203例乳腺癌根治术的麻醉分析
作者：刘晓荣 曾庆大 张宗泽
单位：湖北医科大学附属第二医院麻醉科 武汉430071
关键词：
数理医药学杂志990228
连续硬膜外阻滞行乳腺癌根治术需要较高、较广的麻醉平面，在临床上有一定的难度。现总结我院在高位硬膜外完成的乳腺癌根治术203例，报道如下。
1 临床资料和方法
203例乳腺癌患者，均为女性，年龄33～72岁，平均48±8.3岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前检查均无明显心肺疾患。术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5mg。硬膜外穿刺点选择T1～2或T2～3，局麻药用1.3%利多卡因，试验量5ml，追加量8～11ml。术中当患者感觉不适或出现痛觉时，给予静脉辅助药，安定剂量为0.2mg*kg-1，氯胺酮剂量为每次0.5mg*kg-1。连续监测动脉血压、心率及脉搏血氧饱和度(SPO2)，面罩吸氧2L*min-1。
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2 结果
平均硬膜外用药1.3%利多卡因39.8±9.6ml，阻滞平面上界C3-T2,下界T6-T10。首次药量后，2例患者出现明显的呼吸抑制，经面罩加压给氧后好转。1例改用1%利多卡因完成手术，另一例减少药量控制麻醉平面也完成手术。麻醉前SPO2为98.05±1.01%，麻醉后SPO2为96.13±2.13%，较麻醉前低，且有统计学差异(P<0.05)，但经吸氧后，SPO2为98.67±0.95%，较麻醉后显著提高(P<0.05)。
麻醉后血压、心率的变化见附表。麻醉后血压略有下降(P>0.05)，而心率下降较明显(P<0.05)，尤以麻醉后15min内心率变化最甚。
术中辅助用药情况：安定+氯胺酮共147例(72.4%)，仅用安定12例(5.9%)；安定+芬氟合剂21例(10.3%)，未用辅助药23例(11.3%)。
, 百拇医药
附表 麻醉前后HR及MAP的变化 (
±S n=203)
麻醉前
麻醉后
5min
15min
25min
HR
84.43±12.88
81.07±10.55
75.25±11.54**
, http://www.100md.com 80.35±11.27*
MAP
11.74±1.54
11.45±1.43
11.01±1.32
11.56±1.53
注：* P<0.05,** P<0.01(与麻醉前比较)
3 讨论
3.1 高平面硬膜外阻滞对呼吸的影响与所用的局麻药及药物的浓度和剂量有关[1]，剂量越大，浓度越高，对呼吸肌阻滞越明显。为减少高平面阻滞对呼吸的影响，可采用低浓度局麻药来减轻对运动神经的阻滞程度。赵俊等[1]报道，用1%利多卡因+0.25%地卡因行高位硬膜外阻滞时，患者肺活量、深吸气量减少而影响呼吸贮备功能。本组用1.3%利多卡因，仍有2例发生明显的呼吸抑制，且麻醉后SPO2显著低于术前，说明1.3%利多卡因实施高位硬膜外时仍对呼吸有影响。张小先等[2]报道，高位硬膜外术中未吸氧，则PaO2较术前下降，而吸氧者，PaO2则大部分升高，本组吸氧后SPO2较麻醉后显著提高，也说明吸氧可增加氧分压，避免低氧血症的发生。由于高位硬膜外对呼吸的影响，故对能产生呼吸抑制的麻醉性镇痛药，如哌口替啶、芬太尼要慎用。
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3.2 心率减慢，是因为心交感神经起自脊髓的T1-T5节段，阻滞平面高达T1～4时，心交感神经阻滞，表现为心率减慢及射血力量减弱，静注阿托品后可好转。
3.3 乳腺癌根治术一般于距肿瘤边缘健康皮肤4～5cm处作椭圆形切口，上自喙突下至肋弓。需阻滞C4-T10共15个节段，若为满足手术要求加大麻醉剂量，将会由于阻滞范围广泛而产生呼吸抑制。单纯硬膜外难以完成手术，需应用静脉辅助药，本组89%患者应用铺助药，小剂量氯胺酮达72%。我们体会用亚麻醉剂量氯胺酮优于芬氟合剂。亚麻醉水平氯胺酮(0.5mg*kg-1)，是指血中氯胺酮的浓度始终保持缺乏疼痛而无全麻其它征象[3]，用药后，病人呼吸不受抑制，心率、血压稍快，尤对象乳腺癌根治术这样不需要肌松的体表手术镇痛效果良好。安定具有良好的镇静、抗焦虑和记忆缺失的效能[4],能抑制氯胺酮的精神不良反应，与氯胺酮合用，可减少氯胺酮用量，在一定程度上减轻氯胺酮的不愉快反应和心血管副作用。我们观察到，每次给氯胺酮20～30mg，大部分病人整个手术用量不超过100mg，与安定配伍应用，术中病人均能安静入睡，且清醒较快，术后少有精神不良反应发生。
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参考文献
1 赵俊.硬膜外阻滞用不同浓度药物对呼吸功能影响.中华麻醉学杂志，1982，2(1)：1～6.
2 张小先，孙大全.高位硬膜外阻滞对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1981，1(3)：158～160.
3 谢柏梓.氯胺酮临床应用的几个问题.临床麻醉学杂志，1993，6(3)：54～59.
