碘营养状况的评价指标

http://www.100md.com 《卫生研究》 2000年第4期

     作者：石磊 朴建华

    单位：中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所，北京 100050

    关键词：碘营养状况；评价；指标

    卫生研究000423 摘要：碘营养状况的调查和监测需要选择适当的评价指标。本文综述了近5年文献中常用指标的临床意义、适用范围、表示方法及评价标准等。这些指标包括尿碘、甲状腺体积、膳食碘摄入量、甲状腺功能参数及智商，为碘缺乏病防治工作者提供参考。

    中图分类号：R151.3 文献标识码：A

    文章编号：1000-8020(2000)04-0252-03

    Indicators for the assessment of iodine nutritional status

    Shi Lei, Piao Jianhua

    (Institute of Nutrition and Food Hygiene, Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing 100050,China)

    Abstract：Selecting appropriate evaluation indicators for surveying and monitoring iodine nutritional status is needed. The indicators, which are used commonly in recent literature, are urinary iodine, thyroid volume, dietary iodine intake, thyroid function parameters and intelligence quotient. These indicators are summarized on their clinical significance, application range, expression method and so on. The purpose of this review is to provide some scientific references for people who are working on prevention and treatment of iodine deficiency disorders.

    Key words:iodine nutritional status, assessment, indicator

    在碘营养状况的调查与监测工作中，准确、可靠、灵敏的评价指标是必不可少的。本文对当前碘营养状况调查中国内外常用指标进行了综述。

    1 尿碘

    肾脏是碘排出的主要脏器，人体内的碘80%～85%经尿排出。在相对稳定的条件下，人体排出的碘相当于摄入的碘，因此尿碘是碘摄入量的较好标志。Pardede 等人的研究表明，尿碘值和甲状腺肿大(甲肿)率以及IQ值均有显著的相关性，并推荐尿碘值作为评价某地区碘营养状况最好的指标^[1]。虽然个体间的尿碘值变化较大，但具有一定样本量的群体尿碘值可以反映该地区人群的碘营养水平。刘列均等人研究证明用温和酸消化砷铈接触比色法测定尿碘法灵敏度高，重现性好，准确、简便、易操作，其最低检出量为1ng，变异系数<10%，平均回收率为98.0%^[2]。由于尿样中碘的浓度较低，所以试验误差较大，尿碘测定中的分析误差来源包括碘盐测定时造成的交叉污染、反应时间、反应体系的酸度和温度以及样品处理过程中的其他污染^[3]。

    20世纪80年代以前主要测定24小时尿样中的总碘含量，但在流行病学调查中，现场收集24小时尿是很难实现的，现在很少使用。当前主要采用随意一次尿样的方法，晨尿干扰因素较少，其碘含量较稳定。随意一次尿样浓度受采样季节、时间、饮食习惯、出汗、饮水及其它生理因素的影响^[4]，必须进行校正。文献中主要有以下几种校正方法：(1)肌酐校正法，在假定不同个体每日肌酐排泄量恒定的条件下，计算每克肌酐的尿中的碘含量(μg/g Cr)。但已有资料表明由于蛋白质摄入量不同导致个体之间肌酐排泄量变异较大，因此尿碘/肌酐比值的结果是不可靠的；(2)增大样本量，Bourdoux等人曾提出只要尿样数量足够多(最少50～100份)，采用随意一次尿样浓度的均值法在统计学上即可排除其他影响因素^[5]；(3)比重校正法，弃去过稀或过浓的尿样，将比重在1.010～1.030之间的尿样，按下式计算尿碘浓度：

    尿碘浓度(μg/L)=实测碘浓度×(1.021-1.000)/(实际比重-1.000)

