国际卫生保健筹资模式的特点与评价
作者：王小万 刘丽杭
单位：中南大学湘雅医学院，湖南 长沙 410078
关键词：
医学与哲学000808中图分类号：R197.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0021-04
目前，卫生保健筹资已成为世界各国共同关注的问题。卫生保健筹资是指卫生保健费用的筹集、分配与利用，它从一个侧面反映了一个国家的文化、经济和政治特征，体现了每一个国家及其政府是如何解决将稀有的卫生资源配置到全体居民中去这样的难题的。从目前各国卫生保健筹资的模式来看，都在通过不同的方式和渠道来筹集卫生资源，以解决居民个人和社会所承担的医疗服务费用的风险。就卫生保健服务的性质来看，可以从政府、雇主、或个人等三方面来筹集资金，形成社会健康保险基金。其筹资渠道，可以通过国家税收、薪金税、或者商业保险等形式来实现[1]。医疗服务则可以由专业医疗机构和医生来提供，但是必须保证全体居民能够公平地得到基本的医疗保健服务，即能够向每一个居民，或向一些特定的群体，如贫困人口和老年人提供所必须的基本医疗服务。从各国卫生保健筹资情况看，部分发达国家将较多的国民收人(GDP)预算用于卫生保健服务领域。如OECD的24个成员国，在90年代平均将其GDP的8%左右的资金用于公民的卫生保健。但是，各个国家的差距也很大，从美国的14%、加拿大的10.1%，到土耳其的4.1%不等[1]。通过对卫生保健筹资模式的国际比较，可以看出各国不同筹资方式的优缺点，并且可以评价不同的筹资方式对医疗服务的质量和价格的影响程度。
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1 世界各国主要的卫生保健筹资模式
一个国家在决定采用何种社会保障机制为全体居民提供健康保障时，主要的决定因素是本国的社会经济水平以及传统文化对这一问题的反应。一个国家医疗服务水平的高低与其社会经济发展水平的阶段密切相关。同时，在各国社会经济发展的不同阶段，卫生保健的筹资模式也不尽相同。世界银行(1992)根据居民与筹资的联系程度和医疗服务费用的补偿机制两条标准进行划分，将卫生保健筹资模式划分为下图的系统结构[1](图1)。
图1 国际卫生保健的筹资模式(世界银行1992)
1.1 国家税收筹资模式
国家税收筹资模式即政府采取国家税收方式来进行卫生保健筹资。这种公共筹资方式对全体公民——无论其职业、社会地位或其他各方面的不同，一律提供医疗服务。这种筹资方式的优点是医疗服务的覆盖面广。在此模式中，医疗服务费用的补偿有两种方式：一是集成模式，即医疗服务的提供者是国家的雇员；另一种是合同式，即政府与医疗服务提供者签订某种合同，医疗服务提供者是该合同的一方当事人。主要以税收为筹资方式的国家有：澳大利亚、新西兰、加拿大、挪威、丹麦、葡萄牙、芬兰、俄罗斯、希腊、西班牙、冰岛、瑞典、爱尔兰和英国等[1]。
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1.1.1 集成式。在以国家税收为主要筹资模式的集成式中，医生是政府的雇员，医院由国家所有。因此保险者和医疗服务的提供者(医生)，在同一个整体——国家政府的职能部门的管理下行使其功能，因此说整个模式是集成的。医生无论其治疗病人数目的多少、或者其提供医疗服务的多少，都由政府统一支付固定的工资。医院的资金是由政府每年的总额预算(Global Health Budgets，GHB)提供[1]，根据预算，每年划拨给医院一定的预付款项，使其能够进行正常的医疗服务。对于医院，无论其提供的医疗服务是多少，都能从总额预算中收到固定的款项。病人也可以免费获得治疗而无须分摊医疗费用，即不用负担免配额、共同保险中的比例责任或是医疗服务的固定费用。但病人需由家庭医生安排到各个医生、诊所或医院中接受治疗，而不能进行自由选择。
以税收为基础的集成式筹资模式，因为只有一个管理机构，并且提供医疗服务的机构也是固定的，因此可以减少其管理费用，也不存在第三方支付和医生之间为确定医疗服务价格而引起的交易成本。但这种税收集成方式对于医生维持或提高医疗服务质量几乎没有、或者很少有激励作用。医院和医生并不会因为其医疗服务提供的数目增多或质量提高而得到更多的资金或补偿；而且，病人在这一模式中等候治疗的时间，也比其他模式的时间要长。此外还有一点，因为医生的工资和医院总额预算的资金，是根据前一年的水平来计算的，因而医生也就不会主动提高效率，降低单位医疗成本[1]。
