需要新的思维——关于新世纪中医学发展的思考
作者：何裕民
单位：上海中医药大学，上海 200032
关键词：中医学发展；新的思维
医学与哲学001105摘要：新的世纪为中医学提供了机遇和挑战。中医学的发展应更新观念，转变思维，迎合并最大限度地满足社会需求，拓展生存空间，并融入到国际医药学发展之大潮中去。
中图分类号：R811.2;R2-03 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0008-05
Wants of New Thought
——on the Development of TCM in the New Millenium
, 百拇医药 HE Yumin
(Shanghai University of TCM,Shanghai 200032,China)
Abstract：The new century provides the chance and challenge for TCM. The development of TCM should renew ideas and thought, try to meet the most requirements of society. TCM also should expand its fields and adapts itself to trends of international medical development.
Key Words：development of TCM;new thought
, 百拇医药
一
10年前，我们在《差异.困惑与选择》一书中曾讨论过中医当时的现状，认为是在夹缝中求生存。当今，或许情况更为严峻，可以说是“山坳上的重车”。这表现在多方面：由于总体氛围的浮躁心态，中医纯学术研究很是艰难；由于方法上思路上的局限，基础研究耻谈突破或重大进展；由于社会生活的急剧转变，新病老方法，疗效少见提升，医疗市场萎缩加剧；由于经济结构的大调整，医疗费用成了问题，许多地方中医院难以维持生计；由于现时代知识社会信息的大量涌现，现代医学的日趋加速发展，中医教育的严重滞后，中医年轻人才的严重流失……，凡此总总，一言赅之，中医已到了不调整“性能”，加大马力，冲过山坳，就只能滑向谷底的存亡之际。
当然，事情是辩证的，在生存状况日显灰蒙蒙的同时，不同方位已依稀显露了某些希望之光。如国内发达地区的中医正在走俏，因为钱多了，生存质量提高了，人都要保命，而养生延年，人们还是认同中医的为多；东南亚与北亚和欧美的中医也俏了起来。远的不说，去年巴黎“中国文化展”中，笔者代表中医界接待四方来客，天天火爆，且来者中法国医界人士不在少数，他们不仅对医疗感兴趣，也对中医文化有向往，以致被海外媒体称作最受欢迎的展台；又比如，前不久，笔者顺访伦敦，凡英国稍有规模之市镇(T own)皆有一二家中医诊所，且都是新近几年冒出来的。全英中医诊所号称3000家，光伦敦及近郊即有1200家，一些业主还在拼命扩大规模。我们 不愿高估海外这股潮流，但至少有人接受她，有人需要她，这是事实。应该说，社会接受是一门应用技术的最大生存保障。又比如，国内已有人开出了上亿元的中药产品转让价；紧接着香港将中药港定为新的支柱产业之后，国内一些大城市也纷纷转向中药产业化，且有了许多实际措施，而拳头的中药产品产值动辄几个亿，……，这些不一定都是值得骄傲之事，但至少折射出强烈的社会需求与中医自身内在的发展潜能的有机融合。因此，灰蒙蒙的境况里蛰伏着躁动的生机。
, 百拇医药
二
近百年来，关于中医命运的讨论，多少总笼罩着浓烈的情感色彩，而知识社会更需要的是理性思考及综合评估。中医药学是生于中国文化母体之上的医学学科。医学，既是一大科学门类，关乎人类健康与疾病的知识体系；又是一大应用技术，必须解决人的与生老病死及生存质量相关的问题；同时，医学还是一类生活方式，因为她已成为各民族群体生活的一个组成部分；医学又是一种文化的产物，不仅生病与否常与文化相关，如何求医(求医行为)，如何确保生存质量(摄生方式)，怎样评估生存质量，以及对很多相同问题的不同看法等，都烙上了文化的印记。正因为这样，医学问题，特别是中医学问题，才会异常的错综复杂。本文无法就上述问题逐一展开讨论，只想围绕主旨作些分析。作为一大科学知识体系，相关内容必定随着时代的发展，认识的深化而有所更替的，但在认识过程中主体都带有一定的先入性的“观念负荷”，因此，旧的理论常仍有现实意义，历史常迫使人们重温先贤的见解，可谓明证。其次，作为一大类应用知识体系，“适者生存”同样是铁的规律，适者，不仅涉及有效与否及使用价值 ，而且关乎“形式”与“方法”。再次，作为一类生活方式和文化形态，很难简单地仅以“科学性”作出评估，她的发展还受着文化传播及综合国力等众多因素的影响。举个极端的例子，“肯德基”、“麦当劳”就一定比中国的鸡和点心快餐好吃？其吃法一定比中国的更科学乎？显然不是。这是种文化渗透。生活方式等的扩散，每与这种渗透有关。
, 百拇医药
就我们生活的时代而言，无庸讳言，近几十年已发生并正在发生着巨大的变化，世界正日趋走向知识社会。由于生活方式的变迁，也因为医学本身的进步，疾病谱、死亡谱的改变，始自20世纪下半叶的世界医学整体调整态势，正呈现出“进行式”。我们已讨论过，这种调整涉及方方面面，这无疑是中医学重振的一大契机。就世纪末的世界格局而言，往昔的贫弱大国——“中国”，在改革开放20年后，正在崛起，正在大步走向世界，且将进一步以一个富强大国的新姿态，屹立于世界，这是种必然的趋势。占世界人口五分之一的中国人加上遍及世界各角落的5000万华侨，及中国人的极强渗透性、竞争性和生存意识，因此，伴随着综合国力的不断提高，Made In China，包括From China的产品、意识及生活方式，包括中国文化，将日趋具有世界性意义，这也应是意料中事。这意味着中医药学的发展有可能搭上一趟快速文化列车。
三
