HUS/TTP综合征: 一种血栓性微血管病
作者：盛绍文* 涂 红* 王国瑾*
单位：* 湖北医科大学附属第一医院, 邮政编码 武汉430060
关键词：HUS；TTP；血栓性微血管病
微循环学杂志990110
溶血性尿毒综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是较为少见而又严重的疾病, 其临床表现多变。 大量研究证实它们均为血栓性微血管病, 应看成是同一疾病不同的临床表现。 在所报告的4例病人中, 其中2例为儿童HUS, 1例为产后HUS, 另一例为TTP。 这些病人首发症状不相同, 但实验室结果十分相似, 有腹泻的HUS预后较伴妊娠的HUS或TTP好得多。 及早诊断HUS/TTP综合征对于尽早开始恰当的治疗是十分重要的。
, 百拇医药
溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)主要见于婴幼儿, 是小儿急性肾功能衰竭的常见原因之一。 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)为一种多器官功能损害疾病, 以神经系统损害较显著。 产后肾功能衰竭为一种与分娩有关的产后并发症。 上述病人尽管见于不同临床学科, 但大量研究表明, 它们有极为相似的共同的发病机制, 均为内皮细胞受损而表现为微循环障碍, 现报告四例。
1 病 例
例一: 男, 3岁。 发热2日伴腹痛及腹泻, 大便呈水样。 体检仅轻度脱水, 血液分析未见异常。 入院后第3天少尿, 血红蛋白(Hb)90 g/L, 血小板计数(BPC)90×109/L, 网织红细胞2.1%, 周围血见多数破裂红细胞。 红细胞乳酸脱氢酶(LDH)580 IU/L, 血钾5.5 mmol/L, 血钠120 mmol/L, 血尿素氮(BUN)15.4 mmol/L, 血肌酐(Scr)165 μmol/L, 尿常规: 蛋白, 红细胞。 用利尿等支持疗法, 1周后尿量渐增加而出院, 诊断: HUS。
, 百拇医药
例二: 男, 12/3岁。 发热2日伴呕吐及水样腹泻, 就诊当日有一次血样便。 体检仅中度脱水, 白细胞计数(WBC)13×109/L, 余未见异常。 入院后第3天尿少、 第5日无尿, 并出现黄疸、 皮肤出血点及黑便。 Hb 63.5 g/L, 网织红细胞2.5%, BPC 72×109/L, 周围血见多数破碎红细胞, 呈三角形或盔形等。 总胆红素(TBIL)32.1 μmol/L, 直接胆红素(DBIL)3.8 μmol/L, BUN 36.2 mmol/L, Scr 635 μmol/L, 血钾6.5 mmol/L, 血钠119 mmol/L。 尿常规: 蛋白, 红细胞。 诊断为HUS, 经腹膜透析治疗, 2周后恢复。
例三: 女, 24岁。 妊娠36周并头痛。 第一胎, 孕期正常。 体检: 血压25.3/13.3 kPa, 尿蛋白, 双下肢胫前凹陷性水肿。 红细胞压积(HCT)35%, Hb及BPC正常。 入院后血压仍呈持续性高, 于第4天行剖宫术, 产一女婴。 术后次日少尿。 Hb 86 g/L, BPC 80×109/L, LDH 1 220 IU/L, BUN 13.5 mmol/L, Scr 108 μmol/L, 周围血见多数破碎红细胞, 产后第4天无尿, 后经血液透析恢复。
, 百拇医药
例四: 女, 28岁。 左侧肢体抽搐伴无力就诊, 已妊娠25周, 第一胎, 孕期有口腔粘膜出血史。 体检贫血貌, 左中枢性偏瘫, 肌力四级。 Hb 92 g/L, BPC 22×109/L, HCT 24%, 网织红细胞10.6%, Coombs及Ham试验均为阴性, TBIL及DBIL分别为23.6及3.9 μmol/L。 肾功能及凝血功能正常。 尿常规: 蛋白, 红细胞。 CT显示右颞顶低密度灶。 因病情加剧行剖宫术, 后输新鲜冻血浆缓解。 9个月后病情复发, 左侧肢无力加剧再入院, 周围血见多数破碎红细胞、 血小板减少及溶血性贫血, 多次输入新鲜冻血浆后病情缓解出院。
2 讨 论
