医学与人文社会科学综合课程的改革研究报告
作者：郭永松 吕世亭
单位：郭永松(浙江大学医学院 医教系，浙江 杭州 310006)；吕世亭(浙江大学医学院 医教系，浙江 杭州 310006)
关键词：
医学与哲学000524分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0051-04
1 背景
1.1 医学教育面临的挑战。在当前形势下，我国的高等医学教育正面临着新的挑战。这个挑战主要来自下面几个方面：(1)不断增长的社会医疗卫生保健需求使医疗服务的对象、内容、范围和形式等都发生了深刻的变化，服务的对象由原来的少数个体逐步扩大到群体、社区、乃至全社会；服务的场所由院内扩大到社区；服务的内容也由原来的生理方面扩展到社会、心理方面，并由此建立了新的医学模式；服务的形式由原来的以医疗为中心转变为预防、保健、医疗等的全面综合，进一步突出了预防为主的战略思想，这就对医学人才和医学教育提出了更高的要求；(2)医学从宏观和微观两个方向上迅速发展，宏观的研究已经由个体上升到群体和社会，微观的研究也从原来的器官组织深入到细胞和分子水平，这使得医学教育课程所涉及的内容更为广泛，不仅有自然科学的多学科内容，而且有人文社会科学的理论与方法；(3)人的健康、保健与社会文化因素关系密切，人口老化、环境污染、疾病谱和死亡谱的改变都要求人们从社会、文化角度去探讨、解决这些问题[1]；(4)随着医学的发展，传统的生物医学模式正向新的生物、心理、社会医学模式转变，临床医学由过去的以病为中心向以人为中心转变，从而对医务人员的人文素养提出了更高的要求；(5)国际高等教育正出现重视人文教育和课程综合化发展的新趋势。
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1.2 医学教育存在的问题。面对这些挑战，近几年来，我国的高等医学教育已经进行了一系列的改革与调整，并取得了不少成果。但从总体情况看，还存在着不少问题，主要是医学毕业生的人文素养差，职业道德水平不高；专业面过窄，知识结构不合理，缺少创造性思维；综合素质不高等，这些都与临床医学专业的课程设置和课程体系中，普遍存在的“五重五轻”，即重自然(科学)、轻人文，重专业、轻基础，重书本、轻实践，重共性、轻个性，重功利、轻素质等问题有关。具体表现为：总课时太多，课程设置不合理，重专业教育，轻人文教育的现象十分普遍，实践课比例太少，选修课太少且不规范等，其中人文社会科学课程薄弱的问题较为严重。有关研究表明，国内医学院校的人文社会科学课程学时大约只占总学时的8%左右[2]，其中以意识形态教育类课程为主，而国外的医学院校医学课程基本上由自然科学、社会人文科学、医学三大类组成，其中人文医学课程占总学时的比例，以美国、德国为多，达20%～25%，英国、日本约为10%～15%[3]。相比之下，我国医学院校的人文社会科学类课程偏少。虽然，根据有关规定，各医学院校都开设了政治理论课，但从全面加强人文素质教育，培养适应21世纪需要的医学人才角度看，这些课程大都存在如下问题：(1)主要以政治教育的形式出现，虽然课时不少，但意识形态的内容较多，功能却很有限；(2)课程自身缺乏系统性，或只考虑学科的系统性，忽视了课程的整体性和系统性，与专业教育缺少必要的联系；(3)在教学方法上，以灌输式为主，理论联系实际不够，教学效果也不尽人意；(4)在开设课程的指导思想上也带有一定片面性，只强调其政治教育和导向功能，忽视了人的全面发展和对综合素质的培养，因此，课程设置面过窄，内容过于单一(大多数高校的人文社会科学课程只是简单地等同于马克思主义理论课和思想品德课，又简称为“两课”)；(5)大多数院校对人文社会科学课程不够重视，教学科研经费投入不足，人文社科课程在整个课程体系中所占份量偏轻等[4]。凡此种种，都削弱了对医学生的人文素质教育，也有违于医疗卫生事业和医学科学发展的要求。为此，有必要在解放思想，转变观念的基础上根据国情和校情，从不同层面对现行的课程设置和课程体系进行改革。
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2 加强医学生的人文素质教育意义重大[4]
研究表明，以提高综合素质为目的，加强医学生的人文素质教育，是我国高等教育改革和发展的新趋势。人的素质是个体遗传、后天环境、教育等多种因素相互作用的产物，是“人的身心特点的综合的、内在的、整体的体现”[5]。人的素质根据不同的划分标准，可以分为德、智、体、美等几个方面，也可以分为文化素质、专业素质、思想政治素质、心理素质、身体素质等几方面，但不管怎样划分，有一点可以肯定，人的素质构成不是单一的，而有着多重要素。不可否认，任何教育不管是否以提高素质为目的，都会对人的素质产生影响。客观地说，专业教育对提高人的专业素质有着积极的影响，但问题是个体素质构成中单一要素的不平衡发展不仅会影响整体素质的提高，最终也会影响自身的发展。实践也表明，优秀的医学人才不仅需要有较高的专业技术水平，更需要有较高的职业道德境界和良好的心理素质，也就是必须具备较高的综合素质，否则就难以适应迅速发展的社会医疗保健需求。
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研究还表明，人文教育与专业教育相结合是提高医学生综合素质的重要途径。一方面，医学人才就其专业特点而言，需要具备包括心理学、社会学、伦理学等人文社会科学知识，要学会了解和理解人，掌握与人打交道的本领，更需要具备医学人道主义精神；另一方面，要成才，首先要学会做人，教育的重要任务就在于使受教育者逐步树立对待人、社会、自然和自身的正确态度，树立正确的人生观和价值观，具备社会责任感和使命感，这些都是与人文社会科学教育密不可分的。可以说，医学与医学教育只有与人文社会科学相结合，并接受它的社会价值导向，才有可能培养出更多的优秀人才，造福于人类的健康。因此，可以认为，专业教育与人文教育的相互结合是大学素质教育的关键，重新认识和估价“直接表现人的精神世界、精神力量”并“对发展人的心灵，形成和谐人格方面具有独特作用”[6]的人文社会科学教育，对深化医学教育的改革有着极为重要的现实意义。从国外高等医学教育的现状看，在医学院校开设人文社会科学课程已成为一种共识。美国哈佛医学院和加州大学医学院分别开设了社会学理论及人的价值、医学人类学、医学公关学、医学法律问题等课程。英国一些医学院校还开设了心理学、医学社会学、家庭与婚姻等课程。可见，医学教育与人文社会科学相结合已成为一种国际性的发展新趋势。