就世界医学大趋势而言，人们正在对纯科技倾向进行着理性检讨，认为借助纯科技，只能解决部分单纯的躯体病变问题。而现时代，还有更多的病变属于综合性的、非单一的躯体问题。因此，世界医学也正在就医学目的、医学模式进行着反思，纯生物倾向已遭诘难，人们还必须关注社会、心理、行为、伦理等众多问题；这样一来，中医学的某些传统的，看似弱势的东西，倒潜伏着发展成某种强势的可能；再加上人们对化学合成之品的忧虑与日剧增，回归大自然不仅仅指药物、健康食品，也包括生活方式，缘此，起源于农耕社会的中医学，包括药食同源的中药学，时受青睐，便不足为怪了，……这些，都给了中医中药学以巨大的生存空间。著名未来学家奈斯比特在其新著《高科技、高思维》序言中提到：“时代正同时朝高科技和高思维两个方向前进，每出现一种新的技术，相应地就会有一种人性的反应作为补偿；我们的生活愈是浸沉于科技，人们就愈是想与他人相处；医学越是具有高科技含量，人们就越是对另类疗法感兴趣……。”其实，他的中心思想是，高科技是重要的，但不是唯一的。人类的生活还需要其它一些重要支撑，否则，社会及人类生活将不可设想。举个极端的例子，也许，对于一个心肌梗塞之类的急性危重病人之急救，必须依赖现代西医高科技之支持，但一旦度过危险期，需要的就不只是高科技了，情感支持、社会(家属)关系、行为纠治、全身调整等都有重要意义，再者，在恢复期和防止复发，改善生存质量等，后者就显得更重要了。中医药学在后者中具有无可争辩的优势，问题仅仅在于，我们怎么促使包含有这方面优势的传统精华更寓有现代意蕴、时代气息，以使现代人更容易接受它、运用它。当然，在这提升过程中，也须高科技之渗入。
, 百拇医药
近年来，人类基因组计划轰轰烈烈，一种乐观情绪油然重现，即基因组研究最终将帮助人们攻克疾病。许多人也因此认为基因时代再发展中医，大可不必。其实不然，这只不过是历史上类似观点的翻版而已，不同的只是从细胞、到了后来的蛋白质、核酸，以及近现代的大分子结构、DNA等，它突现了“结构决定论”的纯生物医学观。我们绝不低估基因突破的重大意义。然而，纯由基因缺陷所致之病，毕竟是少数(且不论修复技术上的可能性)，更多的疾病，基因问题充其量只是必要条件，甚属可能条件之一；此外，还有不少疾病与基因并无密切联系。再加上新的生物性或心身性疾病或生活方式病层出不穷，因此，对此过于乐观是缺乏理性的表现。众所周知，物理科学在很长一段时间只是醉心于实体和结构探索(这是西方原子论的自然观使然)，而20世纪中叶以来，出现了另一种趋势，同时注重对对象间相互关系或影响的探索，要揭开物质世界之谜，两种探讨不可或缺。这种趋势同样出现在医学领域，无论是新医学模式的提出，还是心身医学、行为医学、社会医学的兴起，无不体现着这一态势。基因组研究，是生物医学循其传统，对结构探索的不断微观化；而完整的医学科学，还需要有重要的一翼，那就是从探讨关系、探讨协调、谐和、探讨相互影响等的角度，对生命、健康及疾病机理进行揭示。可以客观地说，中医学天生忽视结构和实体，注重的就是相互关系，研究的就是相互影响、相互协调、互相整合，尽管不能说中医学在这方面已有了现存的答案，但它的视角，以及几千年来积累起来的知识和经验，却为这种现代研究，提供了不可多得的元观念、元理论以及相关的丰富认识和经验。鉴此，如把中医学定位为现代医学科学中的一支，一种重要的辅助医学，而不是与西医学抗衡的对立面，那么，无论在诊疗经验(技术层面)，还是在理性认识(科学层面)，她的意义都不可小觑，她都有充分发展下去的充分必要性。不仅如此，它的部分内容，还有可能融会到世界主流医学体系之中。
, 百拇医药
四
过去50年的中医工作，尽管不能说形成了明确的思路，但寻绎其间，似乎总体上是在“完整继承保存(国粹)”，“(与西方医学)全面抗衡”，“独自整体发展”(尽管一度也鼓励中西医结合，但三架马车说还是把他们挤进了“异类”中)的思路指导下进行的。理论探讨重在阐证中医的合理性，实验研究的核心任务是证实中医学说的科学性和有客观的“物质基础”，而这些是有助于完整保存国粹的；临床则各科齐头并进，哪一方面是弱项抓哪个(如急诊中医萎缩明显，重在攻克急诊；艾滋病时髦上艾滋病)，以利于全面抗衡；发展则强调要与现代高精尖的科学技术结盟，而有意无意(或公开不公开)排斥学习借鉴西医学，因为潜意识里，西医学是竞争对手，是“敌人”，凡“敌人……，我们就要……”。这是在一种不太健康心态驱使下的中医群体的集体无意识。这也可以理解，毕竟老一代的中医人士经历过痛苦的半殖民、半封建的社会，那时，中医只被认作是非科学的雕虫小技，甚至“糟粕”，故须急迫地证明她的科学性，名正才能言顺……。中国的长期贫弱，又使得国人 对所剩不多的传统瑰宝格外珍重，甚至提高到民族存亡的高度……。
, 百拇医药
半个世纪过去了，中国历史上最为沉重的一页已经翻过，我国的政治、经济、文化之发展，已全面走上了快车道。存在决定意识，如今的中青年中医，心态已完全非昔可比，更倾向于以平常心，理智地来看待中医的发展问题。因此，中医需要变革，需要全面的变革，这可以说已成了新一代中医的共识。
五
首先，我们认为，似应持这么一种态度，中医研究，就是中医研究，是项科学研究，是一类应用技术的拓展，是一种生活方式的改进，而无需扯得更远，意义联系得更广。惟独这样，才能以平常心，以科学态度、科学精神来对待中医，而少一点易起干扰作用的民族情感色彩。
其次，中医研究似可分作两大块：一块是历史文化遗产的整理、阐述，力图系统地“复原”中医旧貌，这当然更多的具有历史学意义、博物学、考古学性质。为的是后人能记住中国曾经有过的灿烂的文化和医学，也为了今天的研究发展有个坚实的、历史的起点和逻辑的承续。其中，文献整理是重点之一，这部分工作似只需少数专家从事即可。重点在于还医学历史真面目，并理清中医发展中与相关因素的错综关系，对历史上的中医学作出客观评价。这项工作不宜功利性太强，甚至应明确地说：淡化功利，唯在还其原貌，需从学术史、思想史及专科学术思想史角度作些艰苦的探索工作。此外，诊疗经验的承继、相关技艺的发掘更是重点。对此，其实所有业内人士均有责任和义务参与，只不过应各有侧重，注意提升，全国则应分类、分级推进，做到更为系统、全面、扎实。正因为这些是艰苦的冷板凳工作，故有关部门应予高薪养“静”，让部分专家能安心于这项重要的基础建设工作。
