多项式logistic回归分析在患者就诊行为影响因素研究中的应用
作者：饶克勤 李青
单位：饶克勤 卫生部统计信息中心 100725; 李青 北京医科大学
关键词：多项式logistic回归；门诊服务利用；就诊单位选择
中国卫生统计990203 【提 要】 目的 应用多项式logistic回归分析患者选择就诊单位的影响因素中一是探讨该方法在卫生服务研究中的适宜性；二是研究影响中国城乡患者选择就诊单位的因素。方法 影响城市患者选择就诊单位的最主要因素是医疗保障制度和居民健康状况，农村则主要为经济收入和疾病严重程度。结论 城市改革重点应放在医疗保障制度和社区卫生服务，农村则要建立健全合作医疗保障制度。由于影响就诊行为的因素是多方面的，研究方法还有待于进一步探讨。
Multinomial Logistic Regression Model for Choice of Selecting Care Providers of Outpatients
, http://www.100md.com
Rao Keqin.et al.,Center for Health Statistics Information,Ministry of Health(100725),Beijing
【Abstract】 Objective to research the factor on Outpatients' choice to selecting care provider.Methods This paper introduced an application of Multinomial Logistic regression on impacting the choice of outpatient care providers.Results The results shown that health insurance and health status in urban,income and category of disease in urual were important determining factors for choice of outpatient care provider.Conclusion It was shown that the health reform focus on health insurance and community health services in urban and developing cooperative health insurance system in rural China.
, 百拇医药
【Key words】 Multinomial logistic regression,Outpatient Care Utilization,Choice of Provider
近些年来，我国居民卫生服务的需求和利用发生了十分显著的变化。随着经济体制改革、经济迅速发展、生活水平提高和人口城市化、老年化，我国城市居民卫生服务需要量如居民两周患病率、慢性病患病率等指标均有明显增加。全国医疗机构统计，九十年代以来随着医疗服务价格不断上涨、城镇职工医疗保障制度改革和医药服务商品化，医疗机构门诊服务量出现了明显下降趋势。1995年与1990年相比，单位门诊费用扣除物价上涨因素增加了98%，门诊服务人次数下降了15%左右。这些现象表明我国城市卫生服务需求的增加与卫生服务的利用并不同步，而且出现患者未就诊率增加和医疗机构门诊利用率下降的复杂局面。本文试图采用1993年国家卫生服务家庭调查资料，利用多项式logistic回归技术，对城乡居民就诊行为及其影响因素分别进行分析。一方面通过多项式logistic回归的介绍，探讨此方法应用于卫生服务研究的适宜性，另一方面揭示影响城乡居民就诊行为的主要因素，为医疗制度改革提供参考依据。
, 百拇医药
资料与方法
研究资料：来源于1993年国家卫生服务家庭健康询问调查。该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法在全国范围内抽取了92个县(市)、460乡镇(街道)、920村(居委会)、54 984户、215 163人。调查研究的主要结果已有详尽的描述〔1〕。本文研究对象为城乡两周患病并就诊的居民。研究内容涉及到家庭健康询问调查表和两周患病调查表，主要包括：调查对象的一般情况、社会经济状况、卫生服务可得性、医疗保障制度、调查前两周是否患过疾病及其疾病种类，患此疾病是否就诊，如因病就诊，在什么地方、什么科室、两周就诊次数、就诊花费多少；如没就诊，未就诊原因，采取自我医疗，药品的来源等系统性问题。
研究方法：我们知道二值响应变量(如：患病和未患病)和多项响应变量(如：患病轻、中、重)的问题广泛存在卫生服务的研究领域。对于这一类问题，通常使用logistic回归分析来研究这些离散响应变量与一组解释变量之间的关系。在二值响应模型中，响应Y代表一个个体或一个实验单元，它的取值有两种可能性，0和1(如：患病Y=0，否则Y=1)，假定X是一个解释变量向量，且p=Pr(Y=1|x)是要建模的响应概率，线性logistic模型有如下的形式：