    比重法较简单，且适于在大规模的现场调查中使用。

    碘营养状况正常时，尿碘浓度值的中位数为100μg/L，<100μg/L则表示碘摄入量不足；在用于评价碘缺乏病(IDD)流行程度时判定标准如附表^[6]。

    附表 评价碘缺乏病流行程度的尿碘值(中位数)μg/L IDD严重程度

    重度

    中度

    轻度

    无

    尿碘中位数

    <20

    20～49

    50～99

    >100

    Karmarkar等人指出，在评价尿碘结果值时，应包括中位数、切点值及频数分布表^[7]。

    2 甲状腺体积

    甲状腺体积的大小与碘摄入量之间呈负相关关系。当甲状腺的任何一叶大于受检者拇指末节时(即重量上远远超过35g，体积上已大于正常的4～5倍)，即可称为甲状腺肿大(简称甲肿)。甲肿的检出率一般在3～6个月或更长时间内不会受补碘的影响而发生明显的变化。在流行病学调查中常使用的检测方法有(1)触诊法：甲状腺大小分为0、Ⅰ、Ⅱ度。触诊可感知甲状腺的形态、硬度、结节的大小及青少年的生理性甲状腺增大。但触诊法受主观因素影响较大，特别在对0度和Ⅰ度甲肿的检查中，对甲肿的特异性和敏感性会因为不同检查者之间触诊的较大误差而降低，甚至一些很有经验的检查者也可造成近40%的误差。(2)B超法：采用超声波仪对甲状腺进行扫描，分别测定甲状腺的长、宽和厚度，然后按公式计算其体积。B超法能客观、精确地评价甲状腺大小，是国际推荐优先使用的方法。王玉琴等人采用以上2种方法检查了杭州学龄儿童甲状腺，发现B超法和触诊法差异显著，应以B超结果为准^[8]。近几年，已有文献报道甲状腺的体积受身高、体重、年龄等因素影响较大^[9]，因此本文推荐选用甲状腺体积校正指数(WHVI)作为甲肿判断指标，其计算公式为：

    WHVI=甲状腺体积(V)×1000/体重(W)×身高(H)^[10]。

    B超法能准确测量甲状腺体积，触诊法能触知结节的大小和位置，若能将两法结合使用，可得到较好结果。

    WHO/UNICEF/ICCIDD 1994年曾推荐以甲肿率作为IDD流行病学指标，如当地6～12岁儿童的总甲肿率≥5%，即为碘缺乏地区。以学龄儿童甲肿发生率作为IDD严重程度的流行病学评估标准如下： IDD严重程度

    轻度

    中度

    重度

    甲状腺肿率(%)

    5.0～19.9

    20.0～29.9

    ≥30.0

    甲肿率的调查主要针对学龄儿童、青少年及成年人，新生儿及6岁以下儿童的甲状腺太小不易检查。其中由于学龄儿童的碘营养状况倍受重视，因此甲肿率作为碘缺乏病流行病学指标时，其国际评判标准是以6～12岁的儿童为对象的。在对甲状腺体积数据进行评价时，Foo等人推荐使用甲状腺体积指数Z值的均值或中位数来判断所调查人群的缺碘情况，使用此方法的最大优点在于可以描述整体人群的甲状腺体积分布，避免了甲肿率只能反映甲状腺异常者的情况，因此具有较好的推广性^[11]。导致甲肿状腺肿的因素除缺碘外还有许多其他原因，如食物中的有机硫化物、某些无机元素等可抑制甲状腺对碘的摄取，所以甲肿率不能作为独立的指标来评价碘营养状况^[12]，需综合评价。Foo等人指出在WHO/ICCIDD推荐的参考数据中，缺少在发展中国家常可见到的体表面积小于0.8平方米的正常儿童的甲状腺体积的参考依据，并且还存在许多推荐数据不够详细的问题，因此建议发展中国家在监测甲肿时，最好使用本国参考标准^[13]。