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3 如何进行改革
3.1 课程体系改革。课程体系改革是医学教育改革的重点，它对医学人才的培养模式有着重大作用和影响，因此难度也很大。在学校的支持下，我们开展了“医学院人文社会科学课程体系改革”的研究。
在调查研究的基础上，我们分析了医学院校原有课程体系的特点，总结了开设人文社科类课程的经验、教训，提出了初步设想。其内容包括[4]：
3.1.1 明确课程目标。首先，医学院校的人文社会科学课程目标应与我国高等医学教育的培养目标相一致，即培养德、智、体全面发展的高素质的合格医学人才。其次，就课程目标的具体内容、层次而言，更应注意对医学人才综合素质的培养，要在提高专业素质的同时，注意各要素之间的协调发展，也就是人的全面发展。应当把建立对人、社会、自然和自身的正确态度、建立科学的世界观、人生观和价值观、培养高尚的道德情操、健康的心理素质和文明的行为举止放在首位，其次才是各种能力的培养和哲学、社会学、心理学、文学、历史、艺术等理论的知识的传授。
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3.1.2 确立课程地位。高等教育与普通教育的最大区别就在于培养高素质的专业人才。因此，在高等医学院校，既要强调专业教育，又要重视素质教育，其核心就是要在人才素质构成各要素协调发展的基础上，培养高素质的专业人才。这就决定了在医学教育中，人文素质教育和相应的人文社会科学课程应当贯穿于医学教育全过程。
3.1.3 改革课程体系。首先，医学院校的人文社会科学课程应当是医学教育课程体系中的一部分或子系统，在整个医学教育计划和课程安排中，应当与总的课程系统保持协调一致，这就决定了在课程内容上要考虑医学教育的特点和要求，符合医学人才的成长规律；其次，人文社会科学课程也应建立自身的体系，这个体系的构成既要符合人文社会科学学科间的相互联系和内在逻辑关系，也要符合受教育者各心理要素(知、情、意、行等)变化发展的关系和医学人才的成长规律，其中“两课”仍然是这个系统的重要组成部分，这也是我国高等教育的社会主义性质决定的。
3.1.4 更新课程内容。医学院校的人文社会科学课程内容至少应包括三大类：第一类，以学科构建的人文社会科学课程，主要有：哲学、社会学、心理学、伦理学、美学等；第二类，人文社会科学课程与医学交叉产生的边缘学科课程，主要有：医学哲学、医学心理学、医学伦理学、医学社会学、医学史、卫生法规等；第三类，由学科综合后形成的专题课程或综合课程，主要有生态与环境、社区卫生保健、人与自然、中国传统文化、文学与艺术、大学语文、科学方法论、卫生国情、医学人文学等。
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3.2 课程内容的改革。考虑到医学院校的特点和人文社科教育的要求，我们一方面继续探索和稳步推进课程体系的改革，另一方面又积极开展了建立医学与人文社会科学综合课程的尝试。其思路是根据需要与可能，在很少增加课时的前提下，结合专业特点，以健康、保健为中心，把与医学相关的人文社会科学的理论与方法整合为一门课程，在临床医学、护理、口腔医学等专业中试点开设。并根据教学需要撰写了相应教材。该教材的特点是，既介绍了人文社会科学的理论和方法，又融汇了医学与人文社会科学交叉、综合研究产生的成果。其特点是：课时很少，但涉及内容广泛，又与专业相联系，紧紧围绕健康、保健这个中心，为学生进一步学习相关的人文社会科学理论打下基础。
3.3 教学方法的改革。根据教学目标和课程内容的需要，结合学生的特点，我们在“医学与人文社会科学综合课程的改革研究”中对教学方法进行了改革，并重点探索和解决以下几个问题。
3.3.1 借鉴国外医学院校教学方法改革的成功经验，形成自己的特色。PBL(PROBLEM BASED LEARNING，即以问题为基础的学习)在60年代中期，由加拿大MCMSTER大学医学院首先试行[7]，70年代以后在北美得到发展，并对当前各国的医学教育改革产生重要影响，英国、美国、日本等国的部分医学院校相继采用了PBL教学法，我国80年代后期，也有少数医学院校在专业基础课和临床课教学中采用了PBL法，积累了宝贵的经验。与传统教学法相比，PBL教学法从知识传授为中心转向以能力培养为中心，从学科为基础的课程转向综合课程，从教师为中心转向以学生为中心，从班级授课制转向小组讨论制，其基本教学过程为：提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—讨论总结。其优点在于重视基础学科与临床学科的有机结合，调动学生学习的积极性、创造性和自主性，注重培养学生分析、解决问题的能力和自学、查阅资料的能力等。但是PBL教学法也存在某些不足，主要有：学生不了解有关的教学目标，学习有时会带有盲目性；知识缺乏系统性，不容易被全面掌握；学生自学和讨论所需要的资料不容易被准备；对教师的要求很高(包括时间、精力、知识结构等)。这些不足在一定程度上制约了PBL教学法的推广和应用。
