开其所苦 疑释病安——许叔微治惊悸失眠案评析
作者：王宗江
单位：解放军37510部队门诊部，宁波 315020
关键词：许叔微；惊悸；失眠；心理治疗医案
海军医学杂志990141 绍兴癸丑，予待次①四明。有董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇②，通夕无寐，更数医而不效。予为诊视，询之曰：医作何病治？董曰：众皆以为心病。予曰：以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。董欣然曰：前此未之闻，虽未服药，已觉沉疴去体矣，愿求药法。予曰：公且持此说与众医议所治之方，而徐质之。阅旬日复至，云医遍议古今方书，无与病相对者，故予处此二方③以赠，服一月而悉除。此方大抵以真珠母为君，龙齿佐之。真珠母入肝经为第一，龙齿与肝同类故也(宋.许叔微《普济本事方》卷一)。
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【注】①待次：古代官吏授职后，依次按资历补缺。②魇：做恶梦。③二方：一指真珠丸(真珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)，一指独活汤(独活、羌活、防风、人参、前胡、细辛、五味子、沙参、白茯苓、半夏曲、酸枣仁、甘草)，主治肝经因虚、内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸(见本书该案之前)。
【评析】精神情志之病，中医论治的主要特点之一是将各种情志变化分属五脏辨证，即按“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”进行辨治。本案患者似为一书生，平素有劳心积虑之苦，久则发为惊悸失眠之疾，众医按常规诊为心病，似为不误，但用药不效，表明辨证未的。许氏细察其脉，并据其表现 ，认为病非在心，而是肝经受邪，游魂为病，故论治另辟蹊径，处以治肝之方，施以平肝之药，果收良效。可见临证贵在通常达变，不拘成法成方。
许氏治疗本病，虽处方别有所思，但并未急于给药，而是先向患者耐心讲明病情，如病何以作，何以加剧等，说理详明透彻，使患者心悦诚服，顿觉“沉疴去体”，是未用药而胜于药，对于本病的治疗起了至关重要的作用。重视心理治疗是中医治病的一个基本原则，历代医家多有宝贵的经验。如张景岳曾治一儒生，伤寒后金水二脏不足，见有黑白二鬼相伴，经景岳“微言以释之”，其病若失(《景岳全书》卷十二)。王孟英治病亦多先发议论(如剖析病情、判断预后、阐明治法、讲解药理等)，而后处方，其友张柳吟曾云：“但使病者听孟英论病之无微不入，用药之无处不到，源源本本，信笔成章，已觉疾瘳过半。”(《王氏医案》卷二)。吴鞠通《医医病书》有“治内伤需祝由论”，认为“祝，告也；由病之所以出也……吾谓凡治内伤者，必先祝由。盖详告以病所由来，使病人知之而勿敢犯。又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之急情，婉言以开导之，庄言以惊觉之，危言以悚惧之，使之心悦诚服，而后可以奏效，予一身治病得力于此不少。”
现代医学实践证明，临床医生的语言修养在其医疗活动中所起的作用越来越重要。一方面，通过语言交流可以使病人对其所患疾病有一个正确的认识，解除病人的心理负担，从而提高疗效。另一方面，礼貌语言可以融洽医生与患者的关系，增强患者对医生的信任，为治疗建立良好的思想准备。甚至医生美好语言的本身就是一剂不可多得的“良药”。《灵枢.师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者呼？”这一说法是值得耐心思考与寻味的。
(收稿：1999-04-01), 百拇医药
单位：解放军37510部队门诊部，宁波 315020
关键词：许叔微；惊悸；失眠；心理治疗医案
海军医学杂志990141 绍兴癸丑，予待次①四明。有董生者，患神气不宁，每卧则魂飞扬，觉身在床而神魂离体，惊悸多魇②，通夕无寐，更数医而不效。予为诊视，询之曰：医作何病治？董曰：众皆以为心病。予曰：以脉言之，肝经受邪，非心病也。肝经因虚，邪气袭之，肝藏魂者也，游魂为变，平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。肝主怒，故小怒则剧。董欣然曰：前此未之闻，虽未服药，已觉沉疴去体矣，愿求药法。予曰：公且持此说与众医议所治之方，而徐质之。阅旬日复至，云医遍议古今方书，无与病相对者，故予处此二方③以赠，服一月而悉除。此方大抵以真珠母为君，龙齿佐之。真珠母入肝经为第一，龙齿与肝同类故也(宋.许叔微《普济本事方》卷一)。
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【注】①待次：古代官吏授职后，依次按资历补缺。②魇：做恶梦。③二方：一指真珠丸(真珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)，一指独活汤(独活、羌活、防风、人参、前胡、细辛、五味子、沙参、白茯苓、半夏曲、酸枣仁、甘草)，主治肝经因虚、内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸(见本书该案之前)。
【评析】精神情志之病，中医论治的主要特点之一是将各种情志变化分属五脏辨证，即按“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”进行辨治。本案患者似为一书生，平素有劳心积虑之苦，久则发为惊悸失眠之疾，众医按常规诊为心病，似为不误，但用药不效，表明辨证未的。许氏细察其脉，并据其表现 ，认为病非在心，而是肝经受邪，游魂为病，故论治另辟蹊径，处以治肝之方，施以平肝之药，果收良效。可见临证贵在通常达变，不拘成法成方。
许氏治疗本病，虽处方别有所思，但并未急于给药，而是先向患者耐心讲明病情，如病何以作，何以加剧等，说理详明透彻，使患者心悦诚服，顿觉“沉疴去体”，是未用药而胜于药，对于本病的治疗起了至关重要的作用。重视心理治疗是中医治病的一个基本原则，历代医家多有宝贵的经验。如张景岳曾治一儒生，伤寒后金水二脏不足，见有黑白二鬼相伴，经景岳“微言以释之”，其病若失(《景岳全书》卷十二)。王孟英治病亦多先发议论(如剖析病情、判断预后、阐明治法、讲解药理等)，而后处方，其友张柳吟曾云：“但使病者听孟英论病之无微不入，用药之无处不到，源源本本，信笔成章，已觉疾瘳过半。”(《王氏医案》卷二)。吴鞠通《医医病书》有“治内伤需祝由论”，认为“祝，告也；由病之所以出也……吾谓凡治内伤者，必先祝由。盖详告以病所由来，使病人知之而勿敢犯。又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之急情，婉言以开导之，庄言以惊觉之，危言以悚惧之，使之心悦诚服，而后可以奏效，予一身治病得力于此不少。”
现代医学实践证明，临床医生的语言修养在其医疗活动中所起的作用越来越重要。一方面，通过语言交流可以使病人对其所患疾病有一个正确的认识，解除病人的心理负担，从而提高疗效。另一方面，礼貌语言可以融洽医生与患者的关系，增强患者对医生的信任，为治疗建立良好的思想准备。甚至医生美好语言的本身就是一剂不可多得的“良药”。《灵枢.师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者呼？”这一说法是值得耐心思考与寻味的。
(收稿：1999-04-01), 百拇医药