高热、咳嗽、少量黄色粘痰
作者：
单位：
关键词：
中国防痨杂志000121 上海市肺科医院 上海市徐汇区中心医院 上海市防痨协会
女性、49岁、职工。1998年3月24日无明显诱因突发高热(39℃)伴咳嗽，咳少量黄色粘痰、无痰血或咯血。外院诊断为“支气管炎”，以“菌必治”治疗二天后体温下降至37.5℃左右，咳嗽亦有好转，无痰，一周后外院胸片示“左下肺异影”，再予抗炎治疗。一月后复查胸片左下肺阴影未见变化。经抗炎治疗后患者自觉良好，无胸闷、胸痛、气促等现象。二月来就诊于各大医院均未能有明确诊断，乃于5月21日住院作进一步检查及治疗。
既往曾有阑尾切除术及眼异物摘除术。幼年曾有GPT增高，经治疗后正常。已婚已育。无烟酒嗜好。
, http://www.100md.com
体检：T：37℃～37.5℃，P：84次/分，R：20次/分BP：16/10kPa。神清，营养发育正常，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大，头颅、五官未见异常。颈软、气管居中，甲状腺未肿大，胸廓，呼吸运动双侧均对称，肺叩诊清音，呼吸音正常未闻及罗音，心脏(-)，腹平软、无特殊异常，神经系统检查正常。
实验室检查：血：WBC5.3×109/L，N 0.66，L 0.34；RBC3.83×1012/L，Hb113g/L，PLT175×109/L，ESR 25mm/1h。尿(-)，肝肾功能正常。痰抗酸杆菌及脱落细胞多次检查阴性。支气管镜检查未见异常。OT 1∶2000(+)。骨ECT正常。
临床讨论
韩莘野教授(上医大中山医院放射科)：从放射影象学看，胸片(图1)示右侧5、6后肋间有微小散在性病变，左下有椭圆形阴影在第8、9后肋间，大小约2cm×2.5cm，边缘清晰，密度较淡但均匀，无卫星灶可见，两肺纹理清晰，膈平坦，两肋膈角尖锐。经抗炎治疗后，右侧病变已完全吸收(图2)，发热咳嗽可能与右上病变有关。胸片(图1)与胸片(图2)间隔一个多月，左下椭圆形阴影仍然存在，并无缩小或增大。关于定位问题，在平片上比较困难。侧位片(图3)因阴影密度较淡，如不注意往往容易忽视，详细地看第9胸椎前缘有不规则浅淡阴影，阴影大部份被胸椎遮盖重叠，部位在左上叶和下叶间隙之下，故位于左下叶，估计在外基底段。CT片(图4)对观察病变很有价值，在28、29、30各扫描层面均可明显显示，前缘较毛但并无长或短毛刺，外侧有一子灶不似分叶，与胸膜间有明显界限。所示CT值很不均匀，低者为5.6Hu，高者为37.7Hu，C+片示CT值并无明显增高现象，说明阴影内血供很少，同时在阴影内侧亦很少向纵隔幅射血管条纹影。肺癌肿块血供较多，内侧向纵隔间隙经常可见较多血管条纹影。综合以上现象，从影象学判断可以排除肺癌的可能性。
, 百拇医药
许佩舜主任(上海市肺科医院)：病史提示发热39℃、咳嗽黄痰，图1示右中病变，经抗炎治疗后症状好转，图2右中已无病变可见，符合炎症诊断。现在问题集中在左下椭圆形肿块，若从一元论来诊断，在强有力抗炎(包括泰能)治疗下，椭圆形阴影若为炎症亦应有吸收或消散，虽然圆形炎症病例在临床上亦时有见及。肿块影在左下叶外基底段，此部位非结核病好发部位，同时肿块直径>2cm而CT值较低亦不似结核球应有特征，C+其CT值亦未增高，除结核外还有机化性炎症，炎症在积极抗炎后由于吸收不完全而机化，供血微血管闭塞致CT值在C+时未能增高。机化性炎症病变的CT值可低可高，多呈不规则状态，但很少边缘清晰呈椭圆形者。患者为49岁女性，不能排除腺癌，早期腺癌其CT值可以较低，系由于容积效应所致。