    3 膳食中的碘摄入量

    膳食中碘的摄入量对于碘营养状况调查和检测是非常有价值的。Kim等学者曾用食物频度问卷法调查正常韩国人日常膳食中碘摄入量，并指出碘摄入量与尿碘呈正相关性^[14]。此种方法可迅速获得碘摄入情况，但得不到准确的摄入量的数值。Brussaard等学者曾用24小时记帐法调查了荷兰成年人膳食中碘的摄入量^[15]。但这种方法受到被调查者的配合程度、调查者的提问方式及对食物量的估计影响较大，并且未考虑到碘在烹调中的损失。Lightowler等人曾采用连续收集调查对象4日的膳食，通过化学分析法得到碘摄入量的数据^[16]。本方法虽然精确，但由于操作复杂，碘测定方法繁琐，因此只适用于极小人群的碘摄入量调查。我国上海、天津曾利用已知食物中碘含量数据及人群膳食状况的调查资料进行估算人群的每日碘摄入量^[17，18]。

    1996年WHO/UNICEF/ICCIDD推荐每日碘摄入量为：12个月以内的婴幼儿50μg，2～6岁的儿童90μg,7～12岁的学龄儿童120μg，12岁以上的青少年及成年人150μg，孕妇和哺乳期妇女200μg^[19]。此推荐量可作为衡量膳食碘摄入量是否充足的科学依据。

    4 甲状腺功能指标

    Paolo等人研究发现在南非中部2个不同地区人群的尿碘水平相当，但他们的甲状腺功能指标和甲肿率却存在显著差异^[20]。因而在评价碘营养状况时还要评估甲状腺功能参数、除缺碘以外的致甲肿因素以及人群营养状况等。

    4.1 全血或血清促甲状腺激素(TSH)水平

    碘是甲状腺素合成的基本原料，而甲状腺素是大脑和神经正常发育不可缺少的物质。当碘不足、甲状腺素分泌减少时会刺激垂体分泌TSH，导致血液中的TSH增高，因此全血或血清TSH水平可反映人体的垂体-甲状腺的功能状态，对于亚临床甲状腺功能低下(简称甲低)的诊断也具有重要意义。对于新生儿和婴儿，TSH的上升应当受到高度重视，新生儿TSH水平能较准确地反映脑发育关键期(即胎儿及新生儿期)的碘营养水平和甲状腺的功能状态，新生儿TSH升高，表明在脑发育的关键时期存在甲状腺激素的分泌不足，因此WHO/UNICEF/ICCIDD联合推荐使用新生儿全血TSH水平作为IDD流行病调查及监测防治效果的重要指标之一。但也有人认为孕妇尿碘值作为IDD监测指标可直接反映胎儿和新生儿的碘营养水平，比新生儿TSH更有意义^[21]。

    在临床检验中，常测定血清TSH水平，由于血清TSH只对于原发性甲低较灵敏，因此常结合T₄的测定以确定甲低情况。由于血斑滤纸片法测定TSH具有适用于各种血源，需要血量少，易于保存和运输等优点，因此常被用于流行病学调查。新生儿滤纸血斑TSH检测用于先天性甲状腺功能低下症筛查(简称新生儿甲低筛查)在西方发达国家已施行了近20年，并成为重要的儿童保健内容之一。正常足月新生儿由于出生时受寒冷刺激而引起垂体迅速释放TSH，其TSH水平在生后30分钟达到峰值，随后逐渐下降，通常在72小时后降至正常水平，因此应采集新生儿脐带血或出生4～7天内的足跟血进行检测，但由于大规模采集新生儿足跟血较困难，所以近年来常采集分娩时新生儿脐带血进行新生儿甲低筛查。

    新生儿滤纸血斑检测用于IDD流行病学调查时，新生儿全血TSH结果统计以如下形式表示：TSH>5mU/L的新生儿比率(%)；TSH的频数分布(以5mU/L为组距)；代表新生儿TSH平均水平的中位数(即50%分位值)。WHO/UNICEF/ICCIDD联合推荐：当某一地区TSH>5mU/L的新生儿的比率<3%时，提示当地不存在碘缺乏，3%～19.9%为轻度缺碘，20%～39.9%为中度缺碘，大于40%为重度缺碘^[22]。