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3.3.2 把教学方法的改革与内容的改革结合起来，坚持方法服务于内容的原则。教学方法的改革目的是更好地为教学内容、教学目标服务。本课的教学内容是以卫生保健为中心，整合了许多人文社科类学科的理论和方法，并与社会政治、经济、文化、环境，人的社会、心理等因素密切相关，所以在教学方法上也应当考虑这些内容的特点。有些内容要以讨论为主，有些内容要以授课为主，还可以开展一些现场调查和考察，总之，要有所为、有所不为，使教学方法的改革更好地服务于教学内容和教学目标。
3.3.3 要把培养综合素质作为教学方法改革的衡量标准。教学内容和教学方法的改革本身并不是目的，我们的目的是提高医学生的综合素质，培养适应21世纪的高质量医学人才。然而，在教学改革中，我们又应当明确具体的教学目标，以及达到目标的手段和方法。根据国际通用的教学目标分类法，医学教育(学)的目标分为：认知、情感和能力三个方面，教学内容与方法的改革就是围绕这三个方面展开的，因此，我们在选择教学内容、运用教学方法时，必须考虑在认知上应达到什么样的程度，在情感上达到什么样的目的，在能力上达到什么样的水平，并借此来指导和衡量教学改革。
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根据上述考虑和教学需要，我们在研究和借鉴各种教学方法的基础上，形成了“PDG”和“CDG”教学法，并在开设综合课程的教学改革中进行了实践。
PDG教学法(即问题—讨论—引导教学法)是让学生收集和提出与教学有关的问题，然后由教师进行归类，让学生在查阅资料和自学的基础上进行讨论，最后由教师进行辅导、总结。
CDG教学法(即案例—讨论—引导教学法)是由教师提供与教学有关的案例，让学生根据案例和教学要求，查阅资料和自学，再组织学生讨论，最后由教师进行辅导、总结。
在这两个教学方法中，提出问题和提供案例、自学、讨论、辅导总结这四个环节是十分重要的，它们在实现认知、情感和能力这几个具体教学目标的过程中，既分别发挥不同的作用，又通过整合共同发挥作用，是教学改革中不可分割的一个整体，与教学内容的特点也有着密切的联系。
实践表明，根据教学和具体的教学目标，采用不同的教学方法取得了很好的效果。
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3.4 四校合并后，根据学校的改革要求，我们对医学院的教学计划进行了调整与改革，使最初的部分设想得以实现。改革中建立的人文素质教育课程模块，分三个层次：即以“两课”为核心的思想政治教育理论课层次，主要在公共基础课程模块中开设；一般的人文社会科学课程层次，主要在公共选修课中开设；医学与人文社会科学课程交叉、融合形成的医学人文社会科学课程层次，主要在专业课程模块和综合课程模块中开设。
4 对医学与人文社会科学综合课程改革的初步评价
4.1 评价的方法。以加强医学生人文素质教育为重点的课程改革只是初步的，为了进一步改进工作，推动改革，我们对医学与人文社会科学综合课程改革进行了初步评价，评价的方法主要有：(1)课堂观察；(2)对学生的问卷调查；(3)教学的近期效果(从学生作业和座谈之中的反馈)。
4.2 评价的初步结果。调查表明，95%以上的学生都是对该项综合课程改革持肯定态度，认为开设这样的课程很有必要，同时也对所采用的教学方法给予了积极的肯定。通过问卷、座谈等调查，可以初步得出如下结论。
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4.2.1 拓宽了医学生的思路和视野。人文社会科学的理论和方法不仅可以教会学生新的思维方式，而且可以帮助他们开阔视野，了解更多的与健康保健有关的社会现象，为确立新的健康理念和大卫生观打下基础。
4.2.2 改善了学生的知识结构和职业态度。通过开设人文社会科学类的综合课程，激发学生学习与健康保健相关的非医学专业知识和了解相关社会文化现象的兴趣，从而改变了医学生原有的知识结构和职业态度，增加了医学生职业素质中的人文成分和人文精神。
4.2.3 激发了学生学习的积极性和主动性。问题和案例讨论可以激发学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习，从根本上改变传统教学模式中学生被动接受知识的状态，从而提高学习效率。
4.2.4 培养了学生一定的自学能力。带着问题查阅资料，寻求答案，促使学生由“学会”向“会学”转变，由学习为了考试向为了解决问题促使我学习转变，进而帮助学生养成良好的学习习惯，提高自学能力。
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4.2.5 提高了学生分析问题、解决问题的能力。案例讨论不仅可以理论联系实际，活跃课堂气氛，而且在讨论中，通过学生的提问、归纳、分析等逻辑思维和积极地解决问题，培养实际工作能力。
4.2.6 锻炼了学生文字组织能力和语言表达能力。在教学过程中，要求学生组织讨论，主动发言，并完成一定的书面作业，这不仅训练了学生的文字表达能力，而且也使他们的口头表达能力得到提高。
5 改革中遇到的困难和问题
改革中，我们也遇到了不少困难和问题，主要有：
5.1 经费问题。原有的课题经费很少(只有5 000元)，难以满足课题研究和教学改革的需要。如学生选题想去社区、医院搞社会调查，但没有经费，很难实施；为了更好地指导教学改革，我们想编写以问题和案例为主线的新型教材，但由于缺少经费，这项工作只进行了一半；学生完成的作业很有特色，但由于没有经费，无法打印汇编成册。
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5.2 大班上课，难以组织讨论式教学。有部分教学班级人数过多(最多的达到150多人)，难以开展小组讨论，教师指导的效果也难以保证。
5.3 教师工作量大，没有精力投入教改。这项教学改革对教师要求很高，需要任课教师投入很多的时间、精力，但学校没有相应的政策，所以要从课题和试点的基础上推广，并且长期坚持有很大难度，需要学校有制度和措施的保证。