, 百拇医药
logit(p)=log(p/(1-p))=a+b'X
(1)
其中a是截距参数，b'是斜率参数向量。
在多项响应变量中，响应变量Y的取值1，2，3，…，m(这里数值1，2，3，…，m只表示一个排列序号，不存在1<2<3<…
(2)
显然，这个模型感觉上是不确定的：β(1)，β(2)，β(3)有多个解，Y=1,Y=2,Y=3有相同的概率。为了确定模型，任意确定β(1)，β(2)或β(3)的其中一个为0，如果我们假设β(1)=0，保留β(2)和β(3)去测量相对于Y=1组的变化；同样如果我们假设β(2)=0，保留β(1)和β(3)去测量相对于Y=2组的变化。由于不同假设，它们的系数值是不同的，但对于Y=1,2或3来讲，预测的概率还是一致的。这样，对于相同的下列模型，任何一个参数均有一个结果。建立β(1)=0，上述等式变为：
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(3)
对于第一组类型，第二组Y=2的相对概率：
(4)
我们常称这个比值为相对危险度，进一步假设：X和β(2)分别为等于(x1,x2,x3,…，xk)和(
的矢量。对于xi，一个单位变化的相对危险度比值有：
(6)
这样，系数的幂指数值是协反应变量变化一个单位的相对危险度比值，可以理解为被测量的类型相对于基础(用于比较)类型的危险。
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研究变量：本研究确定因变量为六值响应变量，即患者的就诊单位选择：私人开业、门诊部所、街道(乡镇)卫生院、县级医院、地级医院和省级医院，将街道(乡镇)卫生院作为研究对照。解释变量涉及到经济收入、人口学特征、教育程度、职业、医疗保障制度、就诊距离、患者本身健康状况、就诊疾病类型等变量。
采用SAS和STATA软件进行数据整理和分析。
结果与分析
两周患病就诊的医疗单位构成：在城市，个体开业占6.18%、卫生室(站)15.41%、街道卫生院(门诊部所)15.57%、县级医疗机构17.74%、地市级29.54%、省级15.56%；在农村，个体开业14.28%、村卫生室44.86%、乡镇卫生院24.27%、县级医疗机构12.52%、地市级1.26%、省级0.79%。
影响城市患者选择就诊单位的因素。从表1可见，在城市最主要的因素为医疗保障制度、居民健康状况，其次是收入和教育程度。控制其他研究变量，我们发现医疗保障覆盖低和自费医疗患者与享有公费和劳保医疗患者相比，更多地选择街道卫生院，就诊概率的差异具有十分显著的统计学意义，这可能与街道卫生院收费价格比大医院低廉、服务水平和质量比卫生室私人开业高有关；换句话讲，公费和劳保医疗患者相对医疗保障覆盖低和自费医疗患者，更多地选择县及县以上大医院，一是定点医疗，二是服务水平和质量高。为了方便职工就医和控制费用，一些单位和企业设有卫生室或门诊部所，公费和劳保医疗患者也常利用。相对于街道卫生院，健康状况不佳，患有慢性疾病的患者主要集中在大医院治疗，一是这些患者年龄较大，退休在家，多数人享有医疗保障，而且有一定时间，二是可能社区没有慢性病治疗或康复手段。结果也显示，收入水平较低和教育水平低的患者与其他患者相比，更多地利用私人开业诊所，而且差异十分明显。
, 百拇医药
表1 中国城市地区影响患者选择就诊单位因素的多项式logistic回归分析的结果
(选择就诊单位的对照=街道卫生院) 变量
私人开业
门诊部所
县级医院
地级医院
省级医院
截矩
2.1803**
1.7037**
1.8234**
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2.7277**
2.0452**
人均收入 (对照组=高收入)
低收入组
1.0831**
0.0538
0.018
0.2863
0.6421**
中等收入组
0.2763
, 百拇医药
0.2765
0.1063
0.2375
0.3484
人口学特征
年龄
-0.0351**
-0.0114
-0.0174*
-0.0259*
-0.0222**
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男性
0.3164
0.1319
0.1205
0.1488
0.2644
教育程度 (对照组=文盲)
小学
-0.4519
0.2170
0.2591
-0.1291
, 百拇医药
0.0632
中学
-1.7278**
-0.1887
0.1855
-0.0064
-0.1381
高中以上
-1.2441**
0.2105
0.4189
0.2720
, 百拇医药
0.2100
职业状况 (对照组=工人)
学生
-2.0822**
-0.3153
0.4158
-0.2326
-0.2106
农民
-1.9170**
-0.4159