李镇中主任(上海市香山医院)：本例所示左下椭圆形阴影为左肺下叶外基底段肺外周结节性病变，有以下特点：(1)结节灶在CT片表现形态呈多角状，无分叶和毛刺；(2)密度均匀，CT值偏低，大多在5.6～24Hu之间，高处为37.7Hu；(3)有一层面在小结节内近肺门侧有一小偏心空洞，洞壁光滑；(4)强化扫描时结节CT值无增强；(5)结节病灶周围肺野改变较多，结节灶与肺门间有多条僵直的线状阴影，左下叶肺纹理增深、紊乱，支气管管壁增厚并伴有小蜂窝状改变，在其他层面上左下叶还有小片状渗出性病变；(6)纵隔内未见肿大的淋巴结；(7)临床除早期发热咳嗽黄痰显示右中炎症外无其他症状；(8)OT 1∶2000为(+)。综合以上特点，同意不是癌症的诊断，虽部位不是结核好发部位，但各特征仍支持为结核的可能性，近年来不典型结核时有所见。
, http://www.100md.com
汪钟贤主任(上海市肺科医院)：孤立性结节性病变的诊断应从以下几点进行综合分析。(1)部位、(2)形态、(3)密度、(4)周边、(5)周围病变、(6)动态观察。本例定位在左肺下叶外基底段，平片似椭圆形，CT片病变呈多角形，周边不规则，后侧光滑，前侧毛糙，无毛刺，并有向心性缺口，直径为2cm，密度淡，CT值低且不均一，C+CT值又无增强现象，动态观察二个月无变化，结节病变周围支气管紊乱。以上特点均为良性病变的表现，良性病变中首先考虑为结核性，若为慢性炎症则周围病变应比较多，因其侵犯范围较广。若为腺癌，一般腺癌直径在2cm以上其CT值不应如此低。
徐建勋主任(上海市肺科医院)：本例的诊断与鉴别诊断很有意义。1.缺乏典型的结核病症状(午后低热、盗汗等)而是39℃高热，咳嗽等肺部感染症状，且经抗菌治疗后症状缓解；2.病变位于左肺下叶外基底段，与结核的常见好发部位不相符；3.病变呈孤立性，直径约2cm，既无卫星灶，其中又无钙化灶；4.CT片示病灶的小空腔亦与结核球内干酪液化空洞不同，内壁是光整的。手术前诊断(包括外院)：肺癌、良性肿瘤、球形炎症、结核灶。手术所见：打开胸腔后，胸膜腔内无积液，肺与胸膜无粘连，左肺下叶外基底段的局部胸膜轻度充血，无胸膜凹陷征，在其肺组织内可摸及一直径2.5cm的结节灶，边界光滑，质地稍硬，其周围可摸及0.8～1.2cm大小不一的散在结节灶，施行左肺下叶切除术。病理示左肺下叶多发性典型结核病变。
, 百拇医药
临 床 病 理 讨 论
图1 右肺第5、6后肋间散在浸润性病变，左肺第8、9后肋间可见直径约2.5cm椭圆形肿块。 图2 右肺清晰，左肺下部椭圆形肿块仍存在，大小无明显变化。 图3 左侧位胸片，第9胸椎高度部位可见浅淡的片状阴影。 图4 CT片：左外基底段有直径2cm块状阴影，后侧边缘较清晰，前侧边缘毛糙，密度均匀。
结核分枝杆菌rpsL基因PCR-RFLP结果(本文见第8页)。图A 琼脂糖凝胶电泳、EB染色结果；图B 聚丙烯酰胺凝胶电泳、银染色结果。1 DNA标准分子量PBR322-HaeⅢ，2～10分别为结核分枝杆菌分离株rpsL基因。PCR片段MboⅡ酶切前后的电泳结果：2，3，14，15 H37RV对照株；6，7，10，11 药物敏感株No1，3，4，5，8，9，16～19 SM耐药株No19，20，52，56；12，13 非SM耐药株No14。