5.4 教学改革的远期效果难以评价。因为在课题研究和试点阶段，可变因素相对容易控制，所以效果容易评价，但远期的效果究竟怎样，目前还缺少有效的手段和经费进行长期跟踪和评价。
6 下一步的工作和几点思考
6.1 下一步的工作。在总结前一阶段教学改革的基础上，我们将继续推进改革，积极开展以下工作。
6.1.1 新教学计划的实施。我们将借助于学校教学计划的改革、调整，分三个层次落实加强医学生人文素质教育的课程计划，并对这三个层次的人文社科类课程内容进行系统化的调整，明确各自的目的、任务和教学要求。
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6.1.2 对教改的理论研究。进一步开展关于人文素质教育内容、方法的理论研究，探讨这些内容与方法是通过什么样的途径和机制发挥作用，影响受教育者。研究人文素质教育是怎样对医学生的认知、情感和能力产生作用的，其作用的大小及方式等。
6.1.3 编写新型教材(教学指南)。我们将根据教改的需要编写以问题和案例为主线的新型教材。
6.2 关于医学人文社科类课程改革的几点思考。根据21世纪对医学人才的要求，结合高等医学教育的特点，建立与医药类专业教育相辅相承的人文社会科学课程体系是必要的，也是可能的。但为了建立适合于高等医学教育的人文社会科学课程体系，通过研究和实践，笔者认为确定如下原则是必要的[4]。
6.2.1 与专业教育相结合的原则。这种结合可以在三个层面上进行：(1)学科层面上的结合。社会学、心理学、伦理学等学科应以医学及医疗卫生保健领域中的社会、心理及其它问题作为研究对象，把实际问题结合到课程中进行讲授；(2)以两大类学科交融产生新型边缘学科的形式结合，如医学社会学、医学心理学等学科；(3)以理论或知识层面进行的结合。两类课程的结合不仅有利于医学模式的转变和学科的发展，而且也将有利于医学生综合素质的提高。
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此外，要在非文科类专业中开设人文社科类课程，还应确定合适的学时和学分比例，有些专家认为大约占总学时的1/3左右为好[8]。当然，不同的专业可以确定不同的人文社科课程计划和培养目标，但其总目标是一致的，即以人文社会科学知识为载体，重在精神塑造和健康人格的培养，全面发展人的素质。
6.2.2 理论与实践相结合的原则。如果说专业学习有赖于专业实践，那么人文教授和人文精神的塑造，综合素质的提高则有赖于积极的生活积累和行为养成[9]。因此，人文社会科学课程不能只注重课堂教学，而更应强调实践。要充分利用军训、社会调查、专业实习等机会，在理论知识不断内化的基础上，促使医学生人生观、价值观，以及态度、品质和行为发生根本的转变，这也是提高综合素质的关键所在。
6.2.3 课程的导向性原则。这是由我国的社会主义性质决定的，为此，人文社会科学课程必须坚持以马克思主义为指导，进一步加强和深化“两课”的改革，同时又要拓宽学科发展的领域，保证医学生能走上又红又专的道路。
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6.2.4 课程形式与教学方法的多样化原则。为了提高人文社会科学课程的教学效果，可采用多种课程形式，其中应以必修课为主，其次辅之以选修课和专题讲座。也可以根据教学内容和教学要求，组成“课程模块”，每一模块内含有若干门相互联系的学科理论知识体系，允许学生在一定范围内进行选择，修完一定量的课程并参与有组织的实践后方能获得相应的学分。在课程的内在构成上，可以以学科为主，也可以以多学科的相关理论知识综合为主，使教学内容符合受教育的心理变化发展规律。在教学方法上，应根据教学内容和学生的特点，采用授课、讨论、电化教学、多媒体教学、PBL教学等教学手段和方法，以提高教学效果。
6.2.5 课堂教学与自学相结合的原则。人文社会科学知识的内容十分丰富，不可能只依靠课堂教学的形式进行，为此，应当在保证和适当增加人文社会科学课程的必要学时，增加其在课程体系中比重的同时，也要强调“少而精，要管用”，积极鼓励学生以自学为主，在学习中学会学习。
6.2.6 显性课程与隐性课程相结合的原则。人的素质包含多个方面，有认知的，也有情感、态度等方面的，任何单一的教育都不可能达到提高综合素质的目的。因此，应当在改革显性课程的同时，重视隐性课程的作用，融人文社会科学知识于校园文化环境之中，加强精神文明建设，使医学生在良好的校园文化环境中，综合素质得到全面协调持续的发展。
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(本文系教育部“高等医学教育面向21世纪教学内容和课程体系改革计划”，编号：05-02-1)
作者简介：郭永松(1957～)，男，毕业于浙江医科大学临床医学专业，学士学位，现工作于浙江大学医学院医学教育研究所。
参考文献：
[1] 郭永松.保健社会学[M].长春：吉林科学技术出版社，1999.
[2] 张国芳，茅晓延，胡斯隆，等.22所医学院校七年制临床医学专业人文社科课程设置研究[J].中国高等医学教育，1999，2：1.
[3] 聂素滨，金祥雷，于双成.发达国家医学人文学科教学探析[J].中国高等医学教育，1998，4：18.
[4] 郭永松.医学院校人文社会科学课程体系的初步探讨[J].中国高等医学教育，1997，6.
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[5] 文辅相.中国高等教育目标论[M].武汉：华中理工大学出版社，1995.
[6] 鲁 洁.通识教育与人格陶冶[J].教育研究，1997，4：16.
[7] 周 同.MCMASTER大学医学教育考察报告[J].中国高等医学教育，1996，2：41.
[8] 顾明远.人文教育在高等学校中的地位和作用[J].高等教育研究，1995，4：1～4.
[9] 郭永松.论人文教育在素质培养中的作用[J].中国高教研究，1997(3).