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基础应用研究与学科发展显然是重要的一块，也许对此无须强调“整体推进”，而应以现实社会需求为指归，更应注意它的现实意义。首先，应对中医学学术内容作出理性的筛选，重点发展那些仍有现实意义的内容，研究开发那些可能有潜在价值的思想观念及诊疗经验。客观地说，现时代的中医基础研究不仅严重滞后，而且与应用及开发呈日趋明显的分离现象。基础研究者走不出窘境，而临床应用者对基础研究又不屑一顾(尽管他们的理论武装绝不充分，十分需要理论指导)，这实际上是中医工作的一大悲哀。造成窘境的原因很多，一是简单化倾向，中医理论就那么一些，尽管教材已编到6版，文字已日见冗繁，但核心内容一本初版，增添的只是些琐屑而多余的阐释，深奥复杂理论的简洁化是科学的美，而干巴巴几个概念、几个推导的简单化是知识的贫瘠。其实，中医理论认识历史上并不贫瘠，当今也可发展出很多，只是人们习惯了已有定论，只会在原地打转而已。二是忙于证明，以往中医研究的大多数，都意在证明，这是基础研究的“异化”现象，证明了又怎么样呢？人的认识深化了、进步了、提高了？三是从经典始到经典止。研究命题始自经典，最终评估又回复到经典，这只是种神学诠释，绝非科学探索。四是对西医方法和知识的别扭心态，可谓“初恋闺秀情结”，既少不了应用它，想向它靠拢；又有意识地排斥它，和它划界，忸怩作态反而限制了自身观点的表达。五是缺乏前瞻性，几乎所有的研究只是围绕今天和昨天的问题，少有明天的思考，带有知识储备性质的探索。时至今日，中医基础研究已到了非改变这种现状不可之地步。这首先要破除旧有观念，从上述一个个怪圈走出。
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中医基础研究在注重其他的同时，尤其应强调创新，注重前瞻性，着力于新亮点探究，重在解决新问题。其实，这类新亮点很多，例如，老年社会已临近，关于衰老学说种种，然皆非定论，且均是从生物学角度立论，中医关于生老病死，自有灼见，如能结合一定的实证性调研，应能独树一帜。当然，这种研究切忌只是从旧理论到古经典，必须结合实证性调研或实验，且具有实实在在的指导作用，方能于知识社会中争得一席之地。类似情况不胜枚举，如中医重视的是状态调整，结合亚健康概念，这自有大文章可做；又如中医注重的是诊疗防范的个体化，如系统展开病前干预的个体化，疾病治疗的个体化(辨证/因人而异)，病后康复指导的个体化，上升一个理论层次，亦是一大亮点；再如，心身医学，(笔者曾阐述过中国的传统心身结构和一系列核心概念)，新世纪的医学，由于面对的是知识社会竞争状态下的个体健康问题，因此，心身医学将格外重要。还有，中医病因学说讲内伤病因，当今医学，也开始注重生活方式、行为因素的致病性，如配合以系统的实证研究，这又将是未来医学的一大前沿。我们无法在生物学认识的深度上与现代医学对话，但我们完全可以在相关问题认识的广度及联系性上占领先机。我一直有个非分之想，很想提议《医学与哲学》专辟一个栏目，专刊医学的“奇谈怪论”，让各种不成熟的新思想，甚至粗糙但闪亮的新思想之火花，登台亮相，接受批判。
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六
临床应用与研究自是医学的立命之本。作为一类适用技术，适者生存原则必须强调。而人们往往忽略了这一点，总以为中医能治好病，故就能生存下去。其实不然。我们作过一项调查，如今寻求中医解决健康问题的85%是中老年人，而年轻人则对中医的治疗效果可认同，但却对治疗方式方法难以接受。我想，针灸科也许更是如此。因此，努力设法告别又苦又涩的汤剂，或避免刺入性的针疗，也许是中医扩充临床医疗市场的一大举措。当然，这不是说回到简单成方成药的水平，而必须是保留中医个体化诊疗(即辨证组方)的前提下，革新给药方式、治疗方式。这在技术上并不困难，只是观念的变革通常比技术的更新更难。
有所为，有所不为，也许也可被作为新的思维。中西医各有长短，中医与西医临床全面抗衡的时代已经结束，且这种抗衡本身就情感色彩重于现实需要。因此，应大胆地承认，在一些疾病的治疗中，中医并无优势可言，如急诊，如感染性疾病，当然，很多情况下，中医还是可以很好发挥作用的。承认某些劣势，本身就是种客观的态度和进步，这也有利于捏紧拳头，发挥优势。眼下当务之急是理一理家当，中医临床优势究竟何在？这种优势随着生物医学的进展，能保持多久？花大力气发掘提升，有无前瞻性意义。只有有前瞻性意义的，才值得以大的投入去做。而这方面的内容并非少数，只不过我们只注重眼前罢了。当然，这是就发展而言的，笔者并不否认与此同时，充分发挥中医各种现有诊疗方法的实用价值，努力解决所有求助于中医患者的健康问题的重要性，但这只是一般的应用问题。
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随着社会的发展，会对医学提出新的需求。而掌握先机，努力开拓，迎合并最大限度地满足需求，可视为新的历史时期中医学重要的生存之道。笔者不久前提出了“拓展中医生存新空间”的命题。比如注重状态调整是中医学的一大优势，眼下可抓住亚健康等新概念，在病前干预等领域中拓展自己的生存空间。其实新的世纪，医学的视野将进一步扩大，许多新问题将列入医学关注的对象，中医学由于有深厚的医疗经验支撑，许多方面多少都存在着技术优势(或潜在的技术储备优势)，故开发前景很大，如延缓衰老，优化体质，增强免疫功能，抗疲劳(特别是脑力和精神疲劳)，抗辐射，防癌变(突变)，消除过敏，改善智力，改善视力，减肥，美容，改善骨质疏松，促进生长发育，改善情绪，改善某项功能(如性功能、肠胃功能、肝功能、心血管功能、呼吸功能)，排毒(如促进排铅、促进排便)等等。要着力拓展新的生存空间，就必须改变医学只是治疗躯体疾病的这一狭隘观念，而应把医学的功能定位在关乎人的健康及生存质量这样一种新思维之上。唯有这样，才会给中医学应用技术之发展，带来无穷的新机遇。
七
