23例急性呼吸窘迫综合征预后因素分析
作者：柴振安 杨新良 周文波 周翠华 何礼贤
单位：200081 上海市，解放军第411医院呼吸科(柴振安、杨新良、周文波、周翠华)；上海中山医院呼吸科(何礼肾)
关键词：
中华航海医学杂志/980214
由于休克、外伤、烧伤、严重感染、中毒窒息、溺水等不同原因，可
出现非原发病引起的进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧血
症，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；在此症抢救过程中，患者的某些生化
检验指标不仅对诊疗有指导作用，而且对预后也有参考意义。现结合临床
, http://www.100md.com
抢救23例的资料，分析探讨如下。
一、对象和方法
1.对象：本院1989年以来抢救包括船员6例在内共23例ARDS患者，其中男13例，女10例。分为生存组9例，平均年龄48.51岁；死亡组14例，平均年龄49.39岁。
6例船员的原发病为：坠落(多发性骨折、内出血)、肠梗阻、化脓性胆管炎、坏死出血性胰腺炎、双侧重症肺炎和肾移植。
2.方法：总结分析以上患者入院后1周间的病情资料，对原发病的诊断和治疗
进行客观评估。ARDS和多器官衰竭(MOF)的诊断参照有关诊断标准[1，2]。
23例中，2例使用Bipap和高频通气，其余行插管或气管切开进行人工机械
, 百拇医药
通气(MV)。
二、结果
死亡组原发病诊断和处理延误共3例占13%(3/14)。其中1例为坏死出血性胰
腺炎按慢性胆囊炎、胆石症急性发作处理，出现昏迷、肾衰、ARDS，误认为舒氨
新过敏；另1例为直肠癌肠梗阻，行保守治疗4天后剖腹探查引起肠瘘、弥漫性腹
膜炎；又1例为高空坠落多处内出血、失血性休克，多处骨折，首次探查未发现腹
膜后肾蒂断裂。生存组无原发病诊断延误。
两组在用呼吸机前1天和用呼吸机后7天间的血气及生化指标有显著性差异(表1)。
, http://www.100md.com 表1 生存组与死亡组血气及生化指标比较(
±s) 组别
例数
检验时间
PaO2/FiO2
pH
Cr(μmol/L)
Alb(g/L)
生存
9
用呼吸机前1天
, 百拇医药
168.38±60.12
7.39±0.11
88.33±22.90
28.66±4.47
用呼吸机后7天
296.44±78.68
7.46±0.04
92.78±29.37
31.89±3.69
死亡
14
用呼吸机前1天
, http://www.100md.com
234.36±54.36*
7.40±0.07
187.23±151.91*
30.00±6.76
用呼吸机后7天
154.52±69.82**
7.32±0.15*
374.29±403.07*
27.39±3.83*
与生存组比 *P<0.05 **P<0.01
, http://www.100md.com
抗生素的使用：死亡组有6例因感染不能控制而死亡，占26%(6/14)。细菌培
养在ARDS急性期对治疗有一定的指导意义，主要以耐药的革兰氏阴性杆菌为主，后期不可忽视霉菌感染(表2)。痰找抗酸杆菌应作为重症肺炎常规检查。
表2 各类标本细菌培养阳性数 细菌种类
培养标本
合计
阳性率
(%)
痰液
气管分泌物
, 百拇医药 伤口
绿脓假单孢菌
4
1
5
16.67
沙雷氏杆菌
3
3
10.00
产碱杆菌
4
4
13.33
, 百拇医药
克雷伯氏杆菌
1
1
3.33
耶尔森氏菌
1
1
3.33
阴沟杆菌
1
1
3.33
金葡菌
, 百拇医药 1
1
3.33
链球菌
1
1
3.33
白色念珠菌
1
9
10
33.33
产气肠杆菌
1
, 百拇医药
1
3.33
生存组采用联合药物治疗，其中6例重度感染者用泰能(IMI)2 g/d+
乙基西梭霉素(NTL)0.4 g/d+甲硝唑(MEX)200 mg/d或头孢他啶(CAZ)4 g/d+
NTL0.4 g/d+MEX200 mg/d而生存(表3)。
表3 生存组和死亡组抗生素7天总量和日均量比较 抗生素
7天总量(g)
日均量(g)
生存组
, 百拇医药
死亡组
生存组
死亡组
泰能
41.0
9.0
0.65
0.11
乙基西梭霉素
6.8
0
0.11
0
, 百拇医药
环丙沙星
6.4
1.6
0.10
0.02
甲硝唑
58.4
28.5
0.93
0.33
头孢他啶
140.0
112.0
, http://www.100md.com
2.22
1.33
头孢三嗪
40.0
38.0
0.63
0.45
头孢唑啉
14.00
46.0
0.22
0.79
生存组和死亡组重度感染者的肠道外营养量(PN)比较亦有显著差异(表4)。
, 百拇医药
表4 生存组和死亡组重度感染者的PN量比较(±s，n=6) 组别