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药
单位：郭永松(浙江大学医学院 医教系，浙江 杭州 310006)；吕世亭(浙江大学医学院 医教系，浙江 杭州 310006)
关键词：
医学与哲学000524分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0051-04
1 背景
1.1 医学教育面临的挑战。在当前形势下，我国的高等医学教育正面临着新的挑战。这个挑战主要来自下面几个方面：(1)不断增长的社会医疗卫生保健需求使医疗服务的对象、内容、范围和形式等都发生了深刻的变化，服务的对象由原来的少数个体逐步扩大到群体、社区、乃至全社会；服务的场所由院内扩大到社区；服务的内容也由原来的生理方面扩展到社会、心理方面，并由此建立了新的医学模式；服务的形式由原来的以医疗为中心转变为预防、保健、医疗等的全面综合，进一步突出了预防为主的战略思想，这就对医学人才和医学教育提出了更高的要求；(2)医学从宏观和微观两个方向上迅速发展，宏观的研究已经由个体上升到群体和社会，微观的研究也从原来的器官组织深入到细胞和分子水平，这使得医学教育课程所涉及的内容更为广泛，不仅有自然科学的多学科内容，而且有人文社会科学的理论与方法；(3)人的健康、保健与社会文化因素关系密切，人口老化、环境污染、疾病谱和死亡谱的改变都要求人们从社会、文化角度去探讨、解决这些问题[1]；(4)随着医学的发展，传统的生物医学模式正向新的生物、心理、社会医学模式转变，临床医学由过去的以病为中心向以人为中心转变，从而对医务人员的人文素养提出了更高的要求；(5)国际高等教育正出现重视人文教育和课程综合化发展的新趋势。
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1.2 医学教育存在的问题。面对这些挑战，近几年来，我国的高等医学教育已经进行了一系列的改革与调整，并取得了不少成果。但从总体情况看，还存在着不少问题，主要是医学毕业生的人文素养差，职业道德水平不高；专业面过窄，知识结构不合理，缺少创造性思维；综合素质不高等，这些都与临床医学专业的课程设置和课程体系中，普遍存在的“五重五轻”，即重自然(科学)、轻人文，重专业、轻基础，重书本、轻实践，重共性、轻个性，重功利、轻素质等问题有关。具体表现为：总课时太多，课程设置不合理，重专业教育，轻人文教育的现象十分普遍，实践课比例太少，选修课太少且不规范等，其中人文社会科学课程薄弱的问题较为严重。有关研究表明，国内医学院校的人文社会科学课程学时大约只占总学时的8%左右[2]，其中以意识形态教育类课程为主，而国外的医学院校医学课程基本上由自然科学、社会人文科学、医学三大类组成，其中人文医学课程占总学时的比例，以美国、德国为多，达20%～25%，英国、日本约为10%～15%[3]。相比之下，我国医学院校的人文社会科学类课程偏少。虽然，根据有关规定，各医学院校都开设了政治理论课，但从全面加强人文素质教育，培养适应21世纪需要的医学人才角度看，这些课程大都存在如下问题：(1)主要以政治教育的形式出现，虽然课时不少，但意识形态的内容较多，功能却很有限；(2)课程自身缺乏系统性，或只考虑学科的系统性，忽视了课程的整体性和系统性，与专业教育缺少必要的联系；(3)在教学方法上，以灌输式为主，理论联系实际不够，教学效果也不尽人意；(4)在开设课程的指导思想上也带有一定片面性，只强调其政治教育和导向功能，忽视了人的全面发展和对综合素质的培养，因此，课程设置面过窄，内容过于单一(大多数高校的人文社会科学课程只是简单地等同于马克思主义理论课和思想品德课，又简称为“两课”)；(5)大多数院校对人文社会科学课程不够重视，教学科研经费投入不足，人文社科课程在整个课程体系中所占份量偏轻等[4]。凡此种种，都削弱了对医学生的人文素质教育，也有违于医疗卫生事业和医学科学发展的要求。为此，有必要在解放思想，转变观念的基础上根据国情和校情，从不同层面对现行的课程设置和课程体系进行改革。
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2 加强医学生的人文素质教育意义重大[4]
研究表明，以提高综合素质为目的，加强医学生的人文素质教育，是我国高等教育改革和发展的新趋势。人的素质是个体遗传、后天环境、教育等多种因素相互作用的产物，是“人的身心特点的综合的、内在的、整体的体现”[5]。人的素质根据不同的划分标准，可以分为德、智、体、美等几个方面，也可以分为文化素质、专业素质、思想政治素质、心理素质、身体素质等几方面，但不管怎样划分，有一点可以肯定，人的素质构成不是单一的，而有着多重要素。不可否认，任何教育不管是否以提高素质为目的，都会对人的素质产生影响。客观地说，专业教育对提高人的专业素质有着积极的影响，但问题是个体素质构成中单一要素的不平衡发展不仅会影响整体素质的提高，最终也会影响自身的发展。实践也表明，优秀的医学人才不仅需要有较高的专业技术水平，更需要有较高的职业道德境界和良好的心理素质，也就是必须具备较高的综合素质，否则就难以适应迅速发展的社会医疗保健需求。
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研究还表明，人文教育与专业教育相结合是提高医学生综合素质的重要途径。一方面，医学人才就其专业特点而言，需要具备包括心理学、社会学、伦理学等人文社会科学知识，要学会了解和理解人，掌握与人打交道的本领，更需要具备医学人道主义精神；另一方面，要成才，首先要学会做人，教育的重要任务就在于使受教育者逐步树立对待人、社会、自然和自身的正确态度，树立正确的人生观和价值观，具备社会责任感和使命感，这些都是与人文社会科学教育密不可分的。可以说，医学与医学教育只有与人文社会科学相结合，并接受它的社会价值导向，才有可能培养出更多的优秀人才，造福于人类的健康。因此，可以认为，专业教育与人文教育的相互结合是大学素质教育的关键，重新认识和估价“直接表现人的精神世界、精神力量”并“对发展人的心灵，形成和谐人格方面具有独特作用”[6]的人文社会科学教育，对深化医学教育的改革有着极为重要的现实意义。从国外高等医学教育的现状看，在医学院校开设人文社会科学课程已成为一种共识。美国哈佛医学院和加州大学医学院分别开设了社会学理论及人的价值、医学人类学、医学公关学、医学法律问题等课程。英国一些医学院校还开设了心理学、医学社会学、家庭与婚姻等课程。可见，医学教育与人文社会科学相结合已成为一种国际性的发展新趋势。