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中医药的开发研究也许是个不应该成为问题的问题。水平低，思路窄，技术含量差，自我限制多，许多事能为而不愿为，安于现状等都是自我束缚的表现，故需要新的思维，必须更新观念和知识。首先，应认清中药的特点，它既是药，又不完全是药，中药的生产，应多层面并重。前已述及，医学视野的扩大，使中医药有了更多的用武之地，因此，我们主张，从普通食品、功能食品(保健品)，到调理用药和治疗用药，都应予以充分重视。现人们只注重作为治疗用药来研发，而其它则放任非专业力量滥行低层次的生产，显然，这是种短视。某些欧洲大国已把中药(包括当地的天然药草)视为介于药品与食品之间的灰色一块，有可能实施比较特殊的政策，这对我国是有启发的。其次，即便是作为药来开发，我们也有不少可检讨之处。中药开发大呈现两个趋势：一是中医药界，很长一段时间偏重于大复方的开发。其实，由于中药的特殊性，复方开发要想达到高科技水平，几无可能；其次，药学界偏重于单味中药中有效成分的提取，这是中药西药化研发，前期投入不少，而即便开发成功了，也只是增加了某种新药，，可悲的是，现实中，这两大倾向相互有所排斥，其实，都可继续。但眼下似乎更应从小复方着眼，从单体叠加开始，因为任何复杂对象的研究只能始于将其简单化过程，否则，质量、标准、机理，一切无从谈及。这样做，既可以保留中医药使用中的一些特点或优势，又能相对方便地接近相当化学合成药物的评判标准。因此，我们主张单味、小复方、大复方多种方式并重，以小复方为主要突入口。再者，应建立中药研发的信息、理论和技术三大平台。中药开发科技水平低，这是整个行业的通病，从选项目到了解研究动态，都有很大盲目性。国外已就某单味研发到了有效部位群，我们却还在黑汤一锅煮，低层次、无效重复，跟风走，为此，亟许须建立信息平台。中医药全然不同于西医药，中医界常耿耿于为何用合成药物标准来评估天然提取药物。须知，有情绪是无用的，关键是要建立中医药理论平台，确立中医药防治特色，如注重的是调整状态、优化体质，着眼于机体与病因的相互作用过程，重视改善与疾病相关症状，提高(或改善)生存质量，它的作用环节常是多耙点的。指标改善有时并非特异性的，而是综合的……如能确立这些，自可衍生出一套评估体系和标准，对中药的项目选择、批准、质控等均具有重要意义。也许，眼下建立技术平台更是当务之急。光是技术的改进，就可大大改变中药生产的现状，提升其水平。中药的生产技术，其实包含两大块，一是前道生产和提取，二是后道的加工成型。后道完全可以依赖现有的西药技术工艺与设备，关键是前道处理。国际上，前道加工已有很多先进而成熟的技术可供选用，如超临界萃取、离子树脂吸附、膜分离、超滤、超声浸提、超微(细)粉碎、微囊包膜等，此外还有利用生物工程获得原材料及功效成分的高通量筛选等，这些技术的引进，技术平台的建立，将使中国的中药生产整体跃迁到一个全新的水平。总之，要发展中药产业，首先需解决上述观念问题。需引进新思维、运用高科技。作为多余的话，主管部门也应给中药以宽松点的扶持政策。如我国目前已开始推行OTC(非处方用药)，这方面，完全可对成方、名方网开一面，毕竟，中成药已用了几千年，它的人群长期疗效观察和毒性实验已做的够多、够充分了。
, 百拇医药
八
与西医学等其他学科发展显著不同的是，中医学是在唯我独尊、完全闭锁的环境中蹒跚而行的。然而，就象打开了国门，参与了国际大循环的20年，促使中国发生了翻天覆地的变化一样，新世纪的中医药工作也必须、而且应该努力积极、主动地参与或争取参与国际大循环。其实，始自80年代初，民间自发的中药针灸走出国门，已成一定规模，可谓是种尝试。尽管普遍层次较低，但毕竟起着先头部队的作用，对扩大中医市场和影响度，包括占领国外医药保健品市场均有重要意义。我们需要的是，积极推进这种趋势的同时，努力帮助提升层次，并尽可能地作出必要的规范。然而，光有民间的这种潜流散动还大大不够。应积极寻求与国外大的科研机构或大学或企业的合作，在科研方面进行深入合作，这种可能性是很大的。自那以后，笔者领导的小组，已与日本的多所大学医学院合作，参与了日本国家级课题——关于花粉症的研究。不仅确保了资金来源，扩大了中药抗过敏功效的影响，也确保了研究结果的世界公认性，因为你毕竟要根据对方严格的要求规范你自己的整个科研过程。据笔者所知，寻求合作者是不少的，但我们总有一种情结，这样一来，知识产权算谁的？会不会有其他嫌疑？因此，有不少失之交臂的机会。参与国际大循环不只是表现在科研上，更体现在中成药产品开发上，中医教育及医疗上。例如，借助外力，特别是国际风险资金，开发完善中成药产品，应该是我们的一大工作重点，这样一来，你的产品技术档次、世界知晓度等都会上几个新台阶。合作办些中医院校、中医医疗机构也未尝不可，因为在世界“地球村”里，想靠封锁隔绝的方式保护起来的东西，倒往往是最先被淘汰出局的东西。这种国际合作，尽管也许前期磨合过程很痛苦，但其最终效益确实是巨大的。
总之，中医药学在新的世纪有许多机遇，有许多发展方式，关键是需要新的思维，应主张多元化发展，多途径探索，开放式合作，应着眼于新的健康难题，且脚踏实地地走下去，而且必须融入到国际医药学发展大潮之中去，唯有这样，中医药学才会和伟大的中国同步复兴于世界东方。
作者简介：何裕民(1952-)，男，浙江义乌市人，上海市中药研究所所长，上海中医药大学教授，博士生导师。
收稿日期：2000-09-28, 百拇医药
单位：上海中医药大学，上海 200032
关键词：中医学发展；新的思维
医学与哲学001105摘要：新的世纪为中医学提供了机遇和挑战。中医学的发展应更新观念，转变思维，迎合并最大限度地满足社会需求，拓展生存空间，并融入到国际医药学发展之大潮中去。
中图分类号：R811.2;R2-03 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0008-05
Wants of New Thought
——on the Development of TCM in the New Millenium
, 百拇医药 HE Yumin
(Shanghai University of TCM,Shanghai 200032,China)
Abstract：The new century provides the chance and challenge for TCM. The development of TCM should renew ideas and thought, try to meet the most requirements of society. TCM also should expand its fields and adapts itself to trends of international medical development.
