社区医疗服务质量评价的意义与方法
作者：薛迪 陈洁
单位：薛迪(200237 上海职工医学院)；陈洁(上海医科大学)
关键词：
中华医院管理杂志990410 一、社区医疗服务质量评价的意义
(一)提高满足社区医疗预防保健与老年保健日益增长的需求：在19世纪末和20世纪中叶，人类在与传染病、寄生虫和地方病等严重威胁人民健康和生命的疾病的斗争中，总结出了群体预防的宝贵经验。在群体医疗预防策略的实施中，社区开始逐步参与医疗预防保健服务。自本世纪60年代起，随着疾病谱的改变，慢性病的防治成为人们预防保健的一个突出问题。而慢性病的发生主要是环境因素和行为生活方式引起的，它的控制有赖于改善环境、改善行为生活方式和改善医疗卫生服务。因此，社区在医疗预防保健中的作用日益受到重视。社区不仅具有提供舒适的生活环境的责任，还承担了健康教育、慢性病监测、老年生活照顾和保健等责任。这对期望寿命不断增加、老年人口(65岁及以上)以2.7%的速度增加的当今世界[1]，有很深远的影响。特别是我国城市在实行“一对夫妇只生一个孩子”的政策后出生的一代人，在下个世纪初将逐渐进入婚龄及育龄，届时我国城市家庭人口代际结构模式将呈现“倒金字塔”形的4∶2∶1模式，养老的负担必然更多地由家庭转向社会，特别是医疗保健机构[2]。目前，上海市区老年居民通常就诊的医院为街道医院的占53.81%。人们期望社区医疗预防保健服务能提高老年人的生活质量，使期望寿命的延长真正意味着更健康，而不是更多年的不健康。
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(二)高质量的社区医疗预防保健可节约卫生资源：进入90年代，随着卫生费用的急剧上涨，人民群众对医疗预防保健需求与可利用的卫生资源的矛盾加剧，各国都在寻找有效筹措和利用卫生资源的方法。在今后10年中，世界上所有国家的卫生保健系统都将发生很大的变化[3，4]。事实上，卫生保健服务已开始进入全球化竞争时代。过去那种卫生保健服务只有本国提供的方式可能将很快改变，尤其是在发展中国家。美国的管理型医疗保健已覆盖1亿美国人，国内市场将近饱和的情况下，已开始寻找世界市场，特别是发展中国家[3，5]。因此，医疗卫生保健的费用和质量势必引起各国的重视。
社区医疗预防保健服务一直被认为是经济、有效的医疗预防保健服务。1996年12月，在全国卫生工作会议上，我国政府提出了要加强社区医疗预防保健服务，发展全科医疗，以顺应世界卫生变革的潮流——降低医疗保健费用，提高医疗保健质量。但上海市区居民的调查发现，80%的人认为发展全科医疗服务有必要、有可能，可需求全科医疗服务和需求固定的全科医生的人仅分别占71%和59%；有近60%的居民认为街道医院医生业务水平是上海发展全科医疗服务首要解决的问题，还有较多的居民较关注全科医疗服务的费用。这提示我们要发展社区医疗预防保健服务、发展全科医疗服务，不仅要考虑社区医疗保健服务的费用，还需考虑居民对卫生保健服务的质量需求。
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(三)研究疾病管理可以使社区病人明显受益：疾病管理(disease management)是指针对一个人群中困扰最大且花费最大的疾病(包括危险因素)(ailments)，利用恰当的资源(人、信息和技术)(the right resources)，提供最有效果和最有效率的预防和干预服务(prevention and interventions)。理想的疾病管理能使医疗保健服务达到其核心目标——改善临床效果，提高生活质量，节约费用，使病人的状况发生变化[6]。目前，我们对一些社区常见病的诊疗过程、诊疗技术的使用、健康教育的状况、药物使用状况和医疗费用的状况，尚无系统的、科学的评价。这使疾病管理难以开展。因此，有必要对社区医疗保健服务的质量和费用进行研究。
二、医疗保健质量的评价方法
不同的人可能对医疗卫生保健质量有不同的定义。对医务人员可能意味着免疫接种率高、婴儿死亡率低，对病人可能意味着临床等候时间短，对雇主可能意味着基本医疗卫生保健的价格最低。过去传统的概念是卫生保健质量即为更高技术，做更多测试，提供更多的强化服务，而不管实际的经济效果。现在，医疗卫生保健的消费者(病人和支付者)要求得到在合理的价格上的高质量的医疗卫生保健服务[7]。
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1955年Sheps指出医疗保健质量评价的方法应根据评价目的而确定。如果评价目的是为了发放行医执照、行医资格证书或让病人知道应到哪里就医，那选择的评价方法应能区别“合格(good enough)”与“不合格(not good enough)”。如果评价医疗保健质量的目的是要促进医疗保健质量的提高，则选择的方法不仅必须能从总体上区别出“好”与“差”，而且还必须能确定应在哪些方面改善医疗保健质量。