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3 如何进行改革
3.1 课程体系改革。课程体系改革是医学教育改革的重点，它对医学人才的培养模式有着重大作用和影响，因此难度也很大。在学校的支持下，我们开展了“医学院人文社会科学课程体系改革”的研究。
在调查研究的基础上，我们分析了医学院校原有课程体系的特点，总结了开设人文社科类课程的经验、教训，提出了初步设想。其内容包括[4]：
3.1.1 明确课程目标。首先，医学院校的人文社会科学课程目标应与我国高等医学教育的培养目标相一致，即培养德、智、体全面发展的高素质的合格医学人才。其次，就课程目标的具体内容、层次而言，更应注意对医学人才综合素质的培养，要在提高专业素质的同时，注意各要素之间的协调发展，也就是人的全面发展。应当把建立对人、社会、自然和自身的正确态度、建立科学的世界观、人生观和价值观、培养高尚的道德情操、健康的心理素质和文明的行为举止放在首位，其次才是各种能力的培养和哲学、社会学、心理学、文学、历史、艺术等理论的知识的传授。
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3.1.2 确立课程地位。高等教育与普通教育的最大区别就在于培养高素质的专业人才。因此，在高等医学院校，既要强调专业教育，又要重视素质教育，其核心就是要在人才素质构成各要素协调发展的基础上，培养高素质的专业人才。这就决定了在医学教育中，人文素质教育和相应的人文社会科学课程应当贯穿于医学教育全过程。
3.1.3 改革课程体系。首先，医学院校的人文社会科学课程应当是医学教育课程体系中的一部分或子系统，在整个医学教育计划和课程安排中，应当与总的课程系统保持协调一致，这就决定了在课程内容上要考虑医学教育的特点和要求，符合医学人才的成长规律；其次，人文社会科学课程也应建立自身的体系，这个体系的构成既要符合人文社会科学学科间的相互联系和内在逻辑关系，也要符合受教育者各心理要素(知、情、意、行等)变化发展的关系和医学人才的成长规律，其中“两课”仍然是这个系统的重要组成部分，这也是我国高等教育的社会主义性质决定的。
3.1.4 更新课程内容。医学院校的人文社会科学课程内容至少应包括三大类：第一类，以学科构建的人文社会科学课程，主要有：哲学、社会学、心理学、伦理学、美学等；第二类，人文社会科学课程与医学交叉产生的边缘学科课程，主要有：医学哲学、医学心理学、医学伦理学、医学社会学、医学史、卫生法规等；第三类，由学科综合后形成的专题课程或综合课程，主要有生态与环境、社区卫生保健、人与自然、中国传统文化、文学与艺术、大学语文、科学方法论、卫生国情、医学人文学等。
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3.2 课程内容的改革。考虑到医学院校的特点和人文社科教育的要求，我们一方面继续探索和稳步推进课程体系的改革，另一方面又积极开展了建立医学与人文社会科学综合课程的尝试。其思路是根据需要与可能，在很少增加课时的前提下，结合专业特点，以健康、保健为中心，把与医学相关的人文社会科学的理论与方法整合为一门课程，在临床医学、护理、口腔医学等专业中试点开设。并根据教学需要撰写了相应教材。该教材的特点是，既介绍了人文社会科学的理论和方法，又融汇了医学与人文社会科学交叉、综合研究产生的成果。其特点是：课时很少，但涉及内容广泛，又与专业相联系，紧紧围绕健康、保健这个中心，为学生进一步学习相关的人文社会科学理论打下基础。
3.3 教学方法的改革。根据教学目标和课程内容的需要，结合学生的特点，我们在“医学与人文社会科学综合课程的改革研究”中对教学方法进行了改革，并重点探索和解决以下几个问题。
3.3.1 借鉴国外医学院校教学方法改革的成功经验，形成自己的特色。PBL(PROBLEM BASED LEARNING，即以问题为基础的学习)在60年代中期，由加拿大MCMSTER大学医学院首先试行[7]，70年代以后在北美得到发展，并对当前各国的医学教育改革产生重要影响，英国、美国、日本等国的部分医学院校相继采用了PBL教学法，我国80年代后期，也有少数医学院校在专业基础课和临床课教学中采用了PBL法，积累了宝贵的经验。与传统教学法相比，PBL教学法从知识传授为中心转向以能力培养为中心，从学科为基础的课程转向综合课程，从教师为中心转向以学生为中心，从班级授课制转向小组讨论制，其基本教学过程为：提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—讨论总结。其优点在于重视基础学科与临床学科的有机结合，调动学生学习的积极性、创造性和自主性，注重培养学生分析、解决问题的能力和自学、查阅资料的能力等。但是PBL教学法也存在某些不足，主要有：学生不了解有关的教学目标，学习有时会带有盲目性；知识缺乏系统性，不容易被全面掌握；学生自学和讨论所需要的资料不容易被准备；对教师的要求很高(包括时间、精力、知识结构等)。这些不足在一定程度上制约了PBL教学法的推广和应用。