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1.1.2 合同式。通过国家税收来筹集资金模式中的第二种方法是合同式，即向居民提供的医疗服务，是通过政府与公共或私立医疗服务提供者签订服务合同来进行的。病人只须负担医疗成本中极小的一部分或根本不用负担任何费用。加拿大就是一个采用税收合同模式的典型国家[1]。这种合同是在按服务项目收费的基础上签订的，即医疗服务提供者每次完成医疗服务之后，立即可以得到与提供医疗服务项目有关的医疗费用的补偿。在其他条件不变的情况时，提供的服务项目越多，得到补偿的医疗费用就越多。除非政府采取有力的控制，如由患者分摊医疗费用或共同保险等，这一模式很容易发生诱导需求。但如果病人能负担部分费用，就会降低道德风险，而且他们也会拒绝接受多余的医疗服务。然而在有些国家，尤其是那些认为医疗服务是基本权利说法的国家中，由患者分摊费用的做法常常难以被接受。另外，还可以在按人头预付的基础上签订合同，即给病人在一段时间内接受的治疗，一次性预先支付一个固定包干的费用，而不管病人在将来就诊的次数和病情的严重程度如何。这种按人头包干预付方式能够鼓励医生只提供必需的医疗服务，因而减少了诱导需求；并且这种方法也能保证治疗的水平，因为如果治疗水平过低，有可能会引起病情恶化，反而导致医疗成本的上升，这在医疗费用固定的情况下，医生是不愿意看到这种情况的出现[2]。
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1.2 社会医疗保险模式
第二种卫生保健筹资模式是将社会与个人利益结合起来，建立社会医疗保险模式。该模式采用法律手段，强制要求雇主和雇员向保险基金交纳薪金税，以办理保险。它是对市场机制失灵的一种补救，同时也表现出社会对于促进社会公平以及保护弱势人群利益的愿望。在组织管理上，由保险基金管理部门和医院进行谈判，要求医院根据一定的规定向参保者提供医疗服务。失业人员、退休人员和其他就业外人员也可以通过社会保障基金获得医疗保障，不同的是其医疗保费是由政府部门的有关基金，如国家失业基金或联邦养老基金交纳[2]。在这一模式下，医疗机构大多是私立性质，因而政府有责任对其在价格和经营方面进行一定的调控和规范，不过也有一部分医院是公立的。大多数发达国家通过社会医疗保险机制作为卫生筹资的主要方式，其代表性的国家主要有：阿根廷、法国、奥地利、德国、比利时、日本、巴西、卢森堡等[1]。
在社会医疗保险模式中主要有三种补偿方式：集成式、合同式、病人赔偿式。其中集成式、合同式与国家税收筹资模式中的集成式和合同式相似，但是其资金来源是薪金税而非国家税收。意大利和西班牙使用社会保险集成式；德国和法国大多使用社会保险合同式。相似的是，合同式的补偿方式也分为按服务项目补偿和按人头预付两种[2]。
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在赔款方式下，患者已向医疗服务提供者支付的医疗服务款，医疗保险基金应该根据其规定报销后退还给病人。这种方式的缺点是管理成本过高，并且容易引起争议和诉讼。此外还会产生诱导需求。因此只在比利时和法国，赔款模式才出现有选择的应用[1]。
1.3 商业医疗保险模式
第三种卫生保健筹资模式是通过商业性自愿医疗保险方式来解决的。雇主—雇员加入的保险占去了商业医疗保险的大部分，并且通常是雇主支付全部或大部分保费。与社会医疗保险不同的是，有关雇主—雇员的参保险种并非是强迫性的。一般来说，小雇主不大愿意为雇员投保医疗保险，因为医疗保险成本相对较高。这样那些雇主没有为之办理医疗保险的雇员，可以在商业医疗保险市场上自己投保加入医疗保险。但是，对于那些健康风险较高而收入水平相对较低的居民来说，商业医疗保险的费用可能相当的高，使得他们无力参加保险而无法得到医疗保障。主要以商业医疗保险为主要卫生筹资模式的两个国家是：瑞士和美国[2]。 商业医疗保险有三种医疗费用的补偿方式：集成式、合同式和病人赔偿式。当今的商业医疗保险在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起来，形成了新型的统筹医疗服务模式(或管理保健，Managed Care)[2]。美国这方面的典型代表模式是雇员的健康维护组织(Health Maintenance Organization HMO)，健康维护组织在预付费用的基础上向参保者提供综合、系统的医疗服务。医生是该组织的雇员，参保者可在该组织内的医院中接受治疗，但患者对医生的选择是有限制的；而且，参保者不分摊任何医疗费用[2]。商业医疗保险中的集成式与国家税收模式中的集成式相类似，也可以节约管理费用，同时也鼓励医疗服务的提供者尽可能合理地利用医疗服务资源；但二者有一个重要的区别：即商业医疗保险中集成式补偿方式的服务质量、效率都较国家税收模式中集成式补偿方式要高，因为健康维护组织必须要在商业医疗保险市场上竞争，以赢得顾客[2]。另外，商业医疗保险中的合同式与国家税收模式中的合同式也非常相类似，但是主要区别在于其商业医疗保险是非强制性的。