1996年Avedis Donabdeian描述了从结构(structure)、过程(process)和结果(outcome)3方面来评价医疗保健质量[8]。“结构”：即为提供医疗保健服务的机构的所有相对稳定的(物质的和组织的)特征；“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的技能如何；“结果”即为由于所评价的医疗保健服务而产生的健康状况的改变(更好或更差)。他指出可用医疗保健的结果(如功能的恢复)来衡量医疗保健的质量，这些结果指标可靠性强。但他强调用医疗保健结果作为衡量医疗保健质量的指标有其局限性。一是对有些非致命，但可影响健康程度的情况提供医疗保健服务时，现存可用于鉴别的结果指标(如死亡)很难使用；二是许多非医疗保健因素可能会影响医疗保健结果。因此，如果要得出可靠的医疗保健质量的结论，必须使除医疗保健因素外的所有对医疗保健结果有重要影响的因素保持不变；三是在某些情况下，尤其需要考虑的是有些医疗保健结果需较长时间(可能几十年)才会显现。在第三种情况下，当需要评价医疗保健质量时，可能医疗结果还未显现。如果医院的医疗保健可能产生负面影响，我们必然希望用其它方法尽早发现医疗保健中存在的质量问题。
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由于用医疗保健结果来衡量医疗保健质量存在着实际问题，所以，人们开始重视衡量医疗保健过程中的质量。这种用衡量医疗保健过程中的质量来评价医疗保健质量的最大优点是常常更具有实际可操作性，尤其在慢性病的医疗保健质量评价中，“过程”评价比“结果”评价更快。但这种“过程”评价的方法还需注意测量和评价标准的特异性和可靠性。“过程”评价作为医疗保健质量评价的基础是：用作“过程”测量的指标必须与“结果”指标有可靠的稳定的关系。第三种评价医疗保健质量的方法是衡量医疗保健的“结构”，如资金、设施、医院床位、设备、人员状况等。这种评价方法的假设是：适宜的医疗保健“结构”会导致适宜的医疗保健服务。这种方法的优点是所需信息常常较具体而且容易得到，但其局限性在于“结构”与“过程”及“结构”与“结果”的联系不强[9]。3种医疗保健质量评价的比较如下附表[10]。附表鉴于Donabdedian对医疗保健质量3方面测量的比较及社区街道医院医疗服务的特点(门诊为主、老年保健为主、慢性病医疗预防为主)，对社区街道医院医疗保健质量的评价从“过程”质量着手较为适宜。
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附表 3类医疗保健质量评价方法的比较 项目
结果评价
过程评价
结构评价
内 容
医疗服务所致的健康结果的净变化
以行医标准评价医务人员的医疗行为
组织机构设置、固定资产、医疗与管理程序、组织形式及其它机构特征
评价效度
高
中
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方 法
复杂
简便
简便
费 用
高
中
低
敏感度
强
中(相同过程，不同结果)
弱(高投入、低产出)
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时 间
固定
相对固定
自由
从消费者满意状况评价医疗保健质量。Wendy Leebov和Cail Scott指出，在未来竞争中获胜的将是能够内部协调、一致对外的组织，达到这一目的的最好方法是使组织焦点于消费者。向前发展的公司和医疗保健机构正将他们的注意力从胜过(outdoing)他们的竞争者的角度转向使他们的消费者满意的角度。消费者选择医疗保健机构依据于质量，且在选择中最有影响的是服务质量。虽然消费者可能不总是知道如何评价提供的医疗保健的质量(quality)，但他们知道如何评价他们所接受的服务质量(service)[11]。
我国卫生部为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》精神，全面落实中宣部在十大服务行业开展“为人民服务、树行业新风”活动的部署，在全国范围内开展了创建“以病人为中心，优质服务百佳医院”工作。虽然此百佳医院创建活动是在二级或三级甲等医院内进行，但该活动的宗旨——以病人为中心，提供优质服务也适用于社区医院，“以病人为中心，提供优质服务”，就是要尊重病人、方便病人[12]，就是要达到优质服务的6个方面：良好的人际沟通技能(people skill)、良好的便利设施(amenities)、良好的服务系统和过程(systems and processes)、良好的环境(environment)、良好的临床技能(rechnical and clinical competence)和较低的服务费用(cost)[11]。近年来，国内外许多学者都进行了消费者(病人)的满意度调查。
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通过医疗服务质量的评价，发现医疗服务过程中存在的问题，有利于医院及卫生行政部门对薄弱环节加强管理，使社区医疗服务的质量与费用能为居民所接受。 参考文献
[1]WHO. The world health reporl 1995-bridging the gaps. World Health Porum, 1995, 16：377-385.