Key Words：development of TCM;new thought
, 百拇医药
一
10年前，我们在《差异.困惑与选择》一书中曾讨论过中医当时的现状，认为是在夹缝中求生存。当今，或许情况更为严峻，可以说是“山坳上的重车”。这表现在多方面：由于总体氛围的浮躁心态，中医纯学术研究很是艰难；由于方法上思路上的局限，基础研究耻谈突破或重大进展；由于社会生活的急剧转变，新病老方法，疗效少见提升，医疗市场萎缩加剧；由于经济结构的大调整，医疗费用成了问题，许多地方中医院难以维持生计；由于现时代知识社会信息的大量涌现，现代医学的日趋加速发展，中医教育的严重滞后，中医年轻人才的严重流失……，凡此总总，一言赅之，中医已到了不调整“性能”，加大马力，冲过山坳，就只能滑向谷底的存亡之际。
当然，事情是辩证的，在生存状况日显灰蒙蒙的同时，不同方位已依稀显露了某些希望之光。如国内发达地区的中医正在走俏，因为钱多了，生存质量提高了，人都要保命，而养生延年，人们还是认同中医的为多；东南亚与北亚和欧美的中医也俏了起来。远的不说，去年巴黎“中国文化展”中，笔者代表中医界接待四方来客，天天火爆，且来者中法国医界人士不在少数，他们不仅对医疗感兴趣，也对中医文化有向往，以致被海外媒体称作最受欢迎的展台；又比如，前不久，笔者顺访伦敦，凡英国稍有规模之市镇(T own)皆有一二家中医诊所，且都是新近几年冒出来的。全英中医诊所号称3000家，光伦敦及近郊即有1200家，一些业主还在拼命扩大规模。我们 不愿高估海外这股潮流，但至少有人接受她，有人需要她，这是事实。应该说，社会接受是一门应用技术的最大生存保障。又比如，国内已有人开出了上亿元的中药产品转让价；紧接着香港将中药港定为新的支柱产业之后，国内一些大城市也纷纷转向中药产业化，且有了许多实际措施，而拳头的中药产品产值动辄几个亿，……，这些不一定都是值得骄傲之事，但至少折射出强烈的社会需求与中医自身内在的发展潜能的有机融合。因此，灰蒙蒙的境况里蛰伏着躁动的生机。
, 百拇医药
二
近百年来，关于中医命运的讨论，多少总笼罩着浓烈的情感色彩，而知识社会更需要的是理性思考及综合评估。中医药学是生于中国文化母体之上的医学学科。医学，既是一大科学门类，关乎人类健康与疾病的知识体系；又是一大应用技术，必须解决人的与生老病死及生存质量相关的问题；同时，医学还是一类生活方式，因为她已成为各民族群体生活的一个组成部分；医学又是一种文化的产物，不仅生病与否常与文化相关，如何求医(求医行为)，如何确保生存质量(摄生方式)，怎样评估生存质量，以及对很多相同问题的不同看法等，都烙上了文化的印记。正因为这样，医学问题，特别是中医学问题，才会异常的错综复杂。本文无法就上述问题逐一展开讨论，只想围绕主旨作些分析。作为一大科学知识体系，相关内容必定随着时代的发展，认识的深化而有所更替的，但在认识过程中主体都带有一定的先入性的“观念负荷”，因此，旧的理论常仍有现实意义，历史常迫使人们重温先贤的见解，可谓明证。其次，作为一大类应用知识体系，“适者生存”同样是铁的规律，适者，不仅涉及有效与否及使用价值 ，而且关乎“形式”与“方法”。再次，作为一类生活方式和文化形态，很难简单地仅以“科学性”作出评估，她的发展还受着文化传播及综合国力等众多因素的影响。举个极端的例子，“肯德基”、“麦当劳”就一定比中国的鸡和点心快餐好吃？其吃法一定比中国的更科学乎？显然不是。这是种文化渗透。生活方式等的扩散，每与这种渗透有关。
, 百拇医药
就我们生活的时代而言，无庸讳言，近几十年已发生并正在发生着巨大的变化，世界正日趋走向知识社会。由于生活方式的变迁，也因为医学本身的进步，疾病谱、死亡谱的改变，始自20世纪下半叶的世界医学整体调整态势，正呈现出“进行式”。我们已讨论过，这种调整涉及方方面面，这无疑是中医学重振的一大契机。就世纪末的世界格局而言，往昔的贫弱大国——“中国”，在改革开放20年后，正在崛起，正在大步走向世界，且将进一步以一个富强大国的新姿态，屹立于世界，这是种必然的趋势。占世界人口五分之一的中国人加上遍及世界各角落的5000万华侨，及中国人的极强渗透性、竞争性和生存意识，因此，伴随着综合国力的不断提高，Made In China，包括From China的产品、意识及生活方式，包括中国文化，将日趋具有世界性意义，这也应是意料中事。这意味着中医药学的发展有可能搭上一趟快速文化列车。
三
就世界医学大趋势而言，人们正在对纯科技倾向进行着理性检讨，认为借助纯科技，只能解决部分单纯的躯体病变问题。而现时代，还有更多的病变属于综合性的、非单一的躯体问题。因此，世界医学也正在就医学目的、医学模式进行着反思，纯生物倾向已遭诘难，人们还必须关注社会、心理、行为、伦理等众多问题；这样一来，中医学的某些传统的，看似弱势的东西，倒潜伏着发展成某种强势的可能；再加上人们对化学合成之品的忧虑与日剧增，回归大自然不仅仅指药物、健康食品，也包括生活方式，缘此，起源于农耕社会的中医学，包括药食同源的中药学，时受青睐，便不足为怪了，……这些，都给了中医中药学以巨大的生存空间。著名未来学家奈斯比特在其新著《高科技、高思维》序言中提到：“时代正同时朝高科技和高思维两个方向前进，每出现一种新的技术，相应地就会有一种人性的反应作为补偿；我们的生活愈是浸沉于科技，人们就愈是想与他人相处；医学越是具有高科技含量，人们就越是对另类疗法感兴趣……。”其实，他的中心思想是，高科技是重要的，但不是唯一的。人类的生活还需要其它一些重要支撑，否则，社会及人类生活将不可设想。举个极端的例子，也许，对于一个心肌梗塞之类的急性危重病人之急救，必须依赖现代西医高科技之支持，但一旦度过危险期，需要的就不只是高科技了，情感支持、社会(家属)关系、行为纠治、全身调整等都有重要意义，再者，在恢复期和防止复发，改善生存质量等，后者就显得更重要了。中医药学在后者中具有无可争辩的优势，问题仅仅在于，我们怎么促使包含有这方面优势的传统精华更寓有现代意蕴、时代气息，以使现代人更容易接受它、运用它。当然，在这提升过程中，也须高科技之渗入。
