病证关系的科学反省
作者：覃迅云 常存库
单位：覃迅云(黑龙江省德坤瑶医药研究院，黑龙江 大庆 163000)；常存库(指导老师，黑龙江中医药大学博士生导师、教授)
关键词：
医学与哲学000519分类号：R221.0 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0041-02
辨证论治是中医学的临床学原则，这一原则强调因证确定治疗方法，随证变化加减方药。正是由此原则，中医学才有同病异治和异病同治之说。治病强调“证”，选择治法和遣方用药必须以“证”为依据，这是中医学的鲜明特点，它有很大的灵活性，适用范围几乎不受限制。然而，这一临床原则是否完全符合临床实际，能否切中疾病本质呢?危害人类健康的是各种疾病，而任何疾病都必有致病原因和病理，治疗为什么不直接针对疾病原因和病理，却强调“证”的表现呢?病和证究竟是什么关系，怎样处理这一关系才能符合疾病治疗的客观规律，这是一个极其重要的理论问题。解决了这一问题，有助于确定正确的治疗方法，也有利于选用最有效的方药。
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一
治疗就是要祛除疾病保护健康，辨证论治也不过是通过治“证”的途径达到治“病”的目的。为什么不直接治“病”而把治疗的取向指向“证”呢?这是历史原因造成的，有其必然性。在古代，人们受技术条件限制，对疾病的认识不可能凭借内部探查方法进行，仅能依靠经验的观察进行。而这种经验观察又仅仅能凭外部征象才能实现，当外部无征象表现时，这种观察是无法开始的。但是，我们知道，很多疾病并不是即刻便有征象表现于外，相反，很多情况下要潜伏相当长时间才会有外在表现。比如肿瘤，其病因和病理可能久已发生，但是只有发展到相当严重的时候才能从外部表现出来。即使很多感染性疾病，在病因作用下也需一段潜伏期才开始发病。病因和病理在外部经验观察之下是无法探知的，所以只有当疾病发展到一定程度，诸多征象表现于外时，才能有“证”可辨，也才能因证立法，据证遣方用药。鉴于此，不论疾病的病因和病理存在多久，只要还没有表现于外的征象，辨证论治就无从开始和无法应用。而通过治“证”实现治“病”的辨证论治，既然无“证”可治，当然也就难以达到治病目的了。由此可见，辨证论治虽有灵活性优点，“证”也确实是反映疾病本质的重要方面，但是因为证是外在晚现的，所以难免在一定程度上失去了治疗先机。这是历史的必然局限，在只能“司外揣内”进行诊断的条件下，很难完全实现“治未病”的理想。中医四诊依据的是“有诸内必形于外”的判断，在“未形外”时，四诊方法便无力探知“有诸内”的病，由是，从理论上说，辨证论治不可能是预防医学的方法，只能是治疗学的手段。
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原则上说，病与证应是统一的，证是病的表现，通过证应该能够认识病。然而，病是先在内隐的，它不但决定了“证”的有无，同时也决定了“证”出现的早晚，只有极少数的情况下，才可能病与证同时发生。限于四诊的探查水平，它不能直接探病，只能根据探证而判断病，在此情况下，对确定诊断的目的而言，就不得不消极地等待证的出现。在没有证时，不可能做出诊断。这似乎可以证明，辨证论治虽有适应的广泛性和应用的灵活性优点，但是有其固有的不足，对“无病先防，有病防变”的理想而言，其技术操作却无力实现理论目的。正因如此，几十年来，随着科技进步，中医界在坚持辨证论治传统的同时，也不断提出辨证与辨病相结合的要求。这是来自实践的呼声，也是认识水平进步的反映，应该于此努力总结探索，更新辨证的内容，提高辨证的水平，以期真正达到辨证与辨病相结合的目的。
二
病与证是互相联系的，证不论怎样，总是疾病的反映。无病便无证，在病证关系方面，病是决定的方面，是主要矛盾。按一般思维原则，只要掌握了病，就应该能驾驭证。不论对诊断而言或是对治疗而言都是如此。但是，在病证关系认识判断方面，却不能仅以这样直线思考，因为病证关系还有复杂的一面。
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中医之所以有同病异治、异病同治之说，重要原因在于中医和西医对病的概念是不完全一致的。对西医而言，病的概念一般是以病因和病理确定的，而中医则多以证候表现确定病的概念。如虽都属水肿，病因和病理可能相差极大，对西医而言这本不是同一疾病，可是中医却将其归为同一疾病，而对这种有差异的水肿施以不同治法也便是同病异治了。相反的情况自然可以视为异病同治。