[2]张正华，肖蓬.人口老龄化与老年医疗保健.中华医院管理杂志，1997，13：706-710.
[3]Richard Smith. The future of health care systems -information technology and consumerism will transform health care worldwide. BMJ, 1997, 314：1495-1496.
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[4]John Butler. The privatization of the national health service. Journal of the Royal Society of Medicine, 1997, 90：3-7.
[5]Richard Smith. Global competition in health care-American managed care companies begin to look for international markets. BMJ, 1996, 313：746-765.
[6]Nancy Harvey, David Depue.Disease management-improving the health of populations. Academic of Clinical Practice, 1997,10：1-12.
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[7]Health Insurance Association of American. Chapter 7, Controlling quality. Introduction to managed Care: integrating the delivery and financing of health care, Part A. USA: The Health Insurance of American ,1996, 117-137.
[8]Dale S Benson. Chapter 1.Fundamentals of outcome evaluation. measuring outcomes in ambulatory care. USA: American hospital publishing, Inc. An American Hospital Association Company, 1992, 1-12.
[9]Michael Goldacre. Outcomes in the context of quality assessment and performance indicators. Health outcomes-biological, social, and economic perspectives. Oxford University Press, 1996, 75-83.
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[10]张鹭鹭.医疗质量评价的发展.中国医院管理，1997，17：38-39.
[11]Wendy Leebov, Gail Scott. Chapter 1. The quest for customer satisfaction and chapter 2. The process of service quality improvement. The customer satisfactory strategy for health care. USA: American hospital publishing, Inc. an American Hospital Association, 1994, 3-12.
[12]董炳琨.“以病人为中心”的观念与实践.中华医院管理杂志，1997，13：258-262.
(收稿：1998-10-28), http://www.100md.com
单位：薛迪(200237 上海职工医学院)；陈洁(上海医科大学)
关键词：
中华医院管理杂志990410 一、社区医疗服务质量评价的意义
(一)提高满足社区医疗预防保健与老年保健日益增长的需求：在19世纪末和20世纪中叶，人类在与传染病、寄生虫和地方病等严重威胁人民健康和生命的疾病的斗争中，总结出了群体预防的宝贵经验。在群体医疗预防策略的实施中，社区开始逐步参与医疗预防保健服务。自本世纪60年代起，随着疾病谱的改变，慢性病的防治成为人们预防保健的一个突出问题。而慢性病的发生主要是环境因素和行为生活方式引起的，它的控制有赖于改善环境、改善行为生活方式和改善医疗卫生服务。因此，社区在医疗预防保健中的作用日益受到重视。社区不仅具有提供舒适的生活环境的责任，还承担了健康教育、慢性病监测、老年生活照顾和保健等责任。这对期望寿命不断增加、老年人口(65岁及以上)以2.7%的速度增加的当今世界[1]，有很深远的影响。特别是我国城市在实行“一对夫妇只生一个孩子”的政策后出生的一代人，在下个世纪初将逐渐进入婚龄及育龄，届时我国城市家庭人口代际结构模式将呈现“倒金字塔”形的4∶2∶1模式，养老的负担必然更多地由家庭转向社会，特别是医疗保健机构[2]。目前，上海市区老年居民通常就诊的医院为街道医院的占53.81%。人们期望社区医疗预防保健服务能提高老年人的生活质量，使期望寿命的延长真正意味着更健康，而不是更多年的不健康。
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(二)高质量的社区医疗预防保健可节约卫生资源：进入90年代，随着卫生费用的急剧上涨，人民群众对医疗预防保健需求与可利用的卫生资源的矛盾加剧，各国都在寻找有效筹措和利用卫生资源的方法。在今后10年中，世界上所有国家的卫生保健系统都将发生很大的变化[3，4]。事实上，卫生保健服务已开始进入全球化竞争时代。过去那种卫生保健服务只有本国提供的方式可能将很快改变，尤其是在发展中国家。美国的管理型医疗保健已覆盖1亿美国人，国内市场将近饱和的情况下，已开始寻找世界市场，特别是发展中国家[3，5]。因此，医疗卫生保健的费用和质量势必引起各国的重视。