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近年来，人类基因组计划轰轰烈烈，一种乐观情绪油然重现，即基因组研究最终将帮助人们攻克疾病。许多人也因此认为基因时代再发展中医，大可不必。其实不然，这只不过是历史上类似观点的翻版而已，不同的只是从细胞、到了后来的蛋白质、核酸，以及近现代的大分子结构、DNA等，它突现了“结构决定论”的纯生物医学观。我们绝不低估基因突破的重大意义。然而，纯由基因缺陷所致之病，毕竟是少数(且不论修复技术上的可能性)，更多的疾病，基因问题充其量只是必要条件，甚属可能条件之一；此外，还有不少疾病与基因并无密切联系。再加上新的生物性或心身性疾病或生活方式病层出不穷，因此，对此过于乐观是缺乏理性的表现。众所周知，物理科学在很长一段时间只是醉心于实体和结构探索(这是西方原子论的自然观使然)，而20世纪中叶以来，出现了另一种趋势，同时注重对对象间相互关系或影响的探索，要揭开物质世界之谜，两种探讨不可或缺。这种趋势同样出现在医学领域，无论是新医学模式的提出，还是心身医学、行为医学、社会医学的兴起，无不体现着这一态势。基因组研究，是生物医学循其传统，对结构探索的不断微观化；而完整的医学科学，还需要有重要的一翼，那就是从探讨关系、探讨协调、谐和、探讨相互影响等的角度，对生命、健康及疾病机理进行揭示。可以客观地说，中医学天生忽视结构和实体，注重的就是相互关系，研究的就是相互影响、相互协调、互相整合，尽管不能说中医学在这方面已有了现存的答案，但它的视角，以及几千年来积累起来的知识和经验，却为这种现代研究，提供了不可多得的元观念、元理论以及相关的丰富认识和经验。鉴此，如把中医学定位为现代医学科学中的一支，一种重要的辅助医学，而不是与西医学抗衡的对立面，那么，无论在诊疗经验(技术层面)，还是在理性认识(科学层面)，她的意义都不可小觑，她都有充分发展下去的充分必要性。不仅如此，它的部分内容，还有可能融会到世界主流医学体系之中。
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四
过去50年的中医工作，尽管不能说形成了明确的思路，但寻绎其间，似乎总体上是在“完整继承保存(国粹)”，“(与西方医学)全面抗衡”，“独自整体发展”(尽管一度也鼓励中西医结合，但三架马车说还是把他们挤进了“异类”中)的思路指导下进行的。理论探讨重在阐证中医的合理性，实验研究的核心任务是证实中医学说的科学性和有客观的“物质基础”，而这些是有助于完整保存国粹的；临床则各科齐头并进，哪一方面是弱项抓哪个(如急诊中医萎缩明显，重在攻克急诊；艾滋病时髦上艾滋病)，以利于全面抗衡；发展则强调要与现代高精尖的科学技术结盟，而有意无意(或公开不公开)排斥学习借鉴西医学，因为潜意识里，西医学是竞争对手，是“敌人”，凡“敌人……，我们就要……”。这是在一种不太健康心态驱使下的中医群体的集体无意识。这也可以理解，毕竟老一代的中医人士经历过痛苦的半殖民、半封建的社会，那时，中医只被认作是非科学的雕虫小技，甚至“糟粕”，故须急迫地证明她的科学性，名正才能言顺……。中国的长期贫弱，又使得国人 对所剩不多的传统瑰宝格外珍重，甚至提高到民族存亡的高度……。
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半个世纪过去了，中国历史上最为沉重的一页已经翻过，我国的政治、经济、文化之发展，已全面走上了快车道。存在决定意识，如今的中青年中医，心态已完全非昔可比，更倾向于以平常心，理智地来看待中医的发展问题。因此，中医需要变革，需要全面的变革，这可以说已成了新一代中医的共识。
五
首先，我们认为，似应持这么一种态度，中医研究，就是中医研究，是项科学研究，是一类应用技术的拓展，是一种生活方式的改进，而无需扯得更远，意义联系得更广。惟独这样，才能以平常心，以科学态度、科学精神来对待中医，而少一点易起干扰作用的民族情感色彩。
其次，中医研究似可分作两大块：一块是历史文化遗产的整理、阐述，力图系统地“复原”中医旧貌，这当然更多的具有历史学意义、博物学、考古学性质。为的是后人能记住中国曾经有过的灿烂的文化和医学，也为了今天的研究发展有个坚实的、历史的起点和逻辑的承续。其中，文献整理是重点之一，这部分工作似只需少数专家从事即可。重点在于还医学历史真面目，并理清中医发展中与相关因素的错综关系，对历史上的中医学作出客观评价。这项工作不宜功利性太强，甚至应明确地说：淡化功利，唯在还其原貌，需从学术史、思想史及专科学术思想史角度作些艰苦的探索工作。此外，诊疗经验的承继、相关技艺的发掘更是重点。对此，其实所有业内人士均有责任和义务参与，只不过应各有侧重，注意提升，全国则应分类、分级推进，做到更为系统、全面、扎实。正因为这些是艰苦的冷板凳工作，故有关部门应予高薪养“静”，让部分专家能安心于这项重要的基础建设工作。