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3.3.2 把教学方法的改革与内容的改革结合起来，坚持方法服务于内容的原则。教学方法的改革目的是更好地为教学内容、教学目标服务。本课的教学内容是以卫生保健为中心，整合了许多人文社科类学科的理论和方法，并与社会政治、经济、文化、环境，人的社会、心理等因素密切相关，所以在教学方法上也应当考虑这些内容的特点。有些内容要以讨论为主，有些内容要以授课为主，还可以开展一些现场调查和考察，总之，要有所为、有所不为，使教学方法的改革更好地服务于教学内容和教学目标。
3.3.3 要把培养综合素质作为教学方法改革的衡量标准。教学内容和教学方法的改革本身并不是目的，我们的目的是提高医学生的综合素质，培养适应21世纪的高质量医学人才。然而，在教学改革中，我们又应当明确具体的教学目标，以及达到目标的手段和方法。根据国际通用的教学目标分类法，医学教育(学)的目标分为：认知、情感和能力三个方面，教学内容与方法的改革就是围绕这三个方面展开的，因此，我们在选择教学内容、运用教学方法时，必须考虑在认知上应达到什么样的程度，在情感上达到什么样的目的，在能力上达到什么样的水平，并借此来指导和衡量教学改革。
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根据上述考虑和教学需要，我们在研究和借鉴各种教学方法的基础上，形成了“PDG”和“CDG”教学法，并在开设综合课程的教学改革中进行了实践。
PDG教学法(即问题—讨论—引导教学法)是让学生收集和提出与教学有关的问题，然后由教师进行归类，让学生在查阅资料和自学的基础上进行讨论，最后由教师进行辅导、总结。
CDG教学法(即案例—讨论—引导教学法)是由教师提供与教学有关的案例，让学生根据案例和教学要求，查阅资料和自学，再组织学生讨论，最后由教师进行辅导、总结。
在这两个教学方法中，提出问题和提供案例、自学、讨论、辅导总结这四个环节是十分重要的，它们在实现认知、情感和能力这几个具体教学目标的过程中，既分别发挥不同的作用，又通过整合共同发挥作用，是教学改革中不可分割的一个整体，与教学内容的特点也有着密切的联系。
实践表明，根据教学和具体的教学目标，采用不同的教学方法取得了很好的效果。
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3.4 四校合并后，根据学校的改革要求，我们对医学院的教学计划进行了调整与改革，使最初的部分设想得以实现。改革中建立的人文素质教育课程模块，分三个层次：即以“两课”为核心的思想政治教育理论课层次，主要在公共基础课程模块中开设；一般的人文社会科学课程层次，主要在公共选修课中开设；医学与人文社会科学课程交叉、融合形成的医学人文社会科学课程层次，主要在专业课程模块和综合课程模块中开设。
4 对医学与人文社会科学综合课程改革的初步评价
4.1 评价的方法。以加强医学生人文素质教育为重点的课程改革只是初步的，为了进一步改进工作，推动改革，我们对医学与人文社会科学综合课程改革进行了初步评价，评价的方法主要有：(1)课堂观察；(2)对学生的问卷调查；(3)教学的近期效果(从学生作业和座谈之中的反馈)。
4.2 评价的初步结果。调查表明，95%以上的学生都是对该项综合课程改革持肯定态度，认为开设这样的课程很有必要，同时也对所采用的教学方法给予了积极的肯定。通过问卷、座谈等调查，可以初步得出如下结论。
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4.2.1 拓宽了医学生的思路和视野。人文社会科学的理论和方法不仅可以教会学生新的思维方式，而且可以帮助他们开阔视野，了解更多的与健康保健有关的社会现象，为确立新的健康理念和大卫生观打下基础。
4.2.2 改善了学生的知识结构和职业态度。通过开设人文社会科学类的综合课程，激发学生学习与健康保健相关的非医学专业知识和了解相关社会文化现象的兴趣，从而改变了医学生原有的知识结构和职业态度，增加了医学生职业素质中的人文成分和人文精神。
4.2.3 激发了学生学习的积极性和主动性。问题和案例讨论可以激发学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习，从根本上改变传统教学模式中学生被动接受知识的状态，从而提高学习效率。
4.2.4 培养了学生一定的自学能力。带着问题查阅资料，寻求答案，促使学生由“学会”向“会学”转变，由学习为了考试向为了解决问题促使我学习转变，进而帮助学生养成良好的学习习惯，提高自学能力。
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4.2.5 提高了学生分析问题、解决问题的能力。案例讨论不仅可以理论联系实际，活跃课堂气氛，而且在讨论中，通过学生的提问、归纳、分析等逻辑思维和积极地解决问题，培养实际工作能力。
4.2.6 锻炼了学生文字组织能力和语言表达能力。在教学过程中，要求学生组织讨论，主动发言，并完成一定的书面作业，这不仅训练了学生的文字表达能力，而且也使他们的口头表达能力得到提高。
5 改革中遇到的困难和问题
改革中，我们也遇到了不少困难和问题，主要有：
5.1 经费问题。原有的课题经费很少(只有5 000元)，难以满足课题研究和教学改革的需要。如学生选题想去社区、医院搞社会调查，但没有经费，很难实施；为了更好地指导教学改革，我们想编写以问题和案例为主线的新型教材，但由于缺少经费，这项工作只进行了一半；学生完成的作业很有特色，但由于没有经费，无法打印汇编成册。
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5.2 大班上课，难以组织讨论式教学。有部分教学班级人数过多(最多的达到150多人)，难以开展小组讨论，教师指导的效果也难以保证。
5.3 教师工作量大，没有精力投入教改。这项教学改革对教师要求很高，需要任课教师投入很多的时间、精力，但学校没有相应的政策，所以要从课题和试点的基础上推广，并且长期坚持有很大难度，需要学校有制度和措施的保证。
5.4 教学改革的远期效果难以评价。因为在课题研究和试点阶段，可变因素相对容易控制，所以效果容易评价，但远期的效果究竟怎样，目前还缺少有效的手段和经费进行长期跟踪和评价。