社区医疗预防保健服务一直被认为是经济、有效的医疗预防保健服务。1996年12月，在全国卫生工作会议上，我国政府提出了要加强社区医疗预防保健服务，发展全科医疗，以顺应世界卫生变革的潮流——降低医疗保健费用，提高医疗保健质量。但上海市区居民的调查发现，80%的人认为发展全科医疗服务有必要、有可能，可需求全科医疗服务和需求固定的全科医生的人仅分别占71%和59%；有近60%的居民认为街道医院医生业务水平是上海发展全科医疗服务首要解决的问题，还有较多的居民较关注全科医疗服务的费用。这提示我们要发展社区医疗预防保健服务、发展全科医疗服务，不仅要考虑社区医疗保健服务的费用，还需考虑居民对卫生保健服务的质量需求。
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(三)研究疾病管理可以使社区病人明显受益：疾病管理(disease management)是指针对一个人群中困扰最大且花费最大的疾病(包括危险因素)(ailments)，利用恰当的资源(人、信息和技术)(the right resources)，提供最有效果和最有效率的预防和干预服务(prevention and interventions)。理想的疾病管理能使医疗保健服务达到其核心目标——改善临床效果，提高生活质量，节约费用，使病人的状况发生变化[6]。目前，我们对一些社区常见病的诊疗过程、诊疗技术的使用、健康教育的状况、药物使用状况和医疗费用的状况，尚无系统的、科学的评价。这使疾病管理难以开展。因此，有必要对社区医疗保健服务的质量和费用进行研究。
二、医疗保健质量的评价方法
不同的人可能对医疗卫生保健质量有不同的定义。对医务人员可能意味着免疫接种率高、婴儿死亡率低，对病人可能意味着临床等候时间短，对雇主可能意味着基本医疗卫生保健的价格最低。过去传统的概念是卫生保健质量即为更高技术，做更多测试，提供更多的强化服务，而不管实际的经济效果。现在，医疗卫生保健的消费者(病人和支付者)要求得到在合理的价格上的高质量的医疗卫生保健服务[7]。
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1955年Sheps指出医疗保健质量评价的方法应根据评价目的而确定。如果评价目的是为了发放行医执照、行医资格证书或让病人知道应到哪里就医，那选择的评价方法应能区别“合格(good enough)”与“不合格(not good enough)”。如果评价医疗保健质量的目的是要促进医疗保健质量的提高，则选择的方法不仅必须能从总体上区别出“好”与“差”，而且还必须能确定应在哪些方面改善医疗保健质量。
1996年Avedis Donabdeian描述了从结构(structure)、过程(process)和结果(outcome)3方面来评价医疗保健质量[8]。“结构”：即为提供医疗保健服务的机构的所有相对稳定的(物质的和组织的)特征；“过程”即为医生和其他医务人员为病人做了些什么和做的技能如何；“结果”即为由于所评价的医疗保健服务而产生的健康状况的改变(更好或更差)。他指出可用医疗保健的结果(如功能的恢复)来衡量医疗保健的质量，这些结果指标可靠性强。但他强调用医疗保健结果作为衡量医疗保健质量的指标有其局限性。一是对有些非致命，但可影响健康程度的情况提供医疗保健服务时，现存可用于鉴别的结果指标(如死亡)很难使用；二是许多非医疗保健因素可能会影响医疗保健结果。因此，如果要得出可靠的医疗保健质量的结论，必须使除医疗保健因素外的所有对医疗保健结果有重要影响的因素保持不变；三是在某些情况下，尤其需要考虑的是有些医疗保健结果需较长时间(可能几十年)才会显现。在第三种情况下，当需要评价医疗保健质量时，可能医疗结果还未显现。如果医院的医疗保健可能产生负面影响，我们必然希望用其它方法尽早发现医疗保健中存在的质量问题。
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由于用医疗保健结果来衡量医疗保健质量存在着实际问题，所以，人们开始重视衡量医疗保健过程中的质量。这种用衡量医疗保健过程中的质量来评价医疗保健质量的最大优点是常常更具有实际可操作性，尤其在慢性病的医疗保健质量评价中，“过程”评价比“结果”评价更快。但这种“过程”评价的方法还需注意测量和评价标准的特异性和可靠性。“过程”评价作为医疗保健质量评价的基础是：用作“过程”测量的指标必须与“结果”指标有可靠的稳定的关系。第三种评价医疗保健质量的方法是衡量医疗保健的“结构”，如资金、设施、医院床位、设备、人员状况等。这种评价方法的假设是：适宜的医疗保健“结构”会导致适宜的医疗保健服务。这种方法的优点是所需信息常常较具体而且容易得到，但其局限性在于“结构”与“过程”及“结构”与“结果”的联系不强[9]。3种医疗保健质量评价的比较如下附表[10]。附表鉴于Donabdedian对医疗保健质量3方面测量的比较及社区街道医院医疗服务的特点(门诊为主、老年保健为主、慢性病医疗预防为主)，对社区街道医院医疗保健质量的评价从“过程”质量着手较为适宜。
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附表 3类医疗保健质量评价方法的比较 项目
结果评价
过程评价
结构评价
内 容
医疗服务所致的健康结果的净变化
以行医标准评价医务人员的医疗行为
组织机构设置、固定资产、医疗与管理程序、组织形式及其它机构特征
评价效度
高
中
, http://www.100md.com 低
方 法
复杂
简便
简便
费 用
高
中
低
敏感度
强
中(相同过程，不同结果)
弱(高投入、低产出)
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固定
相对固定
自由