就病证的客观规律而论，病虽然决定支配证，但是证的表现却不似病的存在那样稳定，它是非常易变的，各种外在表现更是多样繁杂。如肺部感染，初期可能表现为风寒束肺或风热袭肺，极期则可能表现为邪热壅肺，后期则可能表现为气阴两虚，痰浊阻肺等等。原因就在于虽然病因未变，但是由于病理演变过程中，会影响到不同的生理功能，所以才会出现外在的不同表现。另如肿瘤，虽然瘤体已经存在于体内，可是如果瘤体很小时，其病理尚未严重影响器官组织的生理功能，这时完全可以毫无症状，随着瘤体的成长，病理演变逐步加重对生理的侵害，外部症状才随之逐渐加重。而在这一过程中，证候表现及其类型，也便从无到有，从轻到重地发生一系列变化。不仅如此，如果不同的病因在疾病的不同病理作用下影响到同一生理环节，那么外在证候表现有时也可以相同或相似。这就是证候复杂的原因和道理。比如，不论肝炎、肝硬化或是肝癌，虽然病因和病理不同，但是在某一阶段都会有肝郁气滞或气滞血瘀等证候表现。
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为什么会出现这种情况呢?其道理可能在于一方面由于证候表现与疾病性质有关，某一性质的疾病必然会出现相应的证候；另一方面还由于证候表现不仅决定于病因和病理，同时也与疾病的内外环境因素相关。比如同一病因病理作用下，有人可能表现为虚证或寒证，有人则会表现为实证或热证。由此分析判断，诊断疾病如果完全追逐证候变化，就可能会偏离疾病的本质，在今天人类对生命和疾病认识进步的时代，运用中医辨证论治这一临床原则时，我们需要在认识疾病和认识证候之间探索出某种能使二者平衡的方法，达到病证兼顾，避免顾此失彼。
三
认识疾病有多方面维度，对西医而言，疾病是由病因、病理和临床表现作为主要内容的，临床诊治也需从这三个方面入手。对中医而言，对疾病的认识要分析出原因和病机，还要辨别出病性、病位和病情，临床诊治虽理论上主张“审证求因、审因论治”，而实际上主要依据的是证候类型。比如不论病因是风寒还是寒湿，一旦入里化热，就只能予以清热，而不能再去疏风散寒或散寒祛湿。可见中医诊治针对的是证候类型，而证候类型则包含了病性、病位和病情三方面内容，至于病因病机则被涵化其中不必独立存在作为诊治依据。
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从前文分析不难判断，就病证关系而言，虽然证候表现复杂，但毕竟证候表现是疾病的反映，没有病，证便无由产生。证是病之证，有病则有证，无病则无证。由此，不论病证关系复杂到何种程度，对诊断和治疗而言，都应以病为本，以证为标。否则，便难免舍本逐末，导致诊治的失误。对此，理由可有如下：
其一，既然病证关系中病是决定因素，那么对诊断而言，认识了疾病也便认识了本质。对治疗而言，解决了疾病的存在，也就完成了治疗的任务。不同的是，尽管证也是疾病的反映，然而它不是直接反映，而是经过诸多作用环节才表现于外的。何况同一种证候表现可以是不同种疾病的反映，既便认证准确，也可能未反映疾病本质。而对治疗而言，既使证候消除了，也不能认定疾病就此痊愈了，因为证候消除之后，病因病理虽然有所抑制，但是难以确认彻底不存在了。
其二，因为在病因作用下，病理过程只有发展到一定程度时，才会表现出临床证候。如果坚持以证为本，那就只有等待证候出现之后才能进行诊治，这难免是一种滞后的诊治，早期诊断治疗也就无从谈起。
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其三，疾病的病因病理是相对稳定的，而证候表现是繁杂多样的。解决了病因和病理，也就祛除了疾病的根源。然而证候不仅在不同疾病中会出现重叠交叉，在同一疾病的过程中其前后变化也会极大，如果以证候作为诊治的本质依据，必然会偏离甚至舍弃病因病理这一疾病的本质因素，这对于成功的诊断治疗而言无疑会产生不利的影响。
总结以上，应该得出这样的结论，在病证关系方面，对诊断治疗而言，均应以病为主，以证为辅，病证结合。对诊断，应认识到，此病之证与彼病之证虽表现相同，但是本质不同，对此应有准确把握。对治疗，应做到，尽管证候不同，但是病本一致，遣方用药的主体部分不宜变化过大，只能在次要成分方面进行调整以适应证候变化要求。结合现代医学成就，重新认识把握病证关系，应该成为辨证论治研究的重大课题，这不论是对基础医学还是对临床医学都会具有重大意义的。
作者简介：覃迅云(1959～)，男，瑶族，广西桂林市人，主治医师。现任黑龙江省德坤瑶医药研究院院长、大庆德坤瑶医特色医院院长、大庆市政协委员。
收稿日期：2000-02-20, http://www.100md.com
