生命的困境，帕特里克拒绝Leni医生提供帮助也是苦恼的，帕特里克最后的表述掩盖了疾病的存在：“我明白，医生，我很快会好的，想说的话我们不是已经都说了吗?”Leni医生的沉默意味着容许，然而很明确地说她的患者错误地理解了他们的谈话，他直截了当地向她提问，回答是“没有，我们未曾说过所有要说的。”如果他表示出明显的否定态度，固执己见的话，任何有关的努力是毫无意义的。
然而，我倒想让Leni医生继续深入说下去：“帕特里克，我恐怕不能同意您的意见，检验结果已经表明问题很严重，我想帮你，并和你讨论下一步治疗办法。”
, http://www.100md.com
此外，帕特里克强烈拒绝的态度引出了这样一个问题，医生有责任去评价他的心理状态，他拒绝得这样坚决以至于它甚至可能是精神失常所致，对于一个很少有感情宣泄的人来说，面对这个难以承受的不幸是否能自觉不自觉考虑自杀?
我不清楚这个病人是否处在接受还是拒绝治疗的状态，健全的标准通常相当低，它们是指对疾病本质、某种治疗的得与失的心理认知能力。许多患者可能是事实上的精神病但仍可能是健全的。如果一个被告知患有重症癌症的患者明确否认这个事实，那么他对疾病的有关方面还会做出什么决定吗?我相信在这点上医生有义务去了解患者的心理状态。如果帕特里克曾经说：“喂，医生，我知道我患了没有希望的癌症，我想回家，忘了它吧”，这样的陈述暗示着一定的否定。但是在这一点上，并非是对治疗的不理智的看法——正好在正当的选择范围。然而在这个病例中，真的不清楚患者是怎么理解的，也不知道他为什么不那么做。他通过开Tegretol处方让Leni医生共同参与他的否定，似乎那是唯一重要的医疗问题，至少他还有其他3个问题，即晚期胰腺癌，在对待这些事实过程中表现出的精神病或神经病以及缺乏社会支持。大脑是“赞成者的器官”，它在其他组织系统亦显示类似的功能失调，医生可给予病人进一步的评价，当病人有这样的认知障碍时，医生为何不这样做呢?
, 百拇医药
帕特里克正表示出不能用语言表述的帮助，我相信医生有责任提供帮助，或她本人或相关的人。他已经同意作一些检查或许他还将同意其他的，至少我将鼓励她通过随访去看看他是否能较好地经历接受不幸消息的过程。
帕特里克的话语传递了一个消息，“让我自己呆一会儿”，但另一个信息是“我需要帮助，我感到无能为力”。对于这种相互影响性，即他对重要的，与健康相关的信息的认识过程相关的明显问题，不是时间所能说明的，事实上，“我好，你好”。对于即将进行进一步评价和采取可能的治疗方案来说，这是产生分歧和协同的时刻。
[编译自《The Hastings Center Report》(Vol.29,No.3 May-June 1999);大连友谊医院 张忠鲁 博士审校]
收稿日期：2000-02-18, http://www.100md.com