(陈恒 整理)■, 百拇医药
单位：
关键词：
中国防痨杂志000121 上海市肺科医院 上海市徐汇区中心医院 上海市防痨协会
女性、49岁、职工。1998年3月24日无明显诱因突发高热(39℃)伴咳嗽，咳少量黄色粘痰、无痰血或咯血。外院诊断为“支气管炎”，以“菌必治”治疗二天后体温下降至37.5℃左右，咳嗽亦有好转，无痰，一周后外院胸片示“左下肺异影”，再予抗炎治疗。一月后复查胸片左下肺阴影未见变化。经抗炎治疗后患者自觉良好，无胸闷、胸痛、气促等现象。二月来就诊于各大医院均未能有明确诊断，乃于5月21日住院作进一步检查及治疗。
既往曾有阑尾切除术及眼异物摘除术。幼年曾有GPT增高，经治疗后正常。已婚已育。无烟酒嗜好。
, http://www.100md.com
体检：T：37℃～37.5℃，P：84次/分，R：20次/分BP：16/10kPa。神清，营养发育正常，巩膜皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大，头颅、五官未见异常。颈软、气管居中，甲状腺未肿大，胸廓，呼吸运动双侧均对称，肺叩诊清音，呼吸音正常未闻及罗音，心脏(-)，腹平软、无特殊异常，神经系统检查正常。
实验室检查：血：WBC5.3×109/L，N 0.66，L 0.34；RBC3.83×1012/L，Hb113g/L，PLT175×109/L，ESR 25mm/1h。尿(-)，肝肾功能正常。痰抗酸杆菌及脱落细胞多次检查阴性。支气管镜检查未见异常。OT 1∶2000(+)。骨ECT正常。
临床讨论
韩莘野教授(上医大中山医院放射科)：从放射影象学看，胸片(图1)示右侧5、6后肋间有微小散在性病变，左下有椭圆形阴影在第8、9后肋间，大小约2cm×2.5cm，边缘清晰，密度较淡但均匀，无卫星灶可见，两肺纹理清晰，膈平坦，两肋膈角尖锐。经抗炎治疗后，右侧病变已完全吸收(图2)，发热咳嗽可能与右上病变有关。胸片(图1)与胸片(图2)间隔一个多月，左下椭圆形阴影仍然存在，并无缩小或增大。关于定位问题，在平片上比较困难。侧位片(图3)因阴影密度较淡，如不注意往往容易忽视，详细地看第9胸椎前缘有不规则浅淡阴影，阴影大部份被胸椎遮盖重叠，部位在左上叶和下叶间隙之下，故位于左下叶，估计在外基底段。CT片(图4)对观察病变很有价值，在28、29、30各扫描层面均可明显显示，前缘较毛但并无长或短毛刺，外侧有一子灶不似分叶，与胸膜间有明显界限。所示CT值很不均匀，低者为5.6Hu，高者为37.7Hu，C+片示CT值并无明显增高现象，说明阴影内血供很少，同时在阴影内侧亦很少向纵隔幅射血管条纹影。肺癌肿块血供较多，内侧向纵隔间隙经常可见较多血管条纹影。综合以上现象，从影象学判断可以排除肺癌的可能性。
, 百拇医药
许佩舜主任(上海市肺科医院)：病史提示发热39℃、咳嗽黄痰，图1示右中病变，经抗炎治疗后症状好转，图2右中已无病变可见，符合炎症诊断。现在问题集中在左下椭圆形肿块，若从一元论来诊断，在强有力抗炎(包括泰能)治疗下，椭圆形阴影若为炎症亦应有吸收或消散，虽然圆形炎症病例在临床上亦时有见及。肿块影在左下叶外基底段，此部位非结核病好发部位，同时肿块直径>2cm而CT值较低亦不似结核球应有特征，C+其CT值亦未增高，除结核外还有机化性炎症，炎症在积极抗炎后由于吸收不完全而机化，供血微血管闭塞致CT值在C+时未能增高。机化性炎症病变的CT值可低可高，多呈不规则状态，但很少边缘清晰呈椭圆形者。患者为49岁女性，不能排除腺癌，早期腺癌其CT值可以较低，系由于容积效应所致。