单位：覃迅云(黑龙江省德坤瑶医药研究院，黑龙江 大庆 163000)；常存库(指导老师，黑龙江中医药大学博士生导师、教授)
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医学与哲学000519分类号：R221.0 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0041-02
辨证论治是中医学的临床学原则，这一原则强调因证确定治疗方法，随证变化加减方药。正是由此原则，中医学才有同病异治和异病同治之说。治病强调“证”，选择治法和遣方用药必须以“证”为依据，这是中医学的鲜明特点，它有很大的灵活性，适用范围几乎不受限制。然而，这一临床原则是否完全符合临床实际，能否切中疾病本质呢?危害人类健康的是各种疾病，而任何疾病都必有致病原因和病理，治疗为什么不直接针对疾病原因和病理，却强调“证”的表现呢?病和证究竟是什么关系，怎样处理这一关系才能符合疾病治疗的客观规律，这是一个极其重要的理论问题。解决了这一问题，有助于确定正确的治疗方法，也有利于选用最有效的方药。
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一
治疗就是要祛除疾病保护健康，辨证论治也不过是通过治“证”的途径达到治“病”的目的。为什么不直接治“病”而把治疗的取向指向“证”呢?这是历史原因造成的，有其必然性。在古代，人们受技术条件限制，对疾病的认识不可能凭借内部探查方法进行，仅能依靠经验的观察进行。而这种经验观察又仅仅能凭外部征象才能实现，当外部无征象表现时，这种观察是无法开始的。但是，我们知道，很多疾病并不是即刻便有征象表现于外，相反，很多情况下要潜伏相当长时间才会有外在表现。比如肿瘤，其病因和病理可能久已发生，但是只有发展到相当严重的时候才能从外部表现出来。即使很多感染性疾病，在病因作用下也需一段潜伏期才开始发病。病因和病理在外部经验观察之下是无法探知的，所以只有当疾病发展到一定程度，诸多征象表现于外时，才能有“证”可辨，也才能因证立法，据证遣方用药。鉴于此，不论疾病的病因和病理存在多久，只要还没有表现于外的征象，辨证论治就无从开始和无法应用。而通过治“证”实现治“病”的辨证论治，既然无“证”可治，当然也就难以达到治病目的了。由此可见，辨证论治虽有灵活性优点，“证”也确实是反映疾病本质的重要方面，但是因为证是外在晚现的，所以难免在一定程度上失去了治疗先机。这是历史的必然局限，在只能“司外揣内”进行诊断的条件下，很难完全实现“治未病”的理想。中医四诊依据的是“有诸内必形于外”的判断，在“未形外”时，四诊方法便无力探知“有诸内”的病，由是，从理论上说，辨证论治不可能是预防医学的方法，只能是治疗学的手段。
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原则上说，病与证应是统一的，证是病的表现，通过证应该能够认识病。然而，病是先在内隐的，它不但决定了“证”的有无，同时也决定了“证”出现的早晚，只有极少数的情况下，才可能病与证同时发生。限于四诊的探查水平，它不能直接探病，只能根据探证而判断病，在此情况下，对确定诊断的目的而言，就不得不消极地等待证的出现。在没有证时，不可能做出诊断。这似乎可以证明，辨证论治虽有适应的广泛性和应用的灵活性优点，但是有其固有的不足，对“无病先防，有病防变”的理想而言，其技术操作却无力实现理论目的。正因如此，几十年来，随着科技进步，中医界在坚持辨证论治传统的同时，也不断提出辨证与辨病相结合的要求。这是来自实践的呼声，也是认识水平进步的反映，应该于此努力总结探索，更新辨证的内容，提高辨证的水平，以期真正达到辨证与辨病相结合的目的。
二
病与证是互相联系的，证不论怎样，总是疾病的反映。无病便无证，在病证关系方面，病是决定的方面，是主要矛盾。按一般思维原则，只要掌握了病，就应该能驾驭证。不论对诊断而言或是对治疗而言都是如此。但是，在病证关系认识判断方面，却不能仅以这样直线思考，因为病证关系还有复杂的一面。
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中医之所以有同病异治、异病同治之说，重要原因在于中医和西医对病的概念是不完全一致的。对西医而言，病的概念一般是以病因和病理确定的，而中医则多以证候表现确定病的概念。如虽都属水肿，病因和病理可能相差极大，对西医而言这本不是同一疾病，可是中医却将其归为同一疾病，而对这种有差异的水肿施以不同治法也便是同病异治了。相反的情况自然可以视为异病同治。