从消费者满意状况评价医疗保健质量。Wendy Leebov和Cail Scott指出，在未来竞争中获胜的将是能够内部协调、一致对外的组织，达到这一目的的最好方法是使组织焦点于消费者。向前发展的公司和医疗保健机构正将他们的注意力从胜过(outdoing)他们的竞争者的角度转向使他们的消费者满意的角度。消费者选择医疗保健机构依据于质量，且在选择中最有影响的是服务质量。虽然消费者可能不总是知道如何评价提供的医疗保健的质量(quality)，但他们知道如何评价他们所接受的服务质量(service)[11]。
我国卫生部为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》精神，全面落实中宣部在十大服务行业开展“为人民服务、树行业新风”活动的部署，在全国范围内开展了创建“以病人为中心，优质服务百佳医院”工作。虽然此百佳医院创建活动是在二级或三级甲等医院内进行，但该活动的宗旨——以病人为中心，提供优质服务也适用于社区医院，“以病人为中心，提供优质服务”，就是要尊重病人、方便病人[12]，就是要达到优质服务的6个方面：良好的人际沟通技能(people skill)、良好的便利设施(amenities)、良好的服务系统和过程(systems and processes)、良好的环境(environment)、良好的临床技能(rechnical and clinical competence)和较低的服务费用(cost)[11]。近年来，国内外许多学者都进行了消费者(病人)的满意度调查。
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通过医疗服务质量的评价，发现医疗服务过程中存在的问题，有利于医院及卫生行政部门对薄弱环节加强管理，使社区医疗服务的质量与费用能为居民所接受。 参考文献
[1]WHO. The world health reporl 1995-bridging the gaps. World Health Porum, 1995, 16：377-385.
[2]张正华，肖蓬.人口老龄化与老年医疗保健.中华医院管理杂志，1997，13：706-710.
[3]Richard Smith. The future of health care systems -information technology and consumerism will transform health care worldwide. BMJ, 1997, 314：1495-1496.
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[4]John Butler. The privatization of the national health service. Journal of the Royal Society of Medicine, 1997, 90：3-7.
[5]Richard Smith. Global competition in health care-American managed care companies begin to look for international markets. BMJ, 1996, 313：746-765.
[6]Nancy Harvey, David Depue.Disease management-improving the health of populations. Academic of Clinical Practice, 1997,10：1-12.
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[7]Health Insurance Association of American. Chapter 7, Controlling quality. Introduction to managed Care: integrating the delivery and financing of health care, Part A. USA: The Health Insurance of American ,1996, 117-137.
[8]Dale S Benson. Chapter 1.Fundamentals of outcome evaluation. measuring outcomes in ambulatory care. USA: American hospital publishing, Inc. An American Hospital Association Company, 1992, 1-12.
[9]Michael Goldacre. Outcomes in the context of quality assessment and performance indicators. Health outcomes-biological, social, and economic perspectives. Oxford University Press, 1996, 75-83.
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[10]张鹭鹭.医疗质量评价的发展.中国医院管理，1997，17：38-39.
[11]Wendy Leebov, Gail Scott. Chapter 1. The quest for customer satisfaction and chapter 2. The process of service quality improvement. The customer satisfactory strategy for health care. USA: American hospital publishing, Inc. an American Hospital Association, 1994, 3-12.
[12]董炳琨.“以病人为中心”的观念与实践.中华医院管理杂志，1997，13：258-262.
(收稿：1998-10-28), http://www.100md.com