李镇中主任(上海市香山医院)：本例所示左下椭圆形阴影为左肺下叶外基底段肺外周结节性病变，有以下特点：(1)结节灶在CT片表现形态呈多角状，无分叶和毛刺；(2)密度均匀，CT值偏低，大多在5.6～24Hu之间，高处为37.7Hu；(3)有一层面在小结节内近肺门侧有一小偏心空洞，洞壁光滑；(4)强化扫描时结节CT值无增强；(5)结节病灶周围肺野改变较多，结节灶与肺门间有多条僵直的线状阴影，左下叶肺纹理增深、紊乱，支气管管壁增厚并伴有小蜂窝状改变，在其他层面上左下叶还有小片状渗出性病变；(6)纵隔内未见肿大的淋巴结；(7)临床除早期发热咳嗽黄痰显示右中炎症外无其他症状；(8)OT 1∶2000为(+)。综合以上特点，同意不是癌症的诊断，虽部位不是结核好发部位，但各特征仍支持为结核的可能性，近年来不典型结核时有所见。
, http://www.100md.com
汪钟贤主任(上海市肺科医院)：孤立性结节性病变的诊断应从以下几点进行综合分析。(1)部位、(2)形态、(3)密度、(4)周边、(5)周围病变、(6)动态观察。本例定位在左肺下叶外基底段，平片似椭圆形，CT片病变呈多角形，周边不规则，后侧光滑，前侧毛糙，无毛刺，并有向心性缺口，直径为2cm，密度淡，CT值低且不均一，C+CT值又无增强现象，动态观察二个月无变化，结节病变周围支气管紊乱。以上特点均为良性病变的表现，良性病变中首先考虑为结核性，若为慢性炎症则周围病变应比较多，因其侵犯范围较广。若为腺癌，一般腺癌直径在2cm以上其CT值不应如此低。
徐建勋主任(上海市肺科医院)：本例的诊断与鉴别诊断很有意义。1.缺乏典型的结核病症状(午后低热、盗汗等)而是39℃高热，咳嗽等肺部感染症状，且经抗菌治疗后症状缓解；2.病变位于左肺下叶外基底段，与结核的常见好发部位不相符；3.病变呈孤立性，直径约2cm，既无卫星灶，其中又无钙化灶；4.CT片示病灶的小空腔亦与结核球内干酪液化空洞不同，内壁是光整的。手术前诊断(包括外院)：肺癌、良性肿瘤、球形炎症、结核灶。手术所见：打开胸腔后，胸膜腔内无积液，肺与胸膜无粘连，左肺下叶外基底段的局部胸膜轻度充血，无胸膜凹陷征，在其肺组织内可摸及一直径2.5cm的结节灶，边界光滑，质地稍硬，其周围可摸及0.8～1.2cm大小不一的散在结节灶，施行左肺下叶切除术。病理示左肺下叶多发性典型结核病变。
, 百拇医药
临 床 病 理 讨 论
图1 右肺第5、6后肋间散在浸润性病变，左肺第8、9后肋间可见直径约2.5cm椭圆形肿块。 图2 右肺清晰，左肺下部椭圆形肿块仍存在，大小无明显变化。 图3 左侧位胸片，第9胸椎高度部位可见浅淡的片状阴影。 图4 CT片：左外基底段有直径2cm块状阴影，后侧边缘较清晰，前侧边缘毛糙，密度均匀。
结核分枝杆菌rpsL基因PCR-RFLP结果(本文见第8页)。图A 琼脂糖凝胶电泳、EB染色结果；图B 聚丙烯酰胺凝胶电泳、银染色结果。1 DNA标准分子量PBR322-HaeⅢ，2～10分别为结核分枝杆菌分离株rpsL基因。PCR片段MboⅡ酶切前后的电泳结果：2，3，14，15 H37RV对照株；6，7，10，11 药物敏感株No1，3，4，5，8，9，16～19 SM耐药株No19，20，52，56；12，13 非SM耐药株No14。
(陈恒 整理)■, 百拇医药