慢性乙型肝炎合并大网膜栓塞坏死1例
作者：蒋志豪 张 瑛 钱祖恩
单位：解放军第四一一医院传染科，上海市 200081
关键词：大网膜栓塞坏死；乙型肝炎；并发症
海军医学杂志990129 1 临床资料
薛某，男，38岁。有慢性活动性肝炎病史10余年(HBsAg，HBeAg及抗HBc阳性)。1996年9月17日晚进食烤鸭后于次日出现上腹隐痛，无腹泻，轻度乏力，查肝功能示ALT208IU/L，BIL正常。来本院肝炎门诊给予输液、强力宁、抗生素治疗后回家，当晚突发寒战高热，上腹剧痛，口干、尿少，解少量黄褐色稀便5次，来本院急诊给予导尿(约20ml)及解痉治疗，未用抗菌素。患者症状未减轻，并出现轻度烦躁，19日上午转来肝炎门诊就治，于上厕所时眩晕摔倒，血压测不出，当即给予输液、多巴胺、头孢唑啉钠、甲硝唑等治疗，血压回升后收住院。入院体检：T38.6℃,P128次/min，血压18/10kPa。神志清、较烦躁，面色灰白，四肢湿冷，心肺未见异常，腹平，腹式呼吸存在，中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，莫菲氏征阳性，腹水征阴性，肝脾无肿大，肠鸣音减弱。化验：白细胞8.5×109/L，分叶65.5%，淋巴18.7%，中间15.8%，血气分析示代谢性酸中毒失代偿。血钾、钠、氯正常。B超示急性胆囊炎及胆囊周围炎、少量腹腔积液。经内外科联合会诊为：①急性胆道感染合并中毒性休克；②肾功能衰竭；③慢性活动性肝炎。暂行保守治疗，给予吸氧、胃肠减压、输液、抗休克、环丙沙星及头孢三嗪抗感染、保护心肾功能等治疗。20日上午再次出现上腹剧痛，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。腹腔穿刺抽出脓性液体，镜检白细胞++++。21日晨行手术探查，术中见腹腔内约600ml淡黄色液体，大网膜栓塞坏死，部分肠壁浆膜层出血，胃大弯侧见少量脓苔，肝脏呈肝硬化样病变，全消化道未见穿孔，胰腺未见异常。用吸引器吸尽腹腔内液体，切除坏死网膜，充分止血及生理盐水冲洗后于文氏孔及胃底处分别置改良式烟卷引流一根引出。术后入ICU病房，继续吸氧、输液、多巴胺、阿拉明、地塞米松、头孢三嗪、妥布霉素、甲硝唑、5%碳酸氢钠及呼吸机辅助呼吸等救治，患者仍神志不清，血压不稳定，于术后4h死亡。死亡后血培养报告：生长亲水气单胞菌，环丙沙星及头孢三嗪敏感，丁胺卡那中敏，甲硝唑耐药，连续二次结果相同。
, 百拇医药
2 讨 论
慢性肝病当门静脉高压形成时可引起内脏血流减慢，血管扩张，肠粘膜水肿、縻烂，使肠粘膜的屏障防御功能降低，更由于其侧支循环形成的血流动力学改变，门脉中的细菌得以绕过肝脏组织进入体循环。此外，慢性肝病时细胞免疫功能低下，全身的吞噬细胞，包括肝脏的枯否氏细胞灭菌能力下降，易出现多种感染，临床以原发性腹膜炎及全身感染多见。本例出现的大网膜栓塞坏死可能与细菌栓子及血流减慢有关。培养所见的亲水气单胞菌感染临床较少见，细菌产生的毒素有较强的组织毒性、溶血性、坏死毒性及致死性，我们虽使用了敏感的抗菌素如环丙沙星和头孢三嗪，但由于细菌的毒力强，在抗菌素出现疗效前病人的情况已明显恶化，出现了感染性休克，肝肾功能损害及不可逆的大网膜栓塞坏死。
本病少见，易于漏诊，早期常当作胆囊炎或内源性腹膜炎行内科保守治疗，但其来势凶、发展快，预后极为严重，应引起充分的认识。我们对本例病人的体会是：①突发起病，腹痛剧烈，但早期腹部体征不明显，存在症状、体征不对称现象；②血压下降较一般感染性休克更顽固，抗休克抗感染疗效差；③一旦怀疑本病，应立即与外科联系，争取尽早手术探查。
(收稿：1998-05-23), 百拇医药