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1.4 卫生保健筹资的其它方式
在一些国家，由职业引起的伤害(工伤)和职业病的医疗保险赔偿金有单独的筹资来源。世界银行对136个国家关于员工补偿保险方案的调查表明：80%的国家全额负担由职业引起疾病的医疗费用；18%的国家负担部分医疗费用；只有2%的国家不负责该笔费用[1]。在那些负担这笔费用的国家中，一半以上的国家，其负担员工职业伤害赔偿的医疗保障模式同时也负担不是由职业引起的人身伤害和医疗保险赔偿金(如汽车事故等)，即并不存在一个单独的员工赔偿职业伤害赔偿的医疗保障模式[1]。
2 各种卫生保健筹资模式的特点
目前，国际上对卫生保健筹资模式的划分是建立在两个原则之上：即社会公众覆盖程度和补偿机制。一般来说，一种模式仅仅只说明了一个国家的主导卫生保健筹资模式，而且，每个国家多少还存在一些辅助的卫生保健筹资系统。辅助性的子系统可以弥补主导系统的缺陷。公共保险筹资模式所筹集的资金占医疗服务总费用的比例很大，其余的少部分由商业性保险的筹资方式作为补充。几个发达国家由公共基金提供医疗费用所占的比率情况是：加拿大73%，法国75%，德国72%，意大利75%，西班牙81%，瑞士68%，英国84%，美国46%。(公共基金包括一般税收和社会保险基金，OECD 1997)[1]。
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各国采用社会医疗保险来筹资的原因主要在四个方面：逆向选择、道德风险、外部效应和规模经济[2]。(1)商业医疗保险市场特别容易受到逆向选择的冲击，与保险公司相比，个人更清楚自己的健康状况以及可能需要的医疗保健服务，而保险公司要了解个人的健康状况，必须付出高昂的代价。因此，各国的商业一般只是社会医疗保险计划的补充；(2)道德风险从许多方面也影响商业性医疗保险，与未受保障的个人相比，参保的个人更倾向于获取医疗保健服务；(3)由于提供者和患者之间代理或第三方付费关系，而出现诱导需求和联手欺诈行为；在疾病的治疗措施与程序上，提供者和保险机构会出现意见分歧，保险机构要承担治疗效果的不确定性风险和需要治疗的风险；(4)卫生保健服务的外部效应，从卫生保健服务的特点看，一个国家向全体居民提供基本的卫生保健服务的成本要低于不提供这种保障所带来的社会成本。通过预防保健能够降低整体的发病率，通过改善居民的健康状况可以直接提高劳动生产率，同时也可以减少对患者的照料和护理时间而间接的提高劳动生产率；(5)卫生保健服务的提供存在巨大的规模经济效应，以公用事业模式来取代自由竞争的市场模式，可以使社会以更低的成本提供这些服务。一般来说，社会医疗保险计划通过强制性参加，克服了逆向选择的困境，但是道德风险还是无法得到解决。从事实看，这些措施并没有全面获得成功。大多数国家卫生保健费用的增长高于国民收入，正因如此，许多国家开始了卫生筹资方式和卫生服务体制的改革。
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商业性医疗保险筹资一般作为强制性社会保险筹资的补充。强制性社会保险筹资为提供基本医疗服务铺设了一张社会保障安全网，而商业医疗保险筹资则能让患者有更多的医疗服务选择权和选择保健医生的机会，并可以迅速地获得所需要的医疗救助。一个国家的卫生筹资模式可能会因提供者的变化而改变。如对基本的医疗服务，可以通过公共合同式来筹资，因为这样可以保证医生的独立性，并能提高医疗服务的质量和效率；而对医院来说，资金最好通过公共集成式加上总额预算(OHB)方式来筹集，这样可以控制成本。18个OECD国家各自的卫生筹资模式中由公共基金提供医疗费用所占的比率是：加拿大73%、西班牙81%、法国75%、瑞士68%、德国 72%、英国 84%、 意大利 75%、美国 46%，(公共基金包括一般税收和社会保险基金， OECD 1997)[1]。
3 各国卫生保健筹资模式的改革趋势
