严重头面部皮肤毁损伴脑外伤游离皮瓣移植手术护理1例
作者：齐 艳 赵 琪 刘晓云 金 岩
单位：解放军第四○一医院神经外科，青岛 266071
关键词：头面部皮肤毁损;脑外伤;并发症;游离皮瓣移植;护理
海军医学杂志990143 对1例车祸致严重头面部皮肤毁损伴脑外伤的病人，行吻合血管的小腿内侧皮瓣游离移植手术一期修复创面，预防因创面暴露而致的局部和颅内感染，挽救了病人的生命。现将护理体会介绍如下：
1 病例材料
患者，女，29岁,1997年11月因车祸致开放性颅脑损伤、头面部皮肤缺损入院。受伤后当即昏迷，4h后意识清醒,双侧瞳孔等大正圆,对光反射存在；左侧头面部从颧部、鼻根、耳廓上方至顶部皮肤毁损，面积达15～20cm2；左眼睑缺损，左眼球暴露，但视力仍存在；颅骨外露，呈粉碎凹陷，大量泥土嵌入其内，脑脊液外漏。即在全麻下行头面部清创及左小腿内侧皮瓣游离移植修复术。术中见部分碎骨片刺破硬脑膜约5cm，给予修补。小腿内侧皮瓣大小为10cm×8cm,修复创面并覆盖左眼球。皮瓣血管蒂为胫后动脉与伴行静脉，分别与颞浅动脉和静脉吻合。取腹部全厚皮片游离植皮修复供皮瓣区、腹部供区缝合。
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2 术后护理
2.1 严密观察病情变化 脑外伤患者应严密观察 意识状态、瞳孔改变及生命体征变化。病人伤后当即昏迷，4h后清醒，故需继续观察有无昏迷-清醒-再昏迷现象，防止颅内血肿，尤其是硬膜外血肿的发生。病人为粉碎性颅骨骨折，可以暂时缓冲颅内压，减少脑疝的发生。双侧瞳孔观察对判断病情和及时发现颅内压增高危象—小脑幕切迹疝非常重要。由于患者左侧眼睛被皮瓣覆盖，无法比较双侧瞳孔的大小及对称情况。因此，我们依靠丰富的临床经验，结合病人生命体征及肢体活动等情况来判断病情。通过观察，此患者健侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏，生命体征较平稳，四肢活动好，无偏瘫，说明病情逐渐好转，无脑疝发生。
2.2 移植皮瓣的观察与护理 密切观察游离皮瓣的血液循环，局部用烤灯照射，距离为30～40cm，以利局部保温及观察皮瓣血循环状态。室温控制在25～28℃，相对湿度在50%～80%。术后观察病人皮瓣的颜色无苍白、发绀，皮瓣色泽且饱满，毛细血管充盈反应良好，测试皮瓣温度与邻近的健康皮肤温度无明显差异，均在正常范围内。观察皮瓣边缘无明显出血，皮瓣下无突然肿胀等出血表现。按常规每小时观察皮瓣血液循环1次，并测量记录。
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2.3 伤口的处理及抗感染治疗 病人外伤致颅骨粉碎性骨折，刺破硬脑膜，伴有脑脊液外漏，且伤口嵌有大量泥土，因此抗感染是非常重要的。除术中彻底清创外，术后采用了两种广谱抗生素联合抗感染，伤口处勤换敷料，保持局部干燥。术后第7天在头部形成一皮下脓肿，给予切开引流术，并及时换药。术后第9天在面部移植皮瓣后缘形成一局部脓肿，拆除局部缝线，盐水纱布引流，及时换药，伤口分泌物及时送检进行细菌培养及药敏试验，调整使用了敏感抗生素。两处伤口于术后第28天、30天愈合，没有导致颅内感染。注意保护左小腿供区游离皮片植皮处。因移植皮片无感觉，应防止发生烫伤、擦伤等意外。此病人游离皮片移植成后，不慎擦伤皮片中央，使局部感染坏死，经长期换药后才愈合。