平均输液量
(ml/d)
热量
(MJ/d)
输入氮量
(g/d)
生存
2312±404
2.66±1.03
, 百拇医药
4.18±0.50
死亡
1207±236**
1.62±0.58*
1.17±1.20**
与生存组比 *P<0.05 **P<0.01
三、讨论
(一)治疗问题：
1.尽早进行MV：分析结果表明，生存组和死亡组用MV前1天pH和Alb相似，但
PaO2/FiO2和Cr后者高于前者(P<0.05)，提示肾功能衰竭是预后的重要因
, 百拇医药
素。用MV后7天PaO2/FiO2、pH、Alb、Cr都有显著差异。说明这4个因素均
对预后有重要影响。
防止肾功能衰竭最主要的措施是预防肾感染和肾缺血、缺氧，后者可通
过提高氧供解决[3，4]。因此，ARDS的预后因素可用客观的监测标准加以
衡量，包括症状、体征、胸片、血气和生化的变化来分析。
作者认为凡有ARDS病因而出现呼吸窘迫症状(R>28/min)的患者，即使PaO2
尚未降至ARDS的诊断标准也要高度重视、认真处理，尽早进行MV。这种预防为主
, http://www.100md.com
的治疗实际上使得许多患者避免发生ARDS而救治成功。
2.正确合理使用抗生素：全部23例中有6例ARDS患者因感染不能控制而死亡，占死亡组的26%(6/14)。
ARDS病情危重，细菌培养不是绝对依据。MV的院内获得性肺炎发病率高，联
合治疗方案必须有效覆盖绿脓假单孢菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和脆弱类拟杆
菌3种相关性细菌，这样才能有把握控制全身和局部的感染，纠正ARDS并防止MOD
(多器官功能障碍)转化为MOF[5]。
正确合理使用抗生素应当对耐药菌株有充分认识，联合治疗方案能防止耐药产
, 百拇医药
生，达到协同或相加作用，甚至延长抗生素作用时间，即抗生素的后反应(PAE)。
3.补充营养：本分析还发现，生存组与死亡组重度感染者肠道外营养(PN)的每日
输液量、输入热量和氮量比较，均有显著性差异。ARDS患者处于全身应激反应期，高代谢、高血流动力学的状态，出现通气和血流比例失调、血容量减少、组织灌
注不足、细胞摄氧障碍、病理性依赖氧供、局部乳酸积累、代谢性酸中毒是其基
本特征[6]。MV和PEEP使本来血容量不足而造成的心排量减少情况加重，因而氧
供并不随着SaO2的提高而增加。因此建议对原发病不是胃肠道疾病的ARDS患者每
, 百拇医药 日输液量应>2 000 ml，即>全肠道外营养(TPN)输液量的2/3，其中热量和氮量
应达到1/3～1/2。对不须禁食和胃肠减压的患者，要鼓励进食，使肠道营养和PN
相结合。
(二)存在问题：全部23例中延误诊治共3例，均属死亡组，而生存组无误诊。早期
诊断、及时治疗存在相当的难度，其原因包括：(1) 病情变化开始隐匿，当炎性
细胞因子突然瀑布样释放，则使MOD转为MOF[7]；(2) 病灶隐蔽，特别多处伤时，易疏忽遗漏；(3) 缺乏必要的监测与治疗设备；(4) 病情发展超过本科医务人员的
知识范围。
, http://www.100md.com
综上分析认为，ARDS患者应尽早行MV和PEEP；血气分析、肝肾功能的监测，对预后判断有很重要意义；对原发病早期诊断、及时治疗、正确联合使用抗生素
和补足血容量纠正负氮平衡是提高生存率的至关重要的因素。
参 考 文 献
1 中华医学会呼吸系学会.成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼
吸杂志，1989，12：368-369.
2 Fry DE.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1988,68:107-121.
3 Demling RH,La Londe C,Saldincer P,et al.Multiple organ dysfunction in
, http://www.100md.com
the surgical patient;pathophysiology,prevention,and treatment.Curr Probl Surg,1993,4:349-413.
4 毛宝龄.深入探讨全身炎症反应的失控与调控.中华内科杂志，1997，1：3-4.
5 陶一江，何礼肾.机械通气并发下呼吸道医院感染危险因素分析.中华医院感染
学杂志，1996，4(6)：193-196.
6 Rackow E.Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock:Relationship
of oxygen consumption to oxgen delivery.JAMA,1988,259:1989-1994.