为了控制成本、提高效率，大多数发达国家正在着手对其卫生保健筹资模式进行改革。过去在宏观经济方面进行的改革措施，如总额预算等，其收效甚微。所以目前各国卫生保健制度的改革就其实质而言是从微观经济入手的，这些改革的目标是提高服务质量(如减少候诊时间、增加选择机会)的同时保持成本不变。尽管OECD各成员国改革的情况各不相同，但也存在一些共同之处。(1)在筹资方法上，都是在逐步减少公共集成式的作用，转向和加强了公共合同式的作用，因为合同式包含了一些能刺激提供者提高服务效率的因素，而集成式却不具备这一激励机制，甚至鼓励医生提供不必要的医疗服务。如英国就引入了医疗服务合同方式，以增进医疗服务提供者之间的竞争。这样医疗服务质量(以候诊时间为衡量的标准)就有可能得到改善，而且提供者之间对医疗服务合同的竞争也有利于控制医疗服务成本[1]。(2)就是允许第三方付款者在与医疗服务提供者协商医疗服务合同或保险费率时有更多的控制权，也就是说付款者充当的是为患者购买医疗服务的代理人，同时用其自身的影响力来控制医疗服务的成本。由于第三方付款者比单个患者或小团体更容易获得有关的医疗服务质量与价格的信息，而且更具有讨价还价的实力，因此在控制医疗服务成本方面有很大的作用。德国的疾病基金会组织积极参与和医疗服务提供者的谈判过程，从而在保护病人的利益方面提供了一个可借鉴的实证。
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在微观经济方面改革的另一个重要举措就是，允许医院在其经营管理方面有更大的独立性。过去，中央集权化的卫生政策与补偿机制对医院提高其服务质量并降低医疗成本方面没有任何激励作用，也无法为病人提供可以选择的治疗方案。现在，将医院推向市场，适当防开其经营权，让他们在市场中重新确定好自己的定位与目标，都将会给患者和第三方付款者带来一定的好处[1]。
由医疗保险模式改革而引起卫生保健服务方式发生变革的两个重要举措是统筹医疗服务(管理保健，Managed Care)和增加参保者医疗费分摊的比例[2]。不管是发达国家，还是发展中国家，其公共或者私立卫生保健筹资模式中都引进了统筹医疗模式，它将保险组织与医疗服务提供者有机地结合起来，强调购买者与提供者之间、提供者与提供者之间的协调配合，以减少不必要的治疗。并且以经济因素制约提供者、付款者和患者三方的行为方式，从而保证了医生将高质量的必要的医疗服务提供给病人，患者也在不断调整和规范其就医行为和需求[2]。从某种角度看，这可能会导致病人选择机会的减少，但是从现实情况看，既然发展的潮流是统筹医疗服务，那么这本身也就暗示了其收益——即社会效率和经济效益的提高远大于它的局限性。
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参保者分摊医疗费用的方式在美国非常普遍[2]，但在其他国家并未得到广泛实行。其原因是，许多国家的传统文化认为病人不应该负担任何费用来接受医疗服务。然而，随着人口老龄化问题日趋严重，居民对卫生服务的需求越来越多，国家预算赤字越来越大，全社会卫生服务费用的负担越来越重，控制卫生总费用和提高卫生服务效率的要求就显得越发迫切。所以现在许多国家的卫生保健制度的改革方案都包含了病人分摊医疗费用这一项措施，借此来减少和控制居民的医疗服务需求，特别是那些仅仅出于个人判断的需求或者是非必须的医疗需求[2]。病人分摊医疗费用措施的缺陷在于对低收人者的影响过大，甚至会妨碍他们接受基本的医疗服务。也正是如此，许多国家对门诊费用和药品费用都实行了有限制的分摊方式，或者，对慢性病加以特殊规定，以此保证病人能够充分享受基本的医疗服务。
总之，卫生保健制度的改革更趋向于强调卫生服务购买人(即第三方付款者)的地位。
通过各国卫生保健筹资模式的比较与分析，显示了各国不同的卫生筹资模式在提供医疗服务和控制卫生费用方面的优劣势。我们可以看出，卫生保健筹资模式的形成是由各国的经济、政治、文化和价值观等多方面的因素所决定的，并不存在一个理想的卫生保健筹资模式。即使某一国家的模式在实践中证明确实有效，但是，它在其它各国能否产生相应的效果还不能肯定，而且其适应程度也是十分有限。然而，一个国家在其提高服务效率和控制卫生费用方面的经验与教训是可以借鉴的。这一点也反映在各种筹资模式改革的初期和各模式之间的趋同性上。
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作者简介：王小万(1959-)，男，医学硕士，副教授，研究方向是公共卫生政策与医疗保险。
参考文献：
[1] David W Kalich, Tetsuya Aman,Libbie A Buchele.Social and health policies in OECD countries: A survey of current programmes and recent developments.Paris:Head of Publication Service OECD,1998.
[2] PAN American Health Organization.Health in the Ameri-
cans 1998. Edition Volume 1, Washington. D.C. 20037. USA,1998.