就病证的客观规律而论，病虽然决定支配证，但是证的表现却不似病的存在那样稳定，它是非常易变的，各种外在表现更是多样繁杂。如肺部感染，初期可能表现为风寒束肺或风热袭肺，极期则可能表现为邪热壅肺，后期则可能表现为气阴两虚，痰浊阻肺等等。原因就在于虽然病因未变，但是由于病理演变过程中，会影响到不同的生理功能，所以才会出现外在的不同表现。另如肿瘤，虽然瘤体已经存在于体内，可是如果瘤体很小时，其病理尚未严重影响器官组织的生理功能，这时完全可以毫无症状，随着瘤体的成长，病理演变逐步加重对生理的侵害，外部症状才随之逐渐加重。而在这一过程中，证候表现及其类型，也便从无到有，从轻到重地发生一系列变化。不仅如此，如果不同的病因在疾病的不同病理作用下影响到同一生理环节，那么外在证候表现有时也可以相同或相似。这就是证候复杂的原因和道理。比如，不论肝炎、肝硬化或是肝癌，虽然病因和病理不同，但是在某一阶段都会有肝郁气滞或气滞血瘀等证候表现。
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为什么会出现这种情况呢?其道理可能在于一方面由于证候表现与疾病性质有关，某一性质的疾病必然会出现相应的证候；另一方面还由于证候表现不仅决定于病因和病理，同时也与疾病的内外环境因素相关。比如同一病因病理作用下，有人可能表现为虚证或寒证，有人则会表现为实证或热证。由此分析判断，诊断疾病如果完全追逐证候变化，就可能会偏离疾病的本质，在今天人类对生命和疾病认识进步的时代，运用中医辨证论治这一临床原则时，我们需要在认识疾病和认识证候之间探索出某种能使二者平衡的方法，达到病证兼顾，避免顾此失彼。
三
认识疾病有多方面维度，对西医而言，疾病是由病因、病理和临床表现作为主要内容的，临床诊治也需从这三个方面入手。对中医而言，对疾病的认识要分析出原因和病机，还要辨别出病性、病位和病情，临床诊治虽理论上主张“审证求因、审因论治”，而实际上主要依据的是证候类型。比如不论病因是风寒还是寒湿，一旦入里化热，就只能予以清热，而不能再去疏风散寒或散寒祛湿。可见中医诊治针对的是证候类型，而证候类型则包含了病性、病位和病情三方面内容，至于病因病机则被涵化其中不必独立存在作为诊治依据。
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从前文分析不难判断，就病证关系而言，虽然证候表现复杂，但毕竟证候表现是疾病的反映，没有病，证便无由产生。证是病之证，有病则有证，无病则无证。由此，不论病证关系复杂到何种程度，对诊断和治疗而言，都应以病为本，以证为标。否则，便难免舍本逐末，导致诊治的失误。对此，理由可有如下：
其一，既然病证关系中病是决定因素，那么对诊断而言，认识了疾病也便认识了本质。对治疗而言，解决了疾病的存在，也就完成了治疗的任务。不同的是，尽管证也是疾病的反映，然而它不是直接反映，而是经过诸多作用环节才表现于外的。何况同一种证候表现可以是不同种疾病的反映，既便认证准确，也可能未反映疾病本质。而对治疗而言，既使证候消除了，也不能认定疾病就此痊愈了，因为证候消除之后，病因病理虽然有所抑制，但是难以确认彻底不存在了。
其二，因为在病因作用下，病理过程只有发展到一定程度时，才会表现出临床证候。如果坚持以证为本，那就只有等待证候出现之后才能进行诊治，这难免是一种滞后的诊治，早期诊断治疗也就无从谈起。
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其三，疾病的病因病理是相对稳定的，而证候表现是繁杂多样的。解决了病因和病理，也就祛除了疾病的根源。然而证候不仅在不同疾病中会出现重叠交叉，在同一疾病的过程中其前后变化也会极大，如果以证候作为诊治的本质依据，必然会偏离甚至舍弃病因病理这一疾病的本质因素，这对于成功的诊断治疗而言无疑会产生不利的影响。
总结以上，应该得出这样的结论，在病证关系方面，对诊断治疗而言，均应以病为主，以证为辅，病证结合。对诊断，应认识到，此病之证与彼病之证虽表现相同，但是本质不同，对此应有准确把握。对治疗，应做到，尽管证候不同，但是病本一致，遣方用药的主体部分不宜变化过大，只能在次要成分方面进行调整以适应证候变化要求。结合现代医学成就，重新认识把握病证关系，应该成为辨证论治研究的重大课题，这不论是对基础医学还是对临床医学都会具有重大意义的。
作者简介：覃迅云(1959～)，男，瑶族，广西桂林市人，主治医师。现任黑龙江省德坤瑶医药研究院院长、大庆德坤瑶医特色医院院长、大庆市政协委员。
收稿日期：2000-02-20, http://www.100md.com