6 下一步的工作和几点思考
6.1 下一步的工作。在总结前一阶段教学改革的基础上，我们将继续推进改革，积极开展以下工作。
6.1.1 新教学计划的实施。我们将借助于学校教学计划的改革、调整，分三个层次落实加强医学生人文素质教育的课程计划，并对这三个层次的人文社科类课程内容进行系统化的调整，明确各自的目的、任务和教学要求。
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6.1.2 对教改的理论研究。进一步开展关于人文素质教育内容、方法的理论研究，探讨这些内容与方法是通过什么样的途径和机制发挥作用，影响受教育者。研究人文素质教育是怎样对医学生的认知、情感和能力产生作用的，其作用的大小及方式等。
6.1.3 编写新型教材(教学指南)。我们将根据教改的需要编写以问题和案例为主线的新型教材。
6.2 关于医学人文社科类课程改革的几点思考。根据21世纪对医学人才的要求，结合高等医学教育的特点，建立与医药类专业教育相辅相承的人文社会科学课程体系是必要的，也是可能的。但为了建立适合于高等医学教育的人文社会科学课程体系，通过研究和实践，笔者认为确定如下原则是必要的[4]。
6.2.1 与专业教育相结合的原则。这种结合可以在三个层面上进行：(1)学科层面上的结合。社会学、心理学、伦理学等学科应以医学及医疗卫生保健领域中的社会、心理及其它问题作为研究对象，把实际问题结合到课程中进行讲授；(2)以两大类学科交融产生新型边缘学科的形式结合，如医学社会学、医学心理学等学科；(3)以理论或知识层面进行的结合。两类课程的结合不仅有利于医学模式的转变和学科的发展，而且也将有利于医学生综合素质的提高。
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此外，要在非文科类专业中开设人文社科类课程，还应确定合适的学时和学分比例，有些专家认为大约占总学时的1/3左右为好[8]。当然，不同的专业可以确定不同的人文社科课程计划和培养目标，但其总目标是一致的，即以人文社会科学知识为载体，重在精神塑造和健康人格的培养，全面发展人的素质。
6.2.2 理论与实践相结合的原则。如果说专业学习有赖于专业实践，那么人文教授和人文精神的塑造，综合素质的提高则有赖于积极的生活积累和行为养成[9]。因此，人文社会科学课程不能只注重课堂教学，而更应强调实践。要充分利用军训、社会调查、专业实习等机会，在理论知识不断内化的基础上，促使医学生人生观、价值观，以及态度、品质和行为发生根本的转变，这也是提高综合素质的关键所在。
6.2.3 课程的导向性原则。这是由我国的社会主义性质决定的，为此，人文社会科学课程必须坚持以马克思主义为指导，进一步加强和深化“两课”的改革，同时又要拓宽学科发展的领域，保证医学生能走上又红又专的道路。
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6.2.4 课程形式与教学方法的多样化原则。为了提高人文社会科学课程的教学效果，可采用多种课程形式，其中应以必修课为主，其次辅之以选修课和专题讲座。也可以根据教学内容和教学要求，组成“课程模块”，每一模块内含有若干门相互联系的学科理论知识体系，允许学生在一定范围内进行选择，修完一定量的课程并参与有组织的实践后方能获得相应的学分。在课程的内在构成上，可以以学科为主，也可以以多学科的相关理论知识综合为主，使教学内容符合受教育的心理变化发展规律。在教学方法上，应根据教学内容和学生的特点，采用授课、讨论、电化教学、多媒体教学、PBL教学等教学手段和方法，以提高教学效果。
6.2.5 课堂教学与自学相结合的原则。人文社会科学知识的内容十分丰富，不可能只依靠课堂教学的形式进行，为此，应当在保证和适当增加人文社会科学课程的必要学时，增加其在课程体系中比重的同时，也要强调“少而精，要管用”，积极鼓励学生以自学为主，在学习中学会学习。
6.2.6 显性课程与隐性课程相结合的原则。人的素质包含多个方面，有认知的，也有情感、态度等方面的，任何单一的教育都不可能达到提高综合素质的目的。因此，应当在改革显性课程的同时，重视隐性课程的作用，融人文社会科学知识于校园文化环境之中，加强精神文明建设，使医学生在良好的校园文化环境中，综合素质得到全面协调持续的发展。
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(本文系教育部“高等医学教育面向21世纪教学内容和课程体系改革计划”，编号：05-02-1)
作者简介：郭永松(1957～)，男，毕业于浙江医科大学临床医学专业，学士学位，现工作于浙江大学医学院医学教育研究所。
参考文献：
[1] 郭永松.保健社会学[M].长春：吉林科学技术出版社，1999.
[2] 张国芳，茅晓延，胡斯隆，等.22所医学院校七年制临床医学专业人文社科课程设置研究[J].中国高等医学教育，1999，2：1.
[3] 聂素滨，金祥雷，于双成.发达国家医学人文学科教学探析[J].中国高等医学教育，1998，4：18.
[4] 郭永松.医学院校人文社会科学课程体系的初步探讨[J].中国高等医学教育，1997，6.
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[5] 文辅相.中国高等教育目标论[M].武汉：华中理工大学出版社，1995.
[6] 鲁 洁.通识教育与人格陶冶[J].教育研究，1997，4：16.
[7] 周 同.MCMASTER大学医学教育考察报告[J].中国高等医学教育，1996，2：41.
[8] 顾明远.人文教育在高等学校中的地位和作用[J].高等教育研究，1995，4：1～4.
[9] 郭永松.论人文教育在素质培养中的作用[J].中国高教研究，1997(3).
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药