-1.9260**
, 百拇医药
-1.6024**
-2.9828**
干部
0.1841
0.1926
0.3291
0.2650
0.4964
家务
-0.2165
-0.5888*
0.2235
, 百拇医药
0.2962
0.6878*
医疗保障 (对照组=公费+劳保)
半费报销
0.6935
-1.0407**
-0.0904
-0.0810
0.3747
自己支付
-1.0778*
, 百拇医药
-0.893**
-2.0742**
-1.8235**
-1.4008**
收入与自己支付的交互作用
低收入与自费
0.1960
0.2846
1.2538**
0.8167
0.1379
, 百拇医药
中收入与自费
1.8823**
1.0671
1.5670**
1.4902**
1.0968
看病距离
到省级医院
-0.0006
0.0007
-0.0002
, 百拇医药 0.0000
-0.0071**
健康状况
慢性疾病
0.5859*
0.3357
0.6245**
0.8374**
0.6925**
疾病系统
循环系统
, 百拇医药
-0.4258
-0.0148
0.0846
-0.1412
-0.1396
呼吸系统
0.2613
0.6786**
-0.3027
-0.337
-0.7254**
注：*P<0.05 **P<0.01 影响农村患者选择就诊单位的因素。与城市地区患者相比有一定的差异，结果见表2。最主要因素为家庭经济状况、疾病严重程度，其次是医疗保障制度、教育程度和就医距离。当我们控制其他研究变量，相对于乡镇卫生院而言，低收入家庭更多地选择私人开业和村卫生室，而收入高的家庭选择县及县以上医疗机构的概率明显多于中、低收入家庭；健康状况不佳、患有慢性严重疾病者赴县及县以上医院就诊概率明显高于赴乡镇卫生院；考察医疗保障制度对选择就诊单位的影响，可以看出享有合作医疗的患者主要集中在村卫生室就诊，自费患者也更多地选择私人开业和村级卫生组织，而享有医疗保障制度(公费和劳保)的患者更多地选择县及县以上医院；教育程度高的农村患者赴县及县以上医院就诊概率明显高于教育程度低的患者。我们考虑到经济收入和自费交互作用影响，可以看出：低收入并自己支付医疗费用的患者更多地选择村卫生室。
, 百拇医药
表2 中国城市地区影响患者选择就诊单位因素的多项式logistic回归分析的结果
(选择就诊单位的对照=乡镇卫生院) 研究变量
私人开业
村卫生室
县级医院
地级医院
省级医院
截矩
-1.0560**
-0.0557**
0.7048*
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-0.9679
-3.9320**
人均收入 (对照组=高收入)
低收入组
0.4344*
0.1564
0.2007
0.0652
0.7042
中等收入组
0.5486**
, 百拇医药
0.5750**
-0.3609
-1.5828**
-0.9405*
人口学特征
年龄
0.0043
0.0027
-0.0010
-0.0031
0.0072
, 百拇医药 男性
-0.1676*
-0.1216
-0.2363**
0.0435
0.4663
教育程度 (对照组=文盲)
小学
-0.1443
-0.0272
0.1900
0.3389
, 百拇医药
0.4373
中学
0.0679
-0.1223
0.3826*
0.6225*
1.0259
高中以上
0.2775
0.2094
0.7137**
1.2667**
, 百拇医药
1.0540
职业 (对照组=工人)
学生
-0.2386
0.2196
-0.2172
-0.4234
0.3103
儿童
0.0019
0.2426
-0.2310
, 百拇医药
-0.9428
0.6760
农民
0.0146
0.2281
-0.3317
-0.6686
-0.6041
干部
-0.6743
-0.1612
-0.2514
, 百拇医药 -1.2649
-0.9287
在家
-0.6678*
0.2223
-0.3402
-0.5721
0.0786
医疗保障制度 (对照组=公费+劳保)
半费保险
-1.6953**
0.0183
, 百拇医药
0.2749
-0.2696
-10.970
合作医疗
-0.6664
1.4527**
-0.8849**
-0.3104
1.4317
自已支付
0.1239
0.2730
, 百拇医药
-1.0321**
-0.7911
0.8164
收入与自己支付的交互作用
低收入与自费
0.4493
0.5272**
0.426
1.2539
-0.0261
中收入与自费
0.1357
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-0.5264*
0.1114
-0.418
0.4955
看病距离
到省级医院
0.0002
0.0002
-0.001*
0.0001
-0.0128*
到地级医院
, 百拇医药
-0.0011