7 Demling R.Role of mediators in human ARDS.J Crit Care 1988,3:56-72.
(收稿：1997-11-06 修回：1998-01-16), 百拇医药
单位：200081 上海市，解放军第411医院呼吸科(柴振安、杨新良、周文波、周翠华)；上海中山医院呼吸科(何礼肾)
关键词：
中华航海医学杂志/980214
由于休克、外伤、烧伤、严重感染、中毒窒息、溺水等不同原因，可
出现非原发病引起的进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧血
症，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；在此症抢救过程中，患者的某些生化
检验指标不仅对诊疗有指导作用，而且对预后也有参考意义。现结合临床
, http://www.100md.com
抢救23例的资料，分析探讨如下。
一、对象和方法
1.对象：本院1989年以来抢救包括船员6例在内共23例ARDS患者，其中男13例，女10例。分为生存组9例，平均年龄48.51岁；死亡组14例，平均年龄49.39岁。
6例船员的原发病为：坠落(多发性骨折、内出血)、肠梗阻、化脓性胆管炎、坏死出血性胰腺炎、双侧重症肺炎和肾移植。
2.方法：总结分析以上患者入院后1周间的病情资料，对原发病的诊断和治疗
进行客观评估。ARDS和多器官衰竭(MOF)的诊断参照有关诊断标准[1，2]。
23例中，2例使用Bipap和高频通气，其余行插管或气管切开进行人工机械
, 百拇医药
通气(MV)。
二、结果
死亡组原发病诊断和处理延误共3例占13%(3/14)。其中1例为坏死出血性胰
腺炎按慢性胆囊炎、胆石症急性发作处理，出现昏迷、肾衰、ARDS，误认为舒氨
新过敏；另1例为直肠癌肠梗阻，行保守治疗4天后剖腹探查引起肠瘘、弥漫性腹
膜炎；又1例为高空坠落多处内出血、失血性休克，多处骨折，首次探查未发现腹
膜后肾蒂断裂。生存组无原发病诊断延误。
两组在用呼吸机前1天和用呼吸机后7天间的血气及生化指标有显著性差异(表1)。
, http://www.100md.com 表1 生存组与死亡组血气及生化指标比较(
±s) 组别例数
检验时间
PaO2/FiO2
pH
Cr(μmol/L)
Alb(g/L)
生存
9
用呼吸机前1天
, 百拇医药
168.38±60.12
7.39±0.11
88.33±22.90
28.66±4.47
用呼吸机后7天
296.44±78.68
7.46±0.04
92.78±29.37
31.89±3.69
死亡
14
用呼吸机前1天
, http://www.100md.com
234.36±54.36*
7.40±0.07
187.23±151.91*
30.00±6.76
用呼吸机后7天
154.52±69.82**
7.32±0.15*
374.29±403.07*
27.39±3.83*
与生存组比 *P<0.05 **P<0.01
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抗生素的使用：死亡组有6例因感染不能控制而死亡，占26%(6/14)。细菌培
养在ARDS急性期对治疗有一定的指导意义，主要以耐药的革兰氏阴性杆菌为主，后期不可忽视霉菌感染(表2)。痰找抗酸杆菌应作为重症肺炎常规检查。
表2 各类标本细菌培养阳性数 细菌种类
培养标本
合计
阳性率
(%)
痰液
气管分泌物
, 百拇医药 伤口
绿脓假单孢菌
4
1
5
16.67
沙雷氏杆菌
3
3
10.00
产碱杆菌
4
4
13.33
, 百拇医药
克雷伯氏杆菌
1
1
3.33
耶尔森氏菌
1
1
3.33
阴沟杆菌
1
1
3.33
金葡菌
, 百拇医药 1
1
3.33
链球菌
1
1
3.33
白色念珠菌
1
9
10
33.33
产气肠杆菌
1
, 百拇医药
1
3.33
生存组采用联合药物治疗，其中6例重度感染者用泰能(IMI)2 g/d+
乙基西梭霉素(NTL)0.4 g/d+甲硝唑(MEX)200 mg/d或头孢他啶(CAZ)4 g/d+
NTL0.4 g/d+MEX200 mg/d而生存(表3)。
表3 生存组和死亡组抗生素7天总量和日均量比较 抗生素
7天总量(g)
日均量(g)
生存组
, 百拇医药
死亡组
生存组
死亡组
泰能
41.0
9.0
0.65
0.11
乙基西梭霉素
6.8
0
0.11
0
, 百拇医药
环丙沙星
6.4
1.6
0.10
0.02
甲硝唑
58.4
28.5
0.93
0.33
头孢他啶
140.0
112.0
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2.22
1.33
头孢三嗪
40.0
38.0
0.63
0.45
头孢唑啉
14.00
46.0
0.22
0.79
生存组和死亡组重度感染者的肠道外营养量(PN)比较亦有显著差异(表4)。
, 百拇医药