    目前检测TSH常用的方法有免疫放射法(IRMA)、酶联免疫吸附测定法(ELISA)、时间分辨荧光免疫测定法(DELFIA)等。当前，国际组织优先推荐ELISA法，因为它具有灵敏度高、特异性强、无放射性污染、价格相对便宜等优点。目前，尚无国产的ELISA试剂盒。应注意不同生产厂家的药盒的ELISA阳性结果临界值不同^[23]，且所用滤纸片和试剂盒一定要相匹配。

    4.2 甲状腺球蛋白(Tg)

    甲状腺球蛋白占甲状腺中所有蛋白质的70%～80%，甲状腺中95%的碘存在于甲状腺球蛋白中，Tg是血循环中甲状腺激素的主要运输蛋白质，当碘摄入不足时会刺激甲状腺细胞增生和肥大，这就导致甲状腺细胞的转换率升高，于是血液中的Tg增多。在各种年龄组中，血清Tg水平与碘摄入量成反比。Paolo等人还观察到与TSH相比，Tg与甲肿率具有更好的相关性。采用放射免疫法测定Tg。碘摄入充分的儿童和成年人的血清Tg中位数为10μg/L，在许多测试中，将20μg/L定为正常值上限。WHO/UNICEF/ICCIDD推荐对IDD的调查结果应以Tg中位数值和Tg高于20μg/L的百分率。

    4.3 三碘甲状腺原氨素(T₃)和甲状腺素(T₄)

    血液中的T₃一部分来自甲状腺，大部分来自T₄的脱碘转化，在临床上血清总T₃、T₄的测定是甲状腺功能最基本的筛选实验。但由于其正常值范围太宽，且检测费用高，操作复杂，因此不适于大规模流行病学调查和监测。1994年WHO/UNICEF/ICCIDD发表的关于国际甲状腺功能评价标准中，不推荐以T₃、T₄作为独立监测指标。rT₃、游离T₄和T₃(FT₄和FT₃)等指标常用于临床检验，未见用于大规模人群调查的文献报道。

    5 智商

    脑发育和智力的物质基础的建立和功能化主要在胚胎期完成，少部分在出生后0～2岁完成。在胚胎期和出生后早期，碘缺乏引起的甲状腺激素分泌不足会影响人脑的正常发育。当轻度缺碘时会出现亚临床克汀病，主要表现为轻度智力低下。1966年Firro-Benitez首次将智力测验引用于碘缺乏病区的儿童智力调查。智力测验方法有很多种如Stanford-Binet、Gesel、Leiter、Bender Gestalt等^[24]。阎玉琴等于1995在中国10大城市儿童的碘营养状况调查中使用瑞文测验-联合型图册(中国农村版)进行测试，并联合中国城市儿童常模(CRT-CC)查算智商，结果显示中国10大城市儿童的智力水平基本符合标准^[25]。智商水平的高低从另一角度反映了碘营养状况，尤其能反映胚胎期及出生后早期脑发育阶段的碘营养水平，但影响智力的因素很多，如营养状况、遗传、后天智力开发等，因此说服力不强。

    6 小结

    由于尿碘、甲状腺大小及新生儿全血TSH水平(滤纸片法)均具有样品采集容易，测定方法简单可靠，且测定结果能够从不同侧面反映地区人群的碘营养状况，因此WHO/UNICEF/ICCIDD联合推荐以此3种指标作为碘营养状况的流行病学调查与监测的优先使用指标。其他指标如膳食碘摄入量、智商等可作为参考指标或辅助的评价指标使用。

    作者简介：石磊，女，硕士研究生

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    (1999-10-12收稿), http://www.100md.com

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