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基础应用研究与学科发展显然是重要的一块，也许对此无须强调“整体推进”，而应以现实社会需求为指归，更应注意它的现实意义。首先，应对中医学学术内容作出理性的筛选，重点发展那些仍有现实意义的内容，研究开发那些可能有潜在价值的思想观念及诊疗经验。客观地说，现时代的中医基础研究不仅严重滞后，而且与应用及开发呈日趋明显的分离现象。基础研究者走不出窘境，而临床应用者对基础研究又不屑一顾(尽管他们的理论武装绝不充分，十分需要理论指导)，这实际上是中医工作的一大悲哀。造成窘境的原因很多，一是简单化倾向，中医理论就那么一些，尽管教材已编到6版，文字已日见冗繁，但核心内容一本初版，增添的只是些琐屑而多余的阐释，深奥复杂理论的简洁化是科学的美，而干巴巴几个概念、几个推导的简单化是知识的贫瘠。其实，中医理论认识历史上并不贫瘠，当今也可发展出很多，只是人们习惯了已有定论，只会在原地打转而已。二是忙于证明，以往中医研究的大多数，都意在证明，这是基础研究的“异化”现象，证明了又怎么样呢？人的认识深化了、进步了、提高了？三是从经典始到经典止。研究命题始自经典，最终评估又回复到经典，这只是种神学诠释，绝非科学探索。四是对西医方法和知识的别扭心态，可谓“初恋闺秀情结”，既少不了应用它，想向它靠拢；又有意识地排斥它，和它划界，忸怩作态反而限制了自身观点的表达。五是缺乏前瞻性，几乎所有的研究只是围绕今天和昨天的问题，少有明天的思考，带有知识储备性质的探索。时至今日，中医基础研究已到了非改变这种现状不可之地步。这首先要破除旧有观念，从上述一个个怪圈走出。
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中医基础研究在注重其他的同时，尤其应强调创新，注重前瞻性，着力于新亮点探究，重在解决新问题。其实，这类新亮点很多，例如，老年社会已临近，关于衰老学说种种，然皆非定论，且均是从生物学角度立论，中医关于生老病死，自有灼见，如能结合一定的实证性调研，应能独树一帜。当然，这种研究切忌只是从旧理论到古经典，必须结合实证性调研或实验，且具有实实在在的指导作用，方能于知识社会中争得一席之地。类似情况不胜枚举，如中医重视的是状态调整，结合亚健康概念，这自有大文章可做；又如中医注重的是诊疗防范的个体化，如系统展开病前干预的个体化，疾病治疗的个体化(辨证/因人而异)，病后康复指导的个体化，上升一个理论层次，亦是一大亮点；再如，心身医学，(笔者曾阐述过中国的传统心身结构和一系列核心概念)，新世纪的医学，由于面对的是知识社会竞争状态下的个体健康问题，因此，心身医学将格外重要。还有，中医病因学说讲内伤病因，当今医学，也开始注重生活方式、行为因素的致病性，如配合以系统的实证研究，这又将是未来医学的一大前沿。我们无法在生物学认识的深度上与现代医学对话，但我们完全可以在相关问题认识的广度及联系性上占领先机。我一直有个非分之想，很想提议《医学与哲学》专辟一个栏目，专刊医学的“奇谈怪论”，让各种不成熟的新思想，甚至粗糙但闪亮的新思想之火花，登台亮相，接受批判。
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六
临床应用与研究自是医学的立命之本。作为一类适用技术，适者生存原则必须强调。而人们往往忽略了这一点，总以为中医能治好病，故就能生存下去。其实不然。我们作过一项调查，如今寻求中医解决健康问题的85%是中老年人，而年轻人则对中医的治疗效果可认同，但却对治疗方式方法难以接受。我想，针灸科也许更是如此。因此，努力设法告别又苦又涩的汤剂，或避免刺入性的针疗，也许是中医扩充临床医疗市场的一大举措。当然，这不是说回到简单成方成药的水平，而必须是保留中医个体化诊疗(即辨证组方)的前提下，革新给药方式、治疗方式。这在技术上并不困难，只是观念的变革通常比技术的更新更难。
有所为，有所不为，也许也可被作为新的思维。中西医各有长短，中医与西医临床全面抗衡的时代已经结束，且这种抗衡本身就情感色彩重于现实需要。因此，应大胆地承认，在一些疾病的治疗中，中医并无优势可言，如急诊，如感染性疾病，当然，很多情况下，中医还是可以很好发挥作用的。承认某些劣势，本身就是种客观的态度和进步，这也有利于捏紧拳头，发挥优势。眼下当务之急是理一理家当，中医临床优势究竟何在？这种优势随着生物医学的进展，能保持多久？花大力气发掘提升，有无前瞻性意义。只有有前瞻性意义的，才值得以大的投入去做。而这方面的内容并非少数，只不过我们只注重眼前罢了。当然，这是就发展而言的，笔者并不否认与此同时，充分发挥中医各种现有诊疗方法的实用价值，努力解决所有求助于中医患者的健康问题的重要性，但这只是一般的应用问题。
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随着社会的发展，会对医学提出新的需求。而掌握先机，努力开拓，迎合并最大限度地满足需求，可视为新的历史时期中医学重要的生存之道。笔者不久前提出了“拓展中医生存新空间”的命题。比如注重状态调整是中医学的一大优势，眼下可抓住亚健康等新概念，在病前干预等领域中拓展自己的生存空间。其实新的世纪，医学的视野将进一步扩大，许多新问题将列入医学关注的对象，中医学由于有深厚的医疗经验支撑，许多方面多少都存在着技术优势(或潜在的技术储备优势)，故开发前景很大，如延缓衰老，优化体质，增强免疫功能，抗疲劳(特别是脑力和精神疲劳)，抗辐射，防癌变(突变)，消除过敏，改善智力，改善视力，减肥，美容，改善骨质疏松，促进生长发育，改善情绪，改善某项功能(如性功能、肠胃功能、肝功能、心血管功能、呼吸功能)，排毒(如促进排铅、促进排便)等等。要着力拓展新的生存空间，就必须改变医学只是治疗躯体疾病的这一狭隘观念，而应把医学的功能定位在关乎人的健康及生存质量这样一种新思维之上。唯有这样，才会给中医学应用技术之发展，带来无穷的新机遇。