收稿日期：2000-06-24, 百拇医药
单位：中南大学湘雅医学院，湖南 长沙 410078
关键词：
医学与哲学000808中图分类号：R197.1 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0021-04
目前，卫生保健筹资已成为世界各国共同关注的问题。卫生保健筹资是指卫生保健费用的筹集、分配与利用，它从一个侧面反映了一个国家的文化、经济和政治特征，体现了每一个国家及其政府是如何解决将稀有的卫生资源配置到全体居民中去这样的难题的。从目前各国卫生保健筹资的模式来看，都在通过不同的方式和渠道来筹集卫生资源，以解决居民个人和社会所承担的医疗服务费用的风险。就卫生保健服务的性质来看，可以从政府、雇主、或个人等三方面来筹集资金，形成社会健康保险基金。其筹资渠道，可以通过国家税收、薪金税、或者商业保险等形式来实现[1]。医疗服务则可以由专业医疗机构和医生来提供，但是必须保证全体居民能够公平地得到基本的医疗保健服务，即能够向每一个居民，或向一些特定的群体，如贫困人口和老年人提供所必须的基本医疗服务。从各国卫生保健筹资情况看，部分发达国家将较多的国民收人(GDP)预算用于卫生保健服务领域。如OECD的24个成员国，在90年代平均将其GDP的8%左右的资金用于公民的卫生保健。但是，各个国家的差距也很大，从美国的14%、加拿大的10.1%，到土耳其的4.1%不等[1]。通过对卫生保健筹资模式的国际比较，可以看出各国不同筹资方式的优缺点，并且可以评价不同的筹资方式对医疗服务的质量和价格的影响程度。
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1 世界各国主要的卫生保健筹资模式
一个国家在决定采用何种社会保障机制为全体居民提供健康保障时，主要的决定因素是本国的社会经济水平以及传统文化对这一问题的反应。一个国家医疗服务水平的高低与其社会经济发展水平的阶段密切相关。同时，在各国社会经济发展的不同阶段，卫生保健的筹资模式也不尽相同。世界银行(1992)根据居民与筹资的联系程度和医疗服务费用的补偿机制两条标准进行划分，将卫生保健筹资模式划分为下图的系统结构[1](图1)。
图1 国际卫生保健的筹资模式(世界银行1992)
1.1 国家税收筹资模式
国家税收筹资模式即政府采取国家税收方式来进行卫生保健筹资。这种公共筹资方式对全体公民——无论其职业、社会地位或其他各方面的不同，一律提供医疗服务。这种筹资方式的优点是医疗服务的覆盖面广。在此模式中，医疗服务费用的补偿有两种方式：一是集成模式，即医疗服务的提供者是国家的雇员；另一种是合同式，即政府与医疗服务提供者签订某种合同，医疗服务提供者是该合同的一方当事人。主要以税收为筹资方式的国家有：澳大利亚、新西兰、加拿大、挪威、丹麦、葡萄牙、芬兰、俄罗斯、希腊、西班牙、冰岛、瑞典、爱尔兰和英国等[1]。
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1.1.1 集成式。在以国家税收为主要筹资模式的集成式中，医生是政府的雇员，医院由国家所有。因此保险者和医疗服务的提供者(医生)，在同一个整体——国家政府的职能部门的管理下行使其功能，因此说整个模式是集成的。医生无论其治疗病人数目的多少、或者其提供医疗服务的多少，都由政府统一支付固定的工资。医院的资金是由政府每年的总额预算(Global Health Budgets，GHB)提供[1]，根据预算，每年划拨给医院一定的预付款项，使其能够进行正常的医疗服务。对于医院，无论其提供的医疗服务是多少，都能从总额预算中收到固定的款项。病人也可以免费获得治疗而无须分摊医疗费用，即不用负担免配额、共同保险中的比例责任或是医疗服务的固定费用。但病人需由家庭医生安排到各个医生、诊所或医院中接受治疗，而不能进行自由选择。
以税收为基础的集成式筹资模式，因为只有一个管理机构，并且提供医疗服务的机构也是固定的，因此可以减少其管理费用，也不存在第三方支付和医生之间为确定医疗服务价格而引起的交易成本。但这种税收集成方式对于医生维持或提高医疗服务质量几乎没有、或者很少有激励作用。医院和医生并不会因为其医疗服务提供的数目增多或质量提高而得到更多的资金或补偿；而且，病人在这一模式中等候治疗的时间，也比其他模式的时间要长。此外还有一点，因为医生的工资和医院总额预算的资金，是根据前一年的水平来计算的，因而医生也就不会主动提高效率，降低单位医疗成本[1]。