TTP由Moschcowtz等在1925年首次报道, 表现为临床五联征——血小板减少、 发热、 神经系统损害、 肾功能衰竭及溶血性贫血。 1955年Gasser报道相似病例, 其特征是更显著的肾功能损害及较轻的神经症状, 称为HUS。 以后Robsen(1968)报道产后肾功能衰竭、 微血管病溶血性贫血及血小板减少, 称为产后HUS。 这些病人不同的临床特征尽管可以用不同的病因作解释, 但大量报道表明它们并不能完全绝对分开, 至少在临床上无法分开。 Amorosi(1966)综述217例TTP, 其中肾脏受损有191人; 而Eknoyan综述1966～1968年TTP, 肾受损率可达80%～90%[1]; Gianantonio(1973)对26例HUS作脑病理检查, 约一半人脑内有微栓子存在。 Sheth(1986)报告44例HUS, 神经系统损害达15人。 有个别病人在一次发作诊断为TTP, 而在另一次发作则诊断为HUS。 上述研究表明, HUS和TTP极可能为同一疾病不同的临床表现, 应命名为HUS/TTP综合征[2], 这些以前被认为是较为罕见的疾病近年来发病率有所上升[3], 与大肠杆菌等感染密切有关, 其它感染, 如HIV的作用也受到重视[4]。
, 百拇医药
HUS/TTP综合征的病理特征为微动脉和毛细血管血栓形成, 在HUS, 病变主要位于肾脏, 而在TTP, 病变实际累及全身所有器官, 包括脑。 栓子主要由血小板及少量纤维蛋白构成, 微循环障碍使器官呈波动性缺血或梗塞。 发病机制可能与血浆中存在异常的促血小板聚集因子(如von Willebrard因子)或缺乏正常抑制血小板聚集因子(如前列环素)等有关, 使内皮受损, 故这类病又称内皮增生症(endotheliosis), 又称血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies)[5]。
根据临床表现不同可将本综合征分为三型[6]: (1) 腹泻性HUS, 常以血性腹泻为前躯征, 多由大肠杆菌O157、 H7等感染所致, 婴幼儿常受累; (2) 非腹泻性HUS, 多为原发性, 常有轻度病毒感染为前躯征, 多见于成人, 女性常与妊娠、 分娩或避孕药有关, 某些药物, 如环胞素等也与本病有关; (3) TTP, 常具有前述五联征, 以神经系统损害最为显著, 多见于成人, 尤其是女性的慢性复发型。 本文前二例为腹泻型, 第三例为非腹泻型, 第四例则为TTP。
, 百拇医药
本综合征无特效治疗, 其预后取决于临床分型及早期尽快地给予支持疗法或其它特异疗法, 前者包括纠正水、 电解质紊乱, 纠正贫血及肾功衰处理; 后者主要为新鲜冻血浆输入或血浆交换疗法, 以血浆交换疗效最好。 腹泻型儿童HUS病程多为自限性, 如例一和例二, 而成人疗效差, 尤其复发型TTP, 如例三、 四。
在综合医院, HUS/TTP综合征病人因首发症状不同而就诊于临床各科, 当肾脏及神经系统以外的器官受损显著时, 其诊断尤其困难[7], 尽早开始恰当的治疗对于病人预后改善有十分重要意义。 如例四, 二次输入新鲜冻血浆后病情得到迅速缓解。
参考文献
[1] Eknoyan G, Riggs SA. Renal involvement in patients with TTP. Am J Nephrol, 1986, 6:117.
, 百拇医药
[2] Remuzzi G, Garella S. HUS and TTP: Variable expression of a single entity. Kidney Int, 1987, 32:292.
[3] Martin DL, MacDonald KL, Khite KE, et al. The epidemiology and clincal aspects of the HUS in Minnesota. N Eng J Med, 1990, 323:1 161.
[4] Thompson CE, Damon LE, Ries CA, et al. Thombotic microangiopathies in 1980s: Clinical features, response to treatment and the impact of the HIV epidemic. Blood, 1992, 80:1 890.
, 百拇医药
[5] Rutherford CJ, Frenkel BP. Thrombocytopenia: Issues in diagnosis and therapy. Med Clin North Am, 1995, 78:555.
[6] Heild GH. HUS in practice. Lancet, 1994, 343:398.
[7] Siegler RL, Loghman-Adham M, Timmons OD. Acute respiratory failure in the HUS. Clin Pediatrics, 1995, 34:666.