七
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中医药的开发研究也许是个不应该成为问题的问题。水平低，思路窄，技术含量差，自我限制多，许多事能为而不愿为，安于现状等都是自我束缚的表现，故需要新的思维，必须更新观念和知识。首先，应认清中药的特点，它既是药，又不完全是药，中药的生产，应多层面并重。前已述及，医学视野的扩大，使中医药有了更多的用武之地，因此，我们主张，从普通食品、功能食品(保健品)，到调理用药和治疗用药，都应予以充分重视。现人们只注重作为治疗用药来研发，而其它则放任非专业力量滥行低层次的生产，显然，这是种短视。某些欧洲大国已把中药(包括当地的天然药草)视为介于药品与食品之间的灰色一块，有可能实施比较特殊的政策，这对我国是有启发的。其次，即便是作为药来开发，我们也有不少可检讨之处。中药开发大呈现两个趋势：一是中医药界，很长一段时间偏重于大复方的开发。其实，由于中药的特殊性，复方开发要想达到高科技水平，几无可能；其次，药学界偏重于单味中药中有效成分的提取，这是中药西药化研发，前期投入不少，而即便开发成功了，也只是增加了某种新药，，可悲的是，现实中，这两大倾向相互有所排斥，其实，都可继续。但眼下似乎更应从小复方着眼，从单体叠加开始，因为任何复杂对象的研究只能始于将其简单化过程，否则，质量、标准、机理，一切无从谈及。这样做，既可以保留中医药使用中的一些特点或优势，又能相对方便地接近相当化学合成药物的评判标准。因此，我们主张单味、小复方、大复方多种方式并重，以小复方为主要突入口。再者，应建立中药研发的信息、理论和技术三大平台。中药开发科技水平低，这是整个行业的通病，从选项目到了解研究动态，都有很大盲目性。国外已就某单味研发到了有效部位群，我们却还在黑汤一锅煮，低层次、无效重复，跟风走，为此，亟许须建立信息平台。中医药全然不同于西医药，中医界常耿耿于为何用合成药物标准来评估天然提取药物。须知，有情绪是无用的，关键是要建立中医药理论平台，确立中医药防治特色，如注重的是调整状态、优化体质，着眼于机体与病因的相互作用过程，重视改善与疾病相关症状，提高(或改善)生存质量，它的作用环节常是多耙点的。指标改善有时并非特异性的，而是综合的……如能确立这些，自可衍生出一套评估体系和标准，对中药的项目选择、批准、质控等均具有重要意义。也许，眼下建立技术平台更是当务之急。光是技术的改进，就可大大改变中药生产的现状，提升其水平。中药的生产技术，其实包含两大块，一是前道生产和提取，二是后道的加工成型。后道完全可以依赖现有的西药技术工艺与设备，关键是前道处理。国际上，前道加工已有很多先进而成熟的技术可供选用，如超临界萃取、离子树脂吸附、膜分离、超滤、超声浸提、超微(细)粉碎、微囊包膜等，此外还有利用生物工程获得原材料及功效成分的高通量筛选等，这些技术的引进，技术平台的建立，将使中国的中药生产整体跃迁到一个全新的水平。总之，要发展中药产业，首先需解决上述观念问题。需引进新思维、运用高科技。作为多余的话，主管部门也应给中药以宽松点的扶持政策。如我国目前已开始推行OTC(非处方用药)，这方面，完全可对成方、名方网开一面，毕竟，中成药已用了几千年，它的人群长期疗效观察和毒性实验已做的够多、够充分了。
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八
与西医学等其他学科发展显著不同的是，中医学是在唯我独尊、完全闭锁的环境中蹒跚而行的。然而，就象打开了国门，参与了国际大循环的20年，促使中国发生了翻天覆地的变化一样，新世纪的中医药工作也必须、而且应该努力积极、主动地参与或争取参与国际大循环。其实，始自80年代初，民间自发的中药针灸走出国门，已成一定规模，可谓是种尝试。尽管普遍层次较低，但毕竟起着先头部队的作用，对扩大中医市场和影响度，包括占领国外医药保健品市场均有重要意义。我们需要的是，积极推进这种趋势的同时，努力帮助提升层次，并尽可能地作出必要的规范。然而，光有民间的这种潜流散动还大大不够。应积极寻求与国外大的科研机构或大学或企业的合作，在科研方面进行深入合作，这种可能性是很大的。自那以后，笔者领导的小组，已与日本的多所大学医学院合作，参与了日本国家级课题——关于花粉症的研究。不仅确保了资金来源，扩大了中药抗过敏功效的影响，也确保了研究结果的世界公认性，因为你毕竟要根据对方严格的要求规范你自己的整个科研过程。据笔者所知，寻求合作者是不少的，但我们总有一种情结，这样一来，知识产权算谁的？会不会有其他嫌疑？因此，有不少失之交臂的机会。参与国际大循环不只是表现在科研上，更体现在中成药产品开发上，中医教育及医疗上。例如，借助外力，特别是国际风险资金，开发完善中成药产品，应该是我们的一大工作重点，这样一来，你的产品技术档次、世界知晓度等都会上几个新台阶。合作办些中医院校、中医医疗机构也未尝不可，因为在世界“地球村”里，想靠封锁隔绝的方式保护起来的东西，倒往往是最先被淘汰出局的东西。这种国际合作，尽管也许前期磨合过程很痛苦，但其最终效益确实是巨大的。
总之，中医药学在新的世纪有许多机遇，有许多发展方式，关键是需要新的思维，应主张多元化发展，多途径探索，开放式合作，应着眼于新的健康难题，且脚踏实地地走下去，而且必须融入到国际医药学发展大潮之中去，唯有这样，中医药学才会和伟大的中国同步复兴于世界东方。
作者简介：何裕民(1952-)，男，浙江义乌市人，上海市中药研究所所长，上海中医药大学教授，博士生导师。
收稿日期：2000-09-28, 百拇医药