2.4 眼睛的保护 患者左侧眼球视力存在，但被皮瓣覆盖，需行进一步整形手术。因此，应注意保护眼睛，严格控制局部感染，全身应用抗生素，皮瓣局部及时换药，有效控制感染。因左侧泪腺小管被破坏，影响了眼泪的回流和吸收，因此应做好病人的心理疏导，使其保持良好心态，减少眼泪的生成，防止皮瓣下眼泪过多积聚而压迫眼球。健侧眼的保护也很重要。注意眼睛卫生，保持良好的视力。
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2.5 心理护理 在医学领域中引起心理冲突的最大问题莫过于“生与死”、“美与丑”的矛盾，而这位年轻的女性病人却受到了这双重的打击，因而表现出了恐惧、抑郁、悲观和绝望等负性心理。此时，心理护理显得尤其重要，帮助患者把因不幸事件造成的负性心理转化为对生存的欲望，对社会、家族的眷恋的正性心理。由于病人为开放性颅脑外伤，而且头面部伤口严重污染，随时有发生颅内感染死亡的危险，因此，我们鼓励病人面对现实，积极配合医生进行治疗。此阶段我们没有告诉她关于左眼被皮瓣覆盖，有可能失明的真实病情，而是轻描淡写地说脸上可能会留下一道疤痕，不会影响大局，使其保持良好心态，并加强了营养支持，伤口愈合较快，没有引起颅内感染，顺利地度过了“生死关”。在恢复期，病人又面临着“丑与美”的矛盾。当眼部纱布被揭掉时，看到左侧脸部没有眼裂的暗黄色皮瓣时，病人顿时感到失去了生活的勇气，产生了轻生的念头。我们不间断地轮流看护病人，告诉她病情稳定后可以做重睑术，恢复明亮的眼睛和较好的外形，并帮助患者树立正确的人生观和审美观，同时动员其家属和亲人常来探视，共同做好心理护理，使其恢复了生存的信心。目前患者病情平稳，并以良好的心理状态等待眼部手术治疗。
由于细致周到的医疗护理，本例病人已顺利脱离了生命危险，小腿内侧皮瓣游离移植获得成功，头面部伤口一期修复，病人下一步将行眼部手术治疗。
(收稿：1998-04-05), 百拇医药
单位：解放军第四○一医院神经外科，青岛 266071
关键词：头面部皮肤毁损;脑外伤;并发症;游离皮瓣移植;护理
海军医学杂志990143 对1例车祸致严重头面部皮肤毁损伴脑外伤的病人，行吻合血管的小腿内侧皮瓣游离移植手术一期修复创面，预防因创面暴露而致的局部和颅内感染，挽救了病人的生命。现将护理体会介绍如下：
1 病例材料
患者，女，29岁,1997年11月因车祸致开放性颅脑损伤、头面部皮肤缺损入院。受伤后当即昏迷，4h后意识清醒,双侧瞳孔等大正圆,对光反射存在；左侧头面部从颧部、鼻根、耳廓上方至顶部皮肤毁损，面积达15～20cm2；左眼睑缺损，左眼球暴露，但视力仍存在；颅骨外露，呈粉碎凹陷，大量泥土嵌入其内，脑脊液外漏。即在全麻下行头面部清创及左小腿内侧皮瓣游离移植修复术。术中见部分碎骨片刺破硬脑膜约5cm，给予修补。小腿内侧皮瓣大小为10cm×8cm,修复创面并覆盖左眼球。皮瓣血管蒂为胫后动脉与伴行静脉，分别与颞浅动脉和静脉吻合。取腹部全厚皮片游离植皮修复供皮瓣区、腹部供区缝合。
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2 术后护理
2.1 严密观察病情变化 脑外伤患者应严密观察 意识状态、瞳孔改变及生命体征变化。病人伤后当即昏迷，4h后清醒，故需继续观察有无昏迷-清醒-再昏迷现象，防止颅内血肿，尤其是硬膜外血肿的发生。病人为粉碎性颅骨骨折，可以暂时缓冲颅内压，减少脑疝的发生。双侧瞳孔观察对判断病情和及时发现颅内压增高危象—小脑幕切迹疝非常重要。由于患者左侧眼睛被皮瓣覆盖，无法比较双侧瞳孔的大小及对称情况。因此，我们依靠丰富的临床经验，结合病人生命体征及肢体活动等情况来判断病情。通过观察，此患者健侧瞳孔大小正常，对光反射灵敏，生命体征较平稳，四肢活动好，无偏瘫，说明病情逐渐好转，无脑疝发生。