-0.0029**
0.0041**
-0.0069*
0.0018
健康状况
慢性疾病
-0.2430*
-0.2485**
0.4304**
0.7112**
, 百拇医药
1.4743**
疾病系统
循环系统
0.1874
-0.3861
-0.9293
-1.0595
-0.4573
呼吸系统
0.3666
0.6696**
-0.5533
, 百拇医药
0.1205
0.0716**
注：*P<0.05 **P<0.01讨 论
多项式logistic回归用于研究多值响应变量与影响因素之间的关系，是二值响应变量logistic回归技术的发展。在医学、公共卫生和卫生服务研究中许多事件的属性并不只是‘有与无’、‘是与否’等二值响应类型，还存在三值和多值响应类型(如疾病轻、中、重，血压低、正常、高等等)。由于方法所限，以往类似的研究常把因变量转化为二值响应变量，不仅丢失了研究信息，而且很难达到研究目的。我们研究影响患者选择就诊单位的因素，因变量为六种相互独立的不同层次医疗机构。通过模型拟合和显著性检验，可以得到：①针对同一响应变量，各解释因素及其变量作用的方向和大小；②相对于设定的对照，不同响应变量之间，同一解释因素及其变量对其作用的方向和大小；③同一解释因素的各哑变量，相对于设定的对照，对不同响应变量作用的差别。不但可以得到各响应变量发生概率的大小及其影响因素作用大小，还可以进行响应变量与响应变量、解释性变量与解释性变量、响应变量与解释性变量之间立体的分析比较。其结果解释相对比较复杂，但对于所要研究的问题有较为满意的结果。
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研究结果表明，影响城市和农村患者选择就诊单位的因素各有其自身的特点，在我们控制疾病类型、严重程度及其他因素后，发现在城市地区，主要的影响因素为医疗保障制度和居民健康状况。其次是经济收入和教育因素；而农村主要影响因素是家庭经济收入和疾病严重程度，其次是医疗保障制度、教育程度和就诊距离。研究结果与实际情况相吻合。享有公费和劳保医疗的患者，不论患什么病，大多必须到定点医院诊治，经济收入低、自费或文化程度低的患者大多在私人开业诊治。大医院看小病，个体开业包治百病。表明：①门诊就诊缺乏规范：既无双向转诊，又无费用控制；②门诊利用上的不公平；收入高、教育程度高者享有医疗保障制度，有良好的医疗服务，而收入低、教育程度低者却无医疗保障制度，得到的医疗卫生相对较差；③城乡差距大：农村门诊服务呈市场化趋势，经济状况决定了门诊利用的层次和质量，这与90%以上农村居民没有医疗保障制度有关。当前，在城镇应在实施职工医疗保障制度改革，实行费用分摊、个人帐户与社会统筹相结合、扩大保险覆盖面的同时，改横向定点为纵向定点，实行双向转诊和医院等级收费制度，促进病人合理流向，控制费用的不良增长；在农村一方面建立健全医疗保障制度和贫困人群的医疗救济制度，另一方面要适度控制农村医疗的市场化，规范和调整农村卫生服务体系。
, 百拇医药
利用多项式logistic回归技术对患者选择就诊单位的影响因素进行的研究，我们认为结果比较满意，表明该方法在卫生服务研究中有一定的适用性。卫生服务影响因素众多，许多因素彼此独立而又交互作用，对于方法学探讨应该是多方面的，在此抛砖引玉，与大家共同讨论。
参考文献
1.国家卫生部.中国卫生统计提要.1990，1995，1996.
2.国家卫生部.国家卫生服务总调查-调查方案和现场调查工作手册.1993,1～90.
3.Stata,Stata Reference Manual,Rslsase 5,Stata Press,1997:541～550
4.Collins,E.M.and Klein,R.Equity and the NHS:Self-reported morbidity,access,and primary care,British Medical Journal,1980,281:1111～1115
, 百拇医药
5.Kleinman,J.C.,Gold,M.and Makuc,D.Use of ambulatory care by the poor:another look at equity,Medical care,1981,19:1011～1029.
6.Maanning W,et al.Health insurance and the demand for medical care:evidence from randomized experiment.The RAND Publication Series 1988,1～99.
7.Mark C.Hornbrook,Michael J.Goodman,Chronic disease,Functional Health status,and demyraphics:a multi-dimensional approach to risk adjustment,Health Services Research,1993,3(31):283～370.