本文1998-07-11收到, 1998-09-06修回, 1998-12-22接受, 百拇医药(盛绍文* 涂 红* 王国瑾*)
单位：* 湖北医科大学附属第一医院, 邮政编码 武汉430060
关键词：HUS；TTP；血栓性微血管病
微循环学杂志990110
溶血性尿毒综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是较为少见而又严重的疾病, 其临床表现多变。 大量研究证实它们均为血栓性微血管病, 应看成是同一疾病不同的临床表现。 在所报告的4例病人中, 其中2例为儿童HUS, 1例为产后HUS, 另一例为TTP。 这些病人首发症状不相同, 但实验室结果十分相似, 有腹泻的HUS预后较伴妊娠的HUS或TTP好得多。 及早诊断HUS/TTP综合征对于尽早开始恰当的治疗是十分重要的。
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溶血性尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)主要见于婴幼儿, 是小儿急性肾功能衰竭的常见原因之一。 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)为一种多器官功能损害疾病, 以神经系统损害较显著。 产后肾功能衰竭为一种与分娩有关的产后并发症。 上述病人尽管见于不同临床学科, 但大量研究表明, 它们有极为相似的共同的发病机制, 均为内皮细胞受损而表现为微循环障碍, 现报告四例。
1 病 例
例一: 男, 3岁。 发热2日伴腹痛及腹泻, 大便呈水样。 体检仅轻度脱水, 血液分析未见异常。 入院后第3天少尿, 血红蛋白(Hb)90 g/L, 血小板计数(BPC)90×109/L, 网织红细胞2.1%, 周围血见多数破裂红细胞。 红细胞乳酸脱氢酶(LDH)580 IU/L, 血钾5.5 mmol/L, 血钠120 mmol/L, 血尿素氮(BUN)15.4 mmol/L, 血肌酐(Scr)165 μmol/L, 尿常规: 蛋白, 红细胞。 用利尿等支持疗法, 1周后尿量渐增加而出院, 诊断: HUS。
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例二: 男, 12/3岁。 发热2日伴呕吐及水样腹泻, 就诊当日有一次血样便。 体检仅中度脱水, 白细胞计数(WBC)13×109/L, 余未见异常。 入院后第3天尿少、 第5日无尿, 并出现黄疸、 皮肤出血点及黑便。 Hb 63.5 g/L, 网织红细胞2.5%, BPC 72×109/L, 周围血见多数破碎红细胞, 呈三角形或盔形等。 总胆红素(TBIL)32.1 μmol/L, 直接胆红素(DBIL)3.8 μmol/L, BUN 36.2 mmol/L, Scr 635 μmol/L, 血钾6.5 mmol/L, 血钠119 mmol/L。 尿常规: 蛋白, 红细胞。 诊断为HUS, 经腹膜透析治疗, 2周后恢复。
例三: 女, 24岁。 妊娠36周并头痛。 第一胎, 孕期正常。 体检: 血压25.3/13.3 kPa, 尿蛋白, 双下肢胫前凹陷性水肿。 红细胞压积(HCT)35%, Hb及BPC正常。 入院后血压仍呈持续性高, 于第4天行剖宫术, 产一女婴。 术后次日少尿。 Hb 86 g/L, BPC 80×109/L, LDH 1 220 IU/L, BUN 13.5 mmol/L, Scr 108 μmol/L, 周围血见多数破碎红细胞, 产后第4天无尿, 后经血液透析恢复。
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例四: 女, 28岁。 左侧肢体抽搐伴无力就诊, 已妊娠25周, 第一胎, 孕期有口腔粘膜出血史。 体检贫血貌, 左中枢性偏瘫, 肌力四级。 Hb 92 g/L, BPC 22×109/L, HCT 24%, 网织红细胞10.6%, Coombs及Ham试验均为阴性, TBIL及DBIL分别为23.6及3.9 μmol/L。 肾功能及凝血功能正常。 尿常规: 蛋白, 红细胞。 CT显示右颞顶低密度灶。 因病情加剧行剖宫术, 后输新鲜冻血浆缓解。 9个月后病情复发, 左侧肢无力加剧再入院, 周围血见多数破碎红细胞、 血小板减少及溶血性贫血, 多次输入新鲜冻血浆后病情缓解出院。
2 讨 论