2.2 移植皮瓣的观察与护理 密切观察游离皮瓣的血液循环，局部用烤灯照射，距离为30～40cm，以利局部保温及观察皮瓣血循环状态。室温控制在25～28℃，相对湿度在50%～80%。术后观察病人皮瓣的颜色无苍白、发绀，皮瓣色泽且饱满，毛细血管充盈反应良好，测试皮瓣温度与邻近的健康皮肤温度无明显差异，均在正常范围内。观察皮瓣边缘无明显出血，皮瓣下无突然肿胀等出血表现。按常规每小时观察皮瓣血液循环1次，并测量记录。
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2.3 伤口的处理及抗感染治疗 病人外伤致颅骨粉碎性骨折，刺破硬脑膜，伴有脑脊液外漏，且伤口嵌有大量泥土，因此抗感染是非常重要的。除术中彻底清创外，术后采用了两种广谱抗生素联合抗感染，伤口处勤换敷料，保持局部干燥。术后第7天在头部形成一皮下脓肿，给予切开引流术，并及时换药。术后第9天在面部移植皮瓣后缘形成一局部脓肿，拆除局部缝线，盐水纱布引流，及时换药，伤口分泌物及时送检进行细菌培养及药敏试验，调整使用了敏感抗生素。两处伤口于术后第28天、30天愈合，没有导致颅内感染。注意保护左小腿供区游离皮片植皮处。因移植皮片无感觉，应防止发生烫伤、擦伤等意外。此病人游离皮片移植成后，不慎擦伤皮片中央，使局部感染坏死，经长期换药后才愈合。
2.4 眼睛的保护 患者左侧眼球视力存在，但被皮瓣覆盖，需行进一步整形手术。因此，应注意保护眼睛，严格控制局部感染，全身应用抗生素，皮瓣局部及时换药，有效控制感染。因左侧泪腺小管被破坏，影响了眼泪的回流和吸收，因此应做好病人的心理疏导，使其保持良好心态，减少眼泪的生成，防止皮瓣下眼泪过多积聚而压迫眼球。健侧眼的保护也很重要。注意眼睛卫生，保持良好的视力。
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2.5 心理护理 在医学领域中引起心理冲突的最大问题莫过于“生与死”、“美与丑”的矛盾，而这位年轻的女性病人却受到了这双重的打击，因而表现出了恐惧、抑郁、悲观和绝望等负性心理。此时，心理护理显得尤其重要，帮助患者把因不幸事件造成的负性心理转化为对生存的欲望，对社会、家族的眷恋的正性心理。由于病人为开放性颅脑外伤，而且头面部伤口严重污染，随时有发生颅内感染死亡的危险，因此，我们鼓励病人面对现实，积极配合医生进行治疗。此阶段我们没有告诉她关于左眼被皮瓣覆盖，有可能失明的真实病情，而是轻描淡写地说脸上可能会留下一道疤痕，不会影响大局，使其保持良好心态，并加强了营养支持，伤口愈合较快，没有引起颅内感染，顺利地度过了“生死关”。在恢复期，病人又面临着“丑与美”的矛盾。当眼部纱布被揭掉时，看到左侧脸部没有眼裂的暗黄色皮瓣时，病人顿时感到失去了生活的勇气，产生了轻生的念头。我们不间断地轮流看护病人，告诉她病情稳定后可以做重睑术，恢复明亮的眼睛和较好的外形，并帮助患者树立正确的人生观和审美观，同时动员其家属和亲人常来探视，共同做好心理护理，使其恢复了生存的信心。目前患者病情平稳，并以良好的心理状态等待眼部手术治疗。
由于细致周到的医疗护理，本例病人已顺利脱离了生命危险，小腿内侧皮瓣游离移植获得成功，头面部伤口一期修复，病人下一步将行眼部手术治疗。
(收稿：1998-04-05), 百拇医药