8.Gail henderson,John Akin,et al.Equity and the utilization of health services:report of an eightprovince survey in China,Social Science and Medicine,1994,5(39):687～699., 百拇医药
单位：饶克勤 卫生部统计信息中心 100725; 李青 北京医科大学
关键词：多项式logistic回归；门诊服务利用；就诊单位选择
中国卫生统计990203 【提 要】 目的 应用多项式logistic回归分析患者选择就诊单位的影响因素中一是探讨该方法在卫生服务研究中的适宜性；二是研究影响中国城乡患者选择就诊单位的因素。方法 影响城市患者选择就诊单位的最主要因素是医疗保障制度和居民健康状况，农村则主要为经济收入和疾病严重程度。结论 城市改革重点应放在医疗保障制度和社区卫生服务，农村则要建立健全合作医疗保障制度。由于影响就诊行为的因素是多方面的，研究方法还有待于进一步探讨。
Multinomial Logistic Regression Model for Choice of Selecting Care Providers of Outpatients
, http://www.100md.com
Rao Keqin.et al.,Center for Health Statistics Information,Ministry of Health(100725),Beijing
【Abstract】 Objective to research the factor on Outpatients' choice to selecting care provider.Methods This paper introduced an application of Multinomial Logistic regression on impacting the choice of outpatient care providers.Results The results shown that health insurance and health status in urban,income and category of disease in urual were important determining factors for choice of outpatient care provider.Conclusion It was shown that the health reform focus on health insurance and community health services in urban and developing cooperative health insurance system in rural China.
, 百拇医药
【Key words】 Multinomial logistic regression,Outpatient Care Utilization,Choice of Provider
近些年来，我国居民卫生服务的需求和利用发生了十分显著的变化。随着经济体制改革、经济迅速发展、生活水平提高和人口城市化、老年化，我国城市居民卫生服务需要量如居民两周患病率、慢性病患病率等指标均有明显增加。全国医疗机构统计，九十年代以来随着医疗服务价格不断上涨、城镇职工医疗保障制度改革和医药服务商品化，医疗机构门诊服务量出现了明显下降趋势。1995年与1990年相比，单位门诊费用扣除物价上涨因素增加了98%，门诊服务人次数下降了15%左右。这些现象表明我国城市卫生服务需求的增加与卫生服务的利用并不同步，而且出现患者未就诊率增加和医疗机构门诊利用率下降的复杂局面。本文试图采用1993年国家卫生服务家庭调查资料，利用多项式logistic回归技术，对城乡居民就诊行为及其影响因素分别进行分析。一方面通过多项式logistic回归的介绍，探讨此方法应用于卫生服务研究的适宜性，另一方面揭示影响城乡居民就诊行为的主要因素，为医疗制度改革提供参考依据。
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资料与方法
研究资料：来源于1993年国家卫生服务家庭健康询问调查。该调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法在全国范围内抽取了92个县(市)、460乡镇(街道)、920村(居委会)、54 984户、215 163人。调查研究的主要结果已有详尽的描述〔1〕。本文研究对象为城乡两周患病并就诊的居民。研究内容涉及到家庭健康询问调查表和两周患病调查表，主要包括：调查对象的一般情况、社会经济状况、卫生服务可得性、医疗保障制度、调查前两周是否患过疾病及其疾病种类，患此疾病是否就诊，如因病就诊，在什么地方、什么科室、两周就诊次数、就诊花费多少；如没就诊，未就诊原因，采取自我医疗，药品的来源等系统性问题。