TTP由Moschcowtz等在1925年首次报道, 表现为临床五联征——血小板减少、 发热、 神经系统损害、 肾功能衰竭及溶血性贫血。 1955年Gasser报道相似病例, 其特征是更显著的肾功能损害及较轻的神经症状, 称为HUS。 以后Robsen(1968)报道产后肾功能衰竭、 微血管病溶血性贫血及血小板减少, 称为产后HUS。 这些病人不同的临床特征尽管可以用不同的病因作解释, 但大量报道表明它们并不能完全绝对分开, 至少在临床上无法分开。 Amorosi(1966)综述217例TTP, 其中肾脏受损有191人; 而Eknoyan综述1966～1968年TTP, 肾受损率可达80%～90%[1]; Gianantonio(1973)对26例HUS作脑病理检查, 约一半人脑内有微栓子存在。 Sheth(1986)报告44例HUS, 神经系统损害达15人。 有个别病人在一次发作诊断为TTP, 而在另一次发作则诊断为HUS。 上述研究表明, HUS和TTP极可能为同一疾病不同的临床表现, 应命名为HUS/TTP综合征[2], 这些以前被认为是较为罕见的疾病近年来发病率有所上升[3], 与大肠杆菌等感染密切有关, 其它感染, 如HIV的作用也受到重视[4]。
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HUS/TTP综合征的病理特征为微动脉和毛细血管血栓形成, 在HUS, 病变主要位于肾脏, 而在TTP, 病变实际累及全身所有器官, 包括脑。 栓子主要由血小板及少量纤维蛋白构成, 微循环障碍使器官呈波动性缺血或梗塞。 发病机制可能与血浆中存在异常的促血小板聚集因子(如von Willebrard因子)或缺乏正常抑制血小板聚集因子(如前列环素)等有关, 使内皮受损, 故这类病又称内皮增生症(endotheliosis), 又称血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies)[5]。
根据临床表现不同可将本综合征分为三型[6]: (1) 腹泻性HUS, 常以血性腹泻为前躯征, 多由大肠杆菌O157、 H7等感染所致, 婴幼儿常受累; (2) 非腹泻性HUS, 多为原发性, 常有轻度病毒感染为前躯征, 多见于成人, 女性常与妊娠、 分娩或避孕药有关, 某些药物, 如环胞素等也与本病有关; (3) TTP, 常具有前述五联征, 以神经系统损害最为显著, 多见于成人, 尤其是女性的慢性复发型。 本文前二例为腹泻型, 第三例为非腹泻型, 第四例则为TTP。
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本综合征无特效治疗, 其预后取决于临床分型及早期尽快地给予支持疗法或其它特异疗法, 前者包括纠正水、 电解质紊乱, 纠正贫血及肾功衰处理; 后者主要为新鲜冻血浆输入或血浆交换疗法, 以血浆交换疗效最好。 腹泻型儿童HUS病程多为自限性, 如例一和例二, 而成人疗效差, 尤其复发型TTP, 如例三、 四。
在综合医院, HUS/TTP综合征病人因首发症状不同而就诊于临床各科, 当肾脏及神经系统以外的器官受损显著时, 其诊断尤其困难[7], 尽早开始恰当的治疗对于病人预后改善有十分重要意义。 如例四, 二次输入新鲜冻血浆后病情得到迅速缓解。
参考文献
[1] Eknoyan G, Riggs SA. Renal involvement in patients with TTP. Am J Nephrol, 1986, 6:117.
, 百拇医药
[2] Remuzzi G, Garella S. HUS and TTP: Variable expression of a single entity. Kidney Int, 1987, 32:292.
[3] Martin DL, MacDonald KL, Khite KE, et al. The epidemiology and clincal aspects of the HUS in Minnesota. N Eng J Med, 1990, 323:1 161.
[4] Thompson CE, Damon LE, Ries CA, et al. Thombotic microangiopathies in 1980s: Clinical features, response to treatment and the impact of the HIV epidemic. Blood, 1992, 80:1 890.
, 百拇医药
[5] Rutherford CJ, Frenkel BP. Thrombocytopenia: Issues in diagnosis and therapy. Med Clin North Am, 1995, 78:555.
[6] Heild GH. HUS in practice. Lancet, 1994, 343:398.
[7] Siegler RL, Loghman-Adham M, Timmons OD. Acute respiratory failure in the HUS. Clin Pediatrics, 1995, 34:666.
本文1998-07-11收到, 1998-09-06修回, 1998-12-22接受, 百拇医药(盛绍文* 涂 红* 王国瑾*)