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1.1.2 合同式。通过国家税收来筹集资金模式中的第二种方法是合同式，即向居民提供的医疗服务，是通过政府与公共或私立医疗服务提供者签订服务合同来进行的。病人只须负担医疗成本中极小的一部分或根本不用负担任何费用。加拿大就是一个采用税收合同模式的典型国家[1]。这种合同是在按服务项目收费的基础上签订的，即医疗服务提供者每次完成医疗服务之后，立即可以得到与提供医疗服务项目有关的医疗费用的补偿。在其他条件不变的情况时，提供的服务项目越多，得到补偿的医疗费用就越多。除非政府采取有力的控制，如由患者分摊医疗费用或共同保险等，这一模式很容易发生诱导需求。但如果病人能负担部分费用，就会降低道德风险，而且他们也会拒绝接受多余的医疗服务。然而在有些国家，尤其是那些认为医疗服务是基本权利说法的国家中，由患者分摊费用的做法常常难以被接受。另外，还可以在按人头预付的基础上签订合同，即给病人在一段时间内接受的治疗，一次性预先支付一个固定包干的费用，而不管病人在将来就诊的次数和病情的严重程度如何。这种按人头包干预付方式能够鼓励医生只提供必需的医疗服务，因而减少了诱导需求；并且这种方法也能保证治疗的水平，因为如果治疗水平过低，有可能会引起病情恶化，反而导致医疗成本的上升，这在医疗费用固定的情况下，医生是不愿意看到这种情况的出现[2]。
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1.2 社会医疗保险模式
第二种卫生保健筹资模式是将社会与个人利益结合起来，建立社会医疗保险模式。该模式采用法律手段，强制要求雇主和雇员向保险基金交纳薪金税，以办理保险。它是对市场机制失灵的一种补救，同时也表现出社会对于促进社会公平以及保护弱势人群利益的愿望。在组织管理上，由保险基金管理部门和医院进行谈判，要求医院根据一定的规定向参保者提供医疗服务。失业人员、退休人员和其他就业外人员也可以通过社会保障基金获得医疗保障，不同的是其医疗保费是由政府部门的有关基金，如国家失业基金或联邦养老基金交纳[2]。在这一模式下，医疗机构大多是私立性质，因而政府有责任对其在价格和经营方面进行一定的调控和规范，不过也有一部分医院是公立的。大多数发达国家通过社会医疗保险机制作为卫生筹资的主要方式，其代表性的国家主要有：阿根廷、法国、奥地利、德国、比利时、日本、巴西、卢森堡等[1]。
在社会医疗保险模式中主要有三种补偿方式：集成式、合同式、病人赔偿式。其中集成式、合同式与国家税收筹资模式中的集成式和合同式相似，但是其资金来源是薪金税而非国家税收。意大利和西班牙使用社会保险集成式；德国和法国大多使用社会保险合同式。相似的是，合同式的补偿方式也分为按服务项目补偿和按人头预付两种[2]。
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在赔款方式下，患者已向医疗服务提供者支付的医疗服务款，医疗保险基金应该根据其规定报销后退还给病人。这种方式的缺点是管理成本过高，并且容易引起争议和诉讼。此外还会产生诱导需求。因此只在比利时和法国，赔款模式才出现有选择的应用[1]。
1.3 商业医疗保险模式
第三种卫生保健筹资模式是通过商业性自愿医疗保险方式来解决的。雇主—雇员加入的保险占去了商业医疗保险的大部分，并且通常是雇主支付全部或大部分保费。与社会医疗保险不同的是，有关雇主—雇员的参保险种并非是强迫性的。一般来说，小雇主不大愿意为雇员投保医疗保险，因为医疗保险成本相对较高。这样那些雇主没有为之办理医疗保险的雇员，可以在商业医疗保险市场上自己投保加入医疗保险。但是，对于那些健康风险较高而收入水平相对较低的居民来说，商业医疗保险的费用可能相当的高，使得他们无力参加保险而无法得到医疗保障。主要以商业医疗保险为主要卫生筹资模式的两个国家是：瑞士和美国[2]。 商业医疗保险有三种医疗费用的补偿方式：集成式、合同式和病人赔偿式。当今的商业医疗保险在私营的基础上将保险公司和卫生服务提供者的功能结合起来，形成了新型的统筹医疗服务模式(或管理保健，Managed Care)[2]。美国这方面的典型代表模式是雇员的健康维护组织(Health Maintenance Organization HMO)，健康维护组织在预付费用的基础上向参保者提供综合、系统的医疗服务。医生是该组织的雇员，参保者可在该组织内的医院中接受治疗，但患者对医生的选择是有限制的；而且，参保者不分摊任何医疗费用[2]。商业医疗保险中的集成式与国家税收模式中的集成式相类似，也可以节约管理费用，同时也鼓励医疗服务的提供者尽可能合理地利用医疗服务资源；但二者有一个重要的区别：即商业医疗保险中集成式补偿方式的服务质量、效率都较国家税收模式中集成式补偿方式要高，因为健康维护组织必须要在商业医疗保险市场上竞争，以赢得顾客[2]。另外，商业医疗保险中的合同式与国家税收模式中的合同式也非常相类似，但是主要区别在于其商业医疗保险是非强制性的。