单位：解放军第四一一医院传染科，上海市 200081
关键词：大网膜栓塞坏死；乙型肝炎；并发症
海军医学杂志990129 1 临床资料
薛某，男，38岁。有慢性活动性肝炎病史10余年(HBsAg，HBeAg及抗HBc阳性)。1996年9月17日晚进食烤鸭后于次日出现上腹隐痛，无腹泻，轻度乏力，查肝功能示ALT208IU/L，BIL正常。来本院肝炎门诊给予输液、强力宁、抗生素治疗后回家，当晚突发寒战高热，上腹剧痛，口干、尿少，解少量黄褐色稀便5次，来本院急诊给予导尿(约20ml)及解痉治疗，未用抗菌素。患者症状未减轻，并出现轻度烦躁，19日上午转来肝炎门诊就治，于上厕所时眩晕摔倒，血压测不出，当即给予输液、多巴胺、头孢唑啉钠、甲硝唑等治疗，血压回升后收住院。入院体检：T38.6℃,P128次/min，血压18/10kPa。神志清、较烦躁，面色灰白，四肢湿冷，心肺未见异常，腹平，腹式呼吸存在，中上腹及右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，莫菲氏征阳性，腹水征阴性，肝脾无肿大，肠鸣音减弱。化验：白细胞8.5×109/L，分叶65.5%，淋巴18.7%，中间15.8%，血气分析示代谢性酸中毒失代偿。血钾、钠、氯正常。B超示急性胆囊炎及胆囊周围炎、少量腹腔积液。经内外科联合会诊为：①急性胆道感染合并中毒性休克；②肾功能衰竭；③慢性活动性肝炎。暂行保守治疗，给予吸氧、胃肠减压、输液、抗休克、环丙沙星及头孢三嗪抗感染、保护心肾功能等治疗。20日上午再次出现上腹剧痛，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。腹腔穿刺抽出脓性液体，镜检白细胞++++。21日晨行手术探查，术中见腹腔内约600ml淡黄色液体，大网膜栓塞坏死，部分肠壁浆膜层出血，胃大弯侧见少量脓苔，肝脏呈肝硬化样病变，全消化道未见穿孔，胰腺未见异常。用吸引器吸尽腹腔内液体，切除坏死网膜，充分止血及生理盐水冲洗后于文氏孔及胃底处分别置改良式烟卷引流一根引出。术后入ICU病房，继续吸氧、输液、多巴胺、阿拉明、地塞米松、头孢三嗪、妥布霉素、甲硝唑、5%碳酸氢钠及呼吸机辅助呼吸等救治，患者仍神志不清，血压不稳定，于术后4h死亡。死亡后血培养报告：生长亲水气单胞菌，环丙沙星及头孢三嗪敏感，丁胺卡那中敏，甲硝唑耐药，连续二次结果相同。
, 百拇医药
2 讨 论
慢性肝病当门静脉高压形成时可引起内脏血流减慢，血管扩张，肠粘膜水肿、縻烂，使肠粘膜的屏障防御功能降低，更由于其侧支循环形成的血流动力学改变，门脉中的细菌得以绕过肝脏组织进入体循环。此外，慢性肝病时细胞免疫功能低下，全身的吞噬细胞，包括肝脏的枯否氏细胞灭菌能力下降，易出现多种感染，临床以原发性腹膜炎及全身感染多见。本例出现的大网膜栓塞坏死可能与细菌栓子及血流减慢有关。培养所见的亲水气单胞菌感染临床较少见，细菌产生的毒素有较强的组织毒性、溶血性、坏死毒性及致死性，我们虽使用了敏感的抗菌素如环丙沙星和头孢三嗪，但由于细菌的毒力强，在抗菌素出现疗效前病人的情况已明显恶化，出现了感染性休克，肝肾功能损害及不可逆的大网膜栓塞坏死。
本病少见，易于漏诊，早期常当作胆囊炎或内源性腹膜炎行内科保守治疗，但其来势凶、发展快，预后极为严重，应引起充分的认识。我们对本例病人的体会是：①突发起病，腹痛剧烈，但早期腹部体征不明显，存在症状、体征不对称现象；②血压下降较一般感染性休克更顽固，抗休克抗感染疗效差；③一旦怀疑本病，应立即与外科联系，争取尽早手术探查。
(收稿：1998-05-23), 百拇医药
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