研究方法：我们知道二值响应变量(如：患病和未患病)和多项响应变量(如：患病轻、中、重)的问题广泛存在卫生服务的研究领域。对于这一类问题，通常使用logistic回归分析来研究这些离散响应变量与一组解释变量之间的关系。在二值响应模型中，响应Y代表一个个体或一个实验单元，它的取值有两种可能性，0和1(如：患病Y=0，否则Y=1)，假定X是一个解释变量向量，且p=Pr(Y=1|x)是要建模的响应概率，线性logistic模型有如下的形式：
, 百拇医药
logit(p)=log(p/(1-p))=a+b'X
(1)
其中a是截距参数，b'是斜率参数向量。
在多项响应变量中，响应变量Y的取值1，2，3，…，m(这里数值1，2，3，…，m只表示一个排列序号，不存在1<2<3<…
(2)
显然，这个模型感觉上是不确定的：β(1)，β(2)，β(3)有多个解，Y=1,Y=2,Y=3有相同的概率。为了确定模型，任意确定β(1)，β(2)或β(3)的其中一个为0，如果我们假设β(1)=0，保留β(2)和β(3)去测量相对于Y=1组的变化；同样如果我们假设β(2)=0，保留β(1)和β(3)去测量相对于Y=2组的变化。由于不同假设，它们的系数值是不同的，但对于Y=1,2或3来讲，预测的概率还是一致的。这样，对于相同的下列模型，任何一个参数均有一个结果。建立β(1)=0，上述等式变为：
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(3)
对于第一组类型，第二组Y=2的相对概率：
(4)
我们常称这个比值为相对危险度，进一步假设：X和β(2)分别为等于(x1,x2,x3,…，xk)和(
的矢量。对于xi，一个单位变化的相对危险度比值有：(6)
这样，系数的幂指数值是协反应变量变化一个单位的相对危险度比值，可以理解为被测量的类型相对于基础(用于比较)类型的危险。
, http://www.100md.com
研究变量：本研究确定因变量为六值响应变量，即患者的就诊单位选择：私人开业、门诊部所、街道(乡镇)卫生院、县级医院、地级医院和省级医院，将街道(乡镇)卫生院作为研究对照。解释变量涉及到经济收入、人口学特征、教育程度、职业、医疗保障制度、就诊距离、患者本身健康状况、就诊疾病类型等变量。
采用SAS和STATA软件进行数据整理和分析。
结果与分析
两周患病就诊的医疗单位构成：在城市，个体开业占6.18%、卫生室(站)15.41%、街道卫生院(门诊部所)15.57%、县级医疗机构17.74%、地市级29.54%、省级15.56%；在农村，个体开业14.28%、村卫生室44.86%、乡镇卫生院24.27%、县级医疗机构12.52%、地市级1.26%、省级0.79%。
影响城市患者选择就诊单位的因素。从表1可见，在城市最主要的因素为医疗保障制度、居民健康状况，其次是收入和教育程度。控制其他研究变量，我们发现医疗保障覆盖低和自费医疗患者与享有公费和劳保医疗患者相比，更多地选择街道卫生院，就诊概率的差异具有十分显著的统计学意义，这可能与街道卫生院收费价格比大医院低廉、服务水平和质量比卫生室私人开业高有关；换句话讲，公费和劳保医疗患者相对医疗保障覆盖低和自费医疗患者，更多地选择县及县以上大医院，一是定点医疗，二是服务水平和质量高。为了方便职工就医和控制费用，一些单位和企业设有卫生室或门诊部所，公费和劳保医疗患者也常利用。相对于街道卫生院，健康状况不佳，患有慢性疾病的患者主要集中在大医院治疗，一是这些患者年龄较大，退休在家，多数人享有医疗保障，而且有一定时间，二是可能社区没有慢性病治疗或康复手段。结果也显示，收入水平较低和教育水平低的患者与其他患者相比，更多地利用私人开业诊所，而且差异十分明显。
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表1 中国城市地区影响患者选择就诊单位因素的多项式logistic回归分析的结果
(选择就诊单位的对照=街道卫生院) 变量
私人开业
门诊部所
县级医院
地级医院
省级医院
截矩
2.1803**
1.7037**
1.8234**
, http://www.100md.com
2.7277**
2.0452**
人均收入 (对照组=高收入)
低收入组
1.0831**
0.0538
0.018
0.2863
0.6421**
中等收入组
0.2763
, 百拇医药
0.2765
0.1063
0.2375
0.3484
人口学特征
年龄
-0.0351**
-0.0114
-0.0174*
-0.0259*
-0.0222**
, http://www.100md.com
男性
0.3164
0.1319
0.1205
0.1488
0.2644
教育程度 (对照组=文盲)
小学
-0.4519
0.2170
0.2591
-0.1291
, 百拇医药
0.0632
中学
-1.7278**
-0.1887
0.1855
-0.0064
-0.1381
高中以上
-1.2441**
0.2105