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1.4 卫生保健筹资的其它方式
在一些国家，由职业引起的伤害(工伤)和职业病的医疗保险赔偿金有单独的筹资来源。世界银行对136个国家关于员工补偿保险方案的调查表明：80%的国家全额负担由职业引起疾病的医疗费用；18%的国家负担部分医疗费用；只有2%的国家不负责该笔费用[1]。在那些负担这笔费用的国家中，一半以上的国家，其负担员工职业伤害赔偿的医疗保障模式同时也负担不是由职业引起的人身伤害和医疗保险赔偿金(如汽车事故等)，即并不存在一个单独的员工赔偿职业伤害赔偿的医疗保障模式[1]。
2 各种卫生保健筹资模式的特点
目前，国际上对卫生保健筹资模式的划分是建立在两个原则之上：即社会公众覆盖程度和补偿机制。一般来说，一种模式仅仅只说明了一个国家的主导卫生保健筹资模式，而且，每个国家多少还存在一些辅助的卫生保健筹资系统。辅助性的子系统可以弥补主导系统的缺陷。公共保险筹资模式所筹集的资金占医疗服务总费用的比例很大，其余的少部分由商业性保险的筹资方式作为补充。几个发达国家由公共基金提供医疗费用所占的比率情况是：加拿大73%，法国75%，德国72%，意大利75%，西班牙81%，瑞士68%，英国84%，美国46%。(公共基金包括一般税收和社会保险基金，OECD 1997)[1]。
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各国采用社会医疗保险来筹资的原因主要在四个方面：逆向选择、道德风险、外部效应和规模经济[2]。(1)商业医疗保险市场特别容易受到逆向选择的冲击，与保险公司相比，个人更清楚自己的健康状况以及可能需要的医疗保健服务，而保险公司要了解个人的健康状况，必须付出高昂的代价。因此，各国的商业一般只是社会医疗保险计划的补充；(2)道德风险从许多方面也影响商业性医疗保险，与未受保障的个人相比，参保的个人更倾向于获取医疗保健服务；(3)由于提供者和患者之间代理或第三方付费关系，而出现诱导需求和联手欺诈行为；在疾病的治疗措施与程序上，提供者和保险机构会出现意见分歧，保险机构要承担治疗效果的不确定性风险和需要治疗的风险；(4)卫生保健服务的外部效应，从卫生保健服务的特点看，一个国家向全体居民提供基本的卫生保健服务的成本要低于不提供这种保障所带来的社会成本。通过预防保健能够降低整体的发病率，通过改善居民的健康状况可以直接提高劳动生产率，同时也可以减少对患者的照料和护理时间而间接的提高劳动生产率；(5)卫生保健服务的提供存在巨大的规模经济效应，以公用事业模式来取代自由竞争的市场模式，可以使社会以更低的成本提供这些服务。一般来说，社会医疗保险计划通过强制性参加，克服了逆向选择的困境，但是道德风险还是无法得到解决。从事实看，这些措施并没有全面获得成功。大多数国家卫生保健费用的增长高于国民收入，正因如此，许多国家开始了卫生筹资方式和卫生服务体制的改革。
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商业性医疗保险筹资一般作为强制性社会保险筹资的补充。强制性社会保险筹资为提供基本医疗服务铺设了一张社会保障安全网，而商业医疗保险筹资则能让患者有更多的医疗服务选择权和选择保健医生的机会，并可以迅速地获得所需要的医疗救助。一个国家的卫生筹资模式可能会因提供者的变化而改变。如对基本的医疗服务，可以通过公共合同式来筹资，因为这样可以保证医生的独立性，并能提高医疗服务的质量和效率；而对医院来说，资金最好通过公共集成式加上总额预算(OHB)方式来筹集，这样可以控制成本。18个OECD国家各自的卫生筹资模式中由公共基金提供医疗费用所占的比率是：加拿大73%、西班牙81%、法国75%、瑞士68%、德国 72%、英国 84%、 意大利 75%、美国 46%，(公共基金包括一般税收和社会保险基金， OECD 1997)[1]。
3 各国卫生保健筹资模式的改革趋势