表4 生存组和死亡组重度感染者的PN量比较(
±s，n=6) 组别平均输液量
(ml/d)
热量
(MJ/d)
输入氮量
(g/d)
生存
2312±404
2.66±1.03
, 百拇医药
4.18±0.50
死亡
1207±236**
1.62±0.58*
1.17±1.20**
与生存组比 *P<0.05 **P<0.01
三、讨论
(一)治疗问题：
1.尽早进行MV：分析结果表明，生存组和死亡组用MV前1天pH和Alb相似，但
PaO2/FiO2和Cr后者高于前者(P<0.05)，提示肾功能衰竭是预后的重要因
, 百拇医药
素。用MV后7天PaO2/FiO2、pH、Alb、Cr都有显著差异。说明这4个因素均
对预后有重要影响。
防止肾功能衰竭最主要的措施是预防肾感染和肾缺血、缺氧，后者可通
过提高氧供解决[3，4]。因此，ARDS的预后因素可用客观的监测标准加以
衡量，包括症状、体征、胸片、血气和生化的变化来分析。
作者认为凡有ARDS病因而出现呼吸窘迫症状(R>28/min)的患者，即使PaO2
尚未降至ARDS的诊断标准也要高度重视、认真处理，尽早进行MV。这种预防为主
, http://www.100md.com
的治疗实际上使得许多患者避免发生ARDS而救治成功。
2.正确合理使用抗生素：全部23例中有6例ARDS患者因感染不能控制而死亡，占死亡组的26%(6/14)。
ARDS病情危重，细菌培养不是绝对依据。MV的院内获得性肺炎发病率高，联
合治疗方案必须有效覆盖绿脓假单孢菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和脆弱类拟杆
菌3种相关性细菌，这样才能有把握控制全身和局部的感染，纠正ARDS并防止MOD
(多器官功能障碍)转化为MOF[5]。
正确合理使用抗生素应当对耐药菌株有充分认识，联合治疗方案能防止耐药产
, 百拇医药
生，达到协同或相加作用，甚至延长抗生素作用时间，即抗生素的后反应(PAE)。
3.补充营养：本分析还发现，生存组与死亡组重度感染者肠道外营养(PN)的每日
输液量、输入热量和氮量比较，均有显著性差异。ARDS患者处于全身应激反应期，高代谢、高血流动力学的状态，出现通气和血流比例失调、血容量减少、组织灌
注不足、细胞摄氧障碍、病理性依赖氧供、局部乳酸积累、代谢性酸中毒是其基
本特征[6]。MV和PEEP使本来血容量不足而造成的心排量减少情况加重，因而氧
供并不随着SaO2的提高而增加。因此建议对原发病不是胃肠道疾病的ARDS患者每
, 百拇医药 日输液量应>2 000 ml，即>全肠道外营养(TPN)输液量的2/3，其中热量和氮量
应达到1/3～1/2。对不须禁食和胃肠减压的患者，要鼓励进食，使肠道营养和PN
相结合。
(二)存在问题：全部23例中延误诊治共3例，均属死亡组，而生存组无误诊。早期
诊断、及时治疗存在相当的难度，其原因包括：(1) 病情变化开始隐匿，当炎性
细胞因子突然瀑布样释放，则使MOD转为MOF[7]；(2) 病灶隐蔽，特别多处伤时，易疏忽遗漏；(3) 缺乏必要的监测与治疗设备；(4) 病情发展超过本科医务人员的
知识范围。
, http://www.100md.com
综上分析认为，ARDS患者应尽早行MV和PEEP；血气分析、肝肾功能的监测，对预后判断有很重要意义；对原发病早期诊断、及时治疗、正确联合使用抗生素
和补足血容量纠正负氮平衡是提高生存率的至关重要的因素。
参 考 文 献
1 中华医学会呼吸系学会.成人呼吸窘迫综合征诊断标准(修正草案).中华结核和呼
吸杂志，1989，12：368-369.
2 Fry DE.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1988,68:107-121.
3 Demling RH,La Londe C,Saldincer P,et al.Multiple organ dysfunction in
, http://www.100md.com
the surgical patient;pathophysiology,prevention,and treatment.Curr Probl Surg,1993,4:349-413.
4 毛宝龄.深入探讨全身炎症反应的失控与调控.中华内科杂志，1997，1：3-4.
5 陶一江，何礼肾.机械通气并发下呼吸道医院感染危险因素分析.中华医院感染
学杂志，1996，4(6)：193-196.
6 Rackow E.Cellular oxygen metabolism during sepsis and shock:Relationship
of oxygen consumption to oxgen delivery.JAMA,1988,259:1989-1994.
7 Demling R.Role of mediators in human ARDS.J Crit Care 1988,3:56-72.
(收稿：1997-11-06 修回：1998-01-16), 百拇医药