0.4189
0.2720
, 百拇医药
0.2100
职业状况 (对照组=工人)
学生
-2.0822**
-0.3153
0.4158
-0.2326
-0.2106
农民
-1.9170**
-0.4159
-1.9260**
, 百拇医药
-1.6024**
-2.9828**
干部
0.1841
0.1926
0.3291
0.2650
0.4964
家务
-0.2165
-0.5888*
0.2235
, 百拇医药
0.2962
0.6878*
医疗保障 (对照组=公费+劳保)
半费报销
0.6935
-1.0407**
-0.0904
-0.0810
0.3747
自己支付
-1.0778*
, 百拇医药
-0.893**
-2.0742**
-1.8235**
-1.4008**
收入与自己支付的交互作用
低收入与自费
0.1960
0.2846
1.2538**
0.8167
0.1379
, 百拇医药
中收入与自费
1.8823**
1.0671
1.5670**
1.4902**
1.0968
看病距离
到省级医院
-0.0006
0.0007
-0.0002
, 百拇医药 0.0000
-0.0071**
健康状况
慢性疾病
0.5859*
0.3357
0.6245**
0.8374**
0.6925**
疾病系统
循环系统
, 百拇医药
-0.4258
-0.0148
0.0846
-0.1412
-0.1396
呼吸系统
0.2613
0.6786**
-0.3027
-0.337
-0.7254**
注：*P<0.05 **P<0.01 影响农村患者选择就诊单位的因素。与城市地区患者相比有一定的差异，结果见表2。最主要因素为家庭经济状况、疾病严重程度，其次是医疗保障制度、教育程度和就医距离。当我们控制其他研究变量，相对于乡镇卫生院而言，低收入家庭更多地选择私人开业和村卫生室，而收入高的家庭选择县及县以上医疗机构的概率明显多于中、低收入家庭；健康状况不佳、患有慢性严重疾病者赴县及县以上医院就诊概率明显高于赴乡镇卫生院；考察医疗保障制度对选择就诊单位的影响，可以看出享有合作医疗的患者主要集中在村卫生室就诊，自费患者也更多地选择私人开业和村级卫生组织，而享有医疗保障制度(公费和劳保)的患者更多地选择县及县以上医院；教育程度高的农村患者赴县及县以上医院就诊概率明显高于教育程度低的患者。我们考虑到经济收入和自费交互作用影响，可以看出：低收入并自己支付医疗费用的患者更多地选择村卫生室。
, 百拇医药
表2 中国城市地区影响患者选择就诊单位因素的多项式logistic回归分析的结果
(选择就诊单位的对照=乡镇卫生院) 研究变量
私人开业
村卫生室
县级医院
地级医院
省级医院
截矩
-1.0560**
-0.0557**
0.7048*
, http://www.100md.com
-0.9679
-3.9320**
人均收入 (对照组=高收入)
低收入组
0.4344*
0.1564
0.2007
0.0652
0.7042
中等收入组
0.5486**
, 百拇医药
0.5750**
-0.3609
-1.5828**
-0.9405*
人口学特征
年龄
0.0043
0.0027
-0.0010
-0.0031
0.0072
, 百拇医药 男性
-0.1676*
-0.1216
-0.2363**
0.0435
0.4663
教育程度 (对照组=文盲)
小学
-0.1443
-0.0272
0.1900
0.3389
, 百拇医药
0.4373
中学
0.0679
-0.1223
0.3826*
0.6225*
1.0259
高中以上
0.2775
0.2094
0.7137**
1.2667**
, 百拇医药
1.0540
职业 (对照组=工人)
学生
-0.2386
0.2196
-0.2172
-0.4234
0.3103
儿童
0.0019
0.2426
-0.2310
, 百拇医药
-0.9428
0.6760
农民
0.0146
0.2281
-0.3317
-0.6686
-0.6041
干部
-0.6743
-0.1612
-0.2514
, 百拇医药 -1.2649
-0.9287
在家
-0.6678*
0.2223
-0.3402
-0.5721
0.0786
医疗保障制度 (对照组=公费+劳保)
半费保险
-1.6953**
0.0183
, 百拇医药
0.2749
-0.2696
-10.970
合作医疗
-0.6664
1.4527**
-0.8849**
-0.3104
1.4317
自已支付
0.1239
0.2730
, 百拇医药
-1.0321**
-0.7911
0.8164
收入与自己支付的交互作用
低收入与自费
0.4493
0.5272**
0.426
1.2539
-0.0261
中收入与自费
0.1357
, http://www.100md.com
-0.5264*
0.1114
-0.418
0.4955
看病距离
到省级医院
0.0002
0.0002
-0.001*
0.0001