为了控制成本、提高效率，大多数发达国家正在着手对其卫生保健筹资模式进行改革。过去在宏观经济方面进行的改革措施，如总额预算等，其收效甚微。所以目前各国卫生保健制度的改革就其实质而言是从微观经济入手的，这些改革的目标是提高服务质量(如减少候诊时间、增加选择机会)的同时保持成本不变。尽管OECD各成员国改革的情况各不相同，但也存在一些共同之处。(1)在筹资方法上，都是在逐步减少公共集成式的作用，转向和加强了公共合同式的作用，因为合同式包含了一些能刺激提供者提高服务效率的因素，而集成式却不具备这一激励机制，甚至鼓励医生提供不必要的医疗服务。如英国就引入了医疗服务合同方式，以增进医疗服务提供者之间的竞争。这样医疗服务质量(以候诊时间为衡量的标准)就有可能得到改善，而且提供者之间对医疗服务合同的竞争也有利于控制医疗服务成本[1]。(2)就是允许第三方付款者在与医疗服务提供者协商医疗服务合同或保险费率时有更多的控制权，也就是说付款者充当的是为患者购买医疗服务的代理人，同时用其自身的影响力来控制医疗服务的成本。由于第三方付款者比单个患者或小团体更容易获得有关的医疗服务质量与价格的信息，而且更具有讨价还价的实力，因此在控制医疗服务成本方面有很大的作用。德国的疾病基金会组织积极参与和医疗服务提供者的谈判过程，从而在保护病人的利益方面提供了一个可借鉴的实证。
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在微观经济方面改革的另一个重要举措就是，允许医院在其经营管理方面有更大的独立性。过去，中央集权化的卫生政策与补偿机制对医院提高其服务质量并降低医疗成本方面没有任何激励作用，也无法为病人提供可以选择的治疗方案。现在，将医院推向市场，适当防开其经营权，让他们在市场中重新确定好自己的定位与目标，都将会给患者和第三方付款者带来一定的好处[1]。
由医疗保险模式改革而引起卫生保健服务方式发生变革的两个重要举措是统筹医疗服务(管理保健，Managed Care)和增加参保者医疗费分摊的比例[2]。不管是发达国家，还是发展中国家，其公共或者私立卫生保健筹资模式中都引进了统筹医疗模式，它将保险组织与医疗服务提供者有机地结合起来，强调购买者与提供者之间、提供者与提供者之间的协调配合，以减少不必要的治疗。并且以经济因素制约提供者、付款者和患者三方的行为方式，从而保证了医生将高质量的必要的医疗服务提供给病人，患者也在不断调整和规范其就医行为和需求[2]。从某种角度看，这可能会导致病人选择机会的减少，但是从现实情况看，既然发展的潮流是统筹医疗服务，那么这本身也就暗示了其收益——即社会效率和经济效益的提高远大于它的局限性。
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参保者分摊医疗费用的方式在美国非常普遍[2]，但在其他国家并未得到广泛实行。其原因是，许多国家的传统文化认为病人不应该负担任何费用来接受医疗服务。然而，随着人口老龄化问题日趋严重，居民对卫生服务的需求越来越多，国家预算赤字越来越大，全社会卫生服务费用的负担越来越重，控制卫生总费用和提高卫生服务效率的要求就显得越发迫切。所以现在许多国家的卫生保健制度的改革方案都包含了病人分摊医疗费用这一项措施，借此来减少和控制居民的医疗服务需求，特别是那些仅仅出于个人判断的需求或者是非必须的医疗需求[2]。病人分摊医疗费用措施的缺陷在于对低收人者的影响过大，甚至会妨碍他们接受基本的医疗服务。也正是如此，许多国家对门诊费用和药品费用都实行了有限制的分摊方式，或者，对慢性病加以特殊规定，以此保证病人能够充分享受基本的医疗服务。
总之，卫生保健制度的改革更趋向于强调卫生服务购买人(即第三方付款者)的地位。
通过各国卫生保健筹资模式的比较与分析，显示了各国不同的卫生筹资模式在提供医疗服务和控制卫生费用方面的优劣势。我们可以看出，卫生保健筹资模式的形成是由各国的经济、政治、文化和价值观等多方面的因素所决定的，并不存在一个理想的卫生保健筹资模式。即使某一国家的模式在实践中证明确实有效，但是，它在其它各国能否产生相应的效果还不能肯定，而且其适应程度也是十分有限。然而，一个国家在其提高服务效率和控制卫生费用方面的经验与教训是可以借鉴的。这一点也反映在各种筹资模式改革的初期和各模式之间的趋同性上。
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作者简介：王小万(1959-)，男，医学硕士，副教授，研究方向是公共卫生政策与医疗保险。
参考文献：
[1] David W Kalich, Tetsuya Aman,Libbie A Buchele.Social and health policies in OECD countries: A survey of current programmes and recent developments.Paris:Head of Publication Service OECD,1998.
[2] PAN American Health Organization.Health in the Ameri-
cans 1998. Edition Volume 1, Washington. D.C. 20037. USA,1998.
收稿日期：2000-06-24, 百拇医药