4 Kanto J, klotz U. 苯二氮(艹)/(卓)类药物作为静脉麻醉药的药物动力学和临床.国外医学，1984，5(1)：35.
收稿日期：1998-12-19, http://www.100md.com
单位：湖北医科大学附属第二医院麻醉科 武汉430071
关键词：
数理医药学杂志990228
连续硬膜外阻滞行乳腺癌根治术需要较高、较广的麻醉平面，在临床上有一定的难度。现总结我院在高位硬膜外完成的乳腺癌根治术203例，报道如下。
1 临床资料和方法
203例乳腺癌患者，均为女性，年龄33～72岁，平均48±8.3岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前检查均无明显心肺疾患。术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5mg。硬膜外穿刺点选择T1～2或T2～3，局麻药用1.3%利多卡因，试验量5ml，追加量8～11ml。术中当患者感觉不适或出现痛觉时，给予静脉辅助药，安定剂量为0.2mg*kg-1，氯胺酮剂量为每次0.5mg*kg-1。连续监测动脉血压、心率及脉搏血氧饱和度(SPO2)，面罩吸氧2L*min-1。
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2 结果
平均硬膜外用药1.3%利多卡因39.8±9.6ml，阻滞平面上界C3-T2,下界T6-T10。首次药量后，2例患者出现明显的呼吸抑制，经面罩加压给氧后好转。1例改用1%利多卡因完成手术，另一例减少药量控制麻醉平面也完成手术。麻醉前SPO2为98.05±1.01%，麻醉后SPO2为96.13±2.13%，较麻醉前低，且有统计学差异(P<0.05)，但经吸氧后，SPO2为98.67±0.95%，较麻醉后显著提高(P<0.05)。
麻醉后血压、心率的变化见附表。麻醉后血压略有下降(P>0.05)，而心率下降较明显(P<0.05)，尤以麻醉后15min内心率变化最甚。
术中辅助用药情况：安定+氯胺酮共147例(72.4%)，仅用安定12例(5.9%)；安定+芬氟合剂21例(10.3%)，未用辅助药23例(11.3%)。
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附表 麻醉前后HR及MAP的变化 (
±S n=203)麻醉前
麻醉后
5min
15min
25min
HR
84.43±12.88
81.07±10.55
75.25±11.54**
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MAP
11.74±1.54
11.45±1.43
11.01±1.32
11.56±1.53
注：* P<0.05,** P<0.01(与麻醉前比较)
3 讨论
3.1 高平面硬膜外阻滞对呼吸的影响与所用的局麻药及药物的浓度和剂量有关[1]，剂量越大，浓度越高，对呼吸肌阻滞越明显。为减少高平面阻滞对呼吸的影响，可采用低浓度局麻药来减轻对运动神经的阻滞程度。赵俊等[1]报道，用1%利多卡因+0.25%地卡因行高位硬膜外阻滞时，患者肺活量、深吸气量减少而影响呼吸贮备功能。本组用1.3%利多卡因，仍有2例发生明显的呼吸抑制，且麻醉后SPO2显著低于术前，说明1.3%利多卡因实施高位硬膜外时仍对呼吸有影响。张小先等[2]报道，高位硬膜外术中未吸氧，则PaO2较术前下降，而吸氧者，PaO2则大部分升高，本组吸氧后SPO2较麻醉后显著提高，也说明吸氧可增加氧分压，避免低氧血症的发生。由于高位硬膜外对呼吸的影响，故对能产生呼吸抑制的麻醉性镇痛药，如哌口替啶、芬太尼要慎用。
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3.2 心率减慢，是因为心交感神经起自脊髓的T1-T5节段，阻滞平面高达T1～4时，心交感神经阻滞，表现为心率减慢及射血力量减弱，静注阿托品后可好转。
3.3 乳腺癌根治术一般于距肿瘤边缘健康皮肤4～5cm处作椭圆形切口，上自喙突下至肋弓。需阻滞C4-T10共15个节段，若为满足手术要求加大麻醉剂量，将会由于阻滞范围广泛而产生呼吸抑制。单纯硬膜外难以完成手术，需应用静脉辅助药，本组89%患者应用铺助药，小剂量氯胺酮达72%。我们体会用亚麻醉剂量氯胺酮优于芬氟合剂。亚麻醉水平氯胺酮(0.5mg*kg-1)，是指血中氯胺酮的浓度始终保持缺乏疼痛而无全麻其它征象[3]，用药后，病人呼吸不受抑制，心率、血压稍快，尤对象乳腺癌根治术这样不需要肌松的体表手术镇痛效果良好。安定具有良好的镇静、抗焦虑和记忆缺失的效能[4],能抑制氯胺酮的精神不良反应，与氯胺酮合用，可减少氯胺酮用量，在一定程度上减轻氯胺酮的不愉快反应和心血管副作用。我们观察到，每次给氯胺酮20～30mg，大部分病人整个手术用量不超过100mg，与安定配伍应用，术中病人均能安静入睡，且清醒较快，术后少有精神不良反应发生。
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参考文献
1 赵俊.硬膜外阻滞用不同浓度药物对呼吸功能影响.中华麻醉学杂志，1982，2(1)：1～6.
2 张小先，孙大全.高位硬膜外阻滞对呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，1981，1(3)：158～160.
3 谢柏梓.氯胺酮临床应用的几个问题.临床麻醉学杂志，1993，6(3)：54～59.
4 Kanto J, klotz U. 苯二氮(艹)/(卓)类药物作为静脉麻醉药的药物动力学和临床.国外医学，1984，5(1)：35.
收稿日期：1998-12-19, http://www.100md.com