-0.0128*
到地级医院
, 百拇医药
-0.0011
-0.0029**
0.0041**
-0.0069*
0.0018
健康状况
慢性疾病
-0.2430*
-0.2485**
0.4304**
0.7112**
, 百拇医药
1.4743**
疾病系统
循环系统
0.1874
-0.3861
-0.9293
-1.0595
-0.4573
呼吸系统
0.3666
0.6696**
-0.5533
, 百拇医药
0.1205
0.0716**
注：*P<0.05 **P<0.01讨 论
多项式logistic回归用于研究多值响应变量与影响因素之间的关系，是二值响应变量logistic回归技术的发展。在医学、公共卫生和卫生服务研究中许多事件的属性并不只是‘有与无’、‘是与否’等二值响应类型，还存在三值和多值响应类型(如疾病轻、中、重，血压低、正常、高等等)。由于方法所限，以往类似的研究常把因变量转化为二值响应变量，不仅丢失了研究信息，而且很难达到研究目的。我们研究影响患者选择就诊单位的因素，因变量为六种相互独立的不同层次医疗机构。通过模型拟合和显著性检验，可以得到：①针对同一响应变量，各解释因素及其变量作用的方向和大小；②相对于设定的对照，不同响应变量之间，同一解释因素及其变量对其作用的方向和大小；③同一解释因素的各哑变量，相对于设定的对照，对不同响应变量作用的差别。不但可以得到各响应变量发生概率的大小及其影响因素作用大小，还可以进行响应变量与响应变量、解释性变量与解释性变量、响应变量与解释性变量之间立体的分析比较。其结果解释相对比较复杂，但对于所要研究的问题有较为满意的结果。
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研究结果表明，影响城市和农村患者选择就诊单位的因素各有其自身的特点，在我们控制疾病类型、严重程度及其他因素后，发现在城市地区，主要的影响因素为医疗保障制度和居民健康状况。其次是经济收入和教育因素；而农村主要影响因素是家庭经济收入和疾病严重程度，其次是医疗保障制度、教育程度和就诊距离。研究结果与实际情况相吻合。享有公费和劳保医疗的患者，不论患什么病，大多必须到定点医院诊治，经济收入低、自费或文化程度低的患者大多在私人开业诊治。大医院看小病，个体开业包治百病。表明：①门诊就诊缺乏规范：既无双向转诊，又无费用控制；②门诊利用上的不公平；收入高、教育程度高者享有医疗保障制度，有良好的医疗服务，而收入低、教育程度低者却无医疗保障制度，得到的医疗卫生相对较差；③城乡差距大：农村门诊服务呈市场化趋势，经济状况决定了门诊利用的层次和质量，这与90%以上农村居民没有医疗保障制度有关。当前，在城镇应在实施职工医疗保障制度改革，实行费用分摊、个人帐户与社会统筹相结合、扩大保险覆盖面的同时，改横向定点为纵向定点，实行双向转诊和医院等级收费制度，促进病人合理流向，控制费用的不良增长；在农村一方面建立健全医疗保障制度和贫困人群的医疗救济制度，另一方面要适度控制农村医疗的市场化，规范和调整农村卫生服务体系。
, 百拇医药
利用多项式logistic回归技术对患者选择就诊单位的影响因素进行的研究，我们认为结果比较满意，表明该方法在卫生服务研究中有一定的适用性。卫生服务影响因素众多，许多因素彼此独立而又交互作用，对于方法学探讨应该是多方面的，在此抛砖引玉，与大家共同讨论。
参考文献
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3.Stata,Stata Reference Manual,Rslsase 5,Stata Press,1997:541～550
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, 百拇医药
5.Kleinman,J.C.,Gold,M.and Makuc,D.Use of ambulatory care by the poor:another look at equity,Medical care,1981,19:1011～1029.
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7.Mark C.Hornbrook,Michael J.Goodman,Chronic disease,Functional Health status,and demyraphics:a multi-dimensional approach to risk adjustment,Health Services Research,1993,3(31):283～370.
8.Gail henderson,John Akin,et al.Equity and the utilization of health services:report of an eightprovince survey in China,Social Science and Medicine,1994,5(39):687～699., 百拇医药