小剂量氯胺酮或杜冷丁用于产科硬膜外麻醉临床观察
作者：曾 丹
单位：曾 丹(武汉市二医院麻醉科 武汉430014)
关键词：氯胺酮；杜冷丁；产科
990319
摘 要 探讨了胎儿娩出前使用小剂量氯胺酮或杜冷丁在硬膜外阻滞剖宫产术中对新生儿及麻醉效果的影响。结果显示，应用小剂量氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉能产生完善的镇痛效应，降低寒战发生率，但对新生儿无明显影响。
硬膜外麻醉是目前国内临床上应用较为广泛的一种麻醉方法，但在剖宫产术中往往不能完全消除牵拉反应，而常规剂量的辅助用药对新生儿产生呼吸抑制已有报道。所以，本研究观察、分析胎儿娩出前将小剂量的氯胺酮、杜冷丁复合硬膜外麻醉应用于剖产术对新生儿及麻醉效果的影响
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 选择60例ASAI—Ⅱ级的健康足月产妇，年龄25～35岁，体重55～70kg。
1.2 麻醉与监测 术前未用药。麻醉手术中动态监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)和指端脉血氧饱和度(SPO2)。硬膜外阻滞间隙取L1,2或L2,3，头向置管3～3.5cm后注药液2%Lidocain 4ml,观察5min再继续注入2%Lidocaine和0.6% Dicaine的混合液9～15ml，局麻药中均含1∶20万肾上腺素。上界阻滞平面控制在T8～T6。面罩给氧。
1.3 研究方法 所有病人随机分为三组，分别于手术切皮前缓慢静注氯胺酮0.5mg.kg-1(K组)、杜冷丁0.5mg.kg-1(D组)及相同容积的生理盐水(N组)。记录产妇各个手术阶段的疼痛和牵拉反应、寒战发生率、新生儿Apgar评分及新生儿SPO2。
, 百拇医药
将整个手术分为切皮、进腹、分娩，修复和关腹五个过程。疼痛分三级：0级为无疼或牵拉不适；Ⅰ级为轻痛或轻度牵拉不适，或偶有呻吟；Ⅱ级为中度痛或中度牵拉不适，或有连续呻吟。
2 结果
2.1 各组产妇年龄、体重、身高、孕龄、输液量、局麻药用量、麻醉距胎儿娩出时间均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 各组产妇用药前后MAP、HR、SPO2、RR的变化均无显著性差异(P>0.05)，见表1。
表1 三组产妇注药前后MAP、HR、SPO2、RR变化(n=20)(
±S) 分组
注 药 前
, http://www.100md.com
注 药 后
MAP(kpa)
HR(bpm)
SPO2(%)
RR(次/min)
MAP(kpa)
HR(bpm)
SPO2(%)
RR(次/min)
N组
11.14±2.62
79±10.9
, http://www.100md.com
96.17±1.66
18.8±2.4
12.06±1.45
82±11.2
95.8±1.76
19.4±2.9
D组
13.10±2.75
73±6.9
98.10±2.45
19.7±2.7
11.83±1.39
, http://www.100md.com
75±7.1
97.0±2.44
18.6±2.7
K组
12.33±2.43
77±12.1
98.15±2.14
19.7±2.6
12.96±2.83
79±13.3
98.1±2.09
18.6±3.1
, 百拇医药
表2 产妇围术期疼痛分级
n
切 皮
进 腹
分 娩
修 复
关腹
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
, 百拇医药 Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
, http://www.100md.com
N组
20
15
5
0
5
8
6
6
12
5
10
5
15
, http://www.100md.com
9
7
4
11
17
2
1
3
D组
20
16
4
0
4
, 百拇医药
15
4
1
5
14
5
1
6
18
1
1
2
20
0
, http://www.100md.com
0
0
K组
20
19
1
0
1
16
4
0
4
15
5
, 百拇医药
0
5
19
1
0
1
19
1
0
1
P>0.05
P<0.01
P<0.01
P<0.01
, 百拇医药
P>0.05
2.3 K组和D组病人术中从进腹到修复这段时间很少发生Ⅰ级和Ⅱ级疼痛或牵拉不适，紧张和寒战的发生率低，与N组相比有显著性差异(P>0.05)，D组对寒战的抑制优于K组，见表2，3。
2.4 全组新生儿Apgar评分1min均≥8分，5min≥9分。各组新生儿SPO2无显著性差异(P>0.05)，见表4。表3 寒战发生率
n
例
%
N组
20
5
, 百拇医药
25
D组
20
1
5
K组
20
2
10
表4 新生儿Apgar评分及SPO2(±S)
n
1min
, 百拇医药
5min
10min
Apgar
SPO2(%)
Apgar
SPO2(%)
Apgar
SPO2(%)
N组
20
8.5±0.27
68.1±9.43
, http://www.100md.com
9.4±0.32
84.9±2.38
9.87±0.32
90.2±2.62
D组
20
8.3±0.25
66.3±9.81
9.3±0.29
81.9±2.77
9.81±0.45
91.2±2.71
, 百拇医药
K组
20
8.1±0.28
66.9±9.32
9.2±0.30
83.4±2.65
9.75±0.38
90.8±2.53
3 讨论
剖宫产术对麻醉要求较高，既要镇痛完全，又要对产妇影响小，还要对新生儿无明显抑制。小剂量(1～2mg.kg-1)的氯胺酮仍具有较强的镇痛作用，因用量低于临床麻醉推荐使用量，故而称阈下剂量[1]。本试验应用阈下剂量的氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉，在整个观察过程中，产妇的生命体征保持平稳，与对照组比较有显著性差异，说明阈下剂量的辅助用药复合硬膜外麻醉可产生更完全的镇痛效应，降低了手术应激反应。
, 百拇医药
据报道，硬膜外阻滞下剖宫产时，寒战发生率可高达62%[2]。本组发生率为25%，与Ponte等报告的27.5%相近[3]。寒战的原因不十分清楚，但我们注意到许多病人在出现寒战前主诉精神紧张，我们认为寒战的发生可能与病人的心理因素有关，所以我们使用镇静、镇痛药辅助治疗寒战反应，效果满意。
近年研究证实，哌替啶抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所产生[4]。哌替啶生物降解需2～3小时[4]，因此在胎儿娩出前1小时给药，避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，便能一方面消除产妇的紧张、疼痛，另一方面，对胎儿无呼吸、循环副作用。
由此可见，小剂量氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉应用于剖宫产术可产生更完全的镇痛效应，降低寒战发生率，对新生儿无明显抑制，是比较理想的麻醉方法。
参考文献
, http://www.100md.com
1 米卫东，靳冰.阈下氯胺酮镇痛强度的测定.中华麻醉学杂志，1996，11：53.
2 Sliger PD, et al. Shivering during epidural anesthasia for caesarean section. Can J Anesth, 1984,31:3(Ⅱ)80.
3 Ponte J, et al. 硬膜外麻醉中寒战与麻醉药温度的关系.国外医学*麻醉与复苏分册，1987，8(5)：318.
4 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995，772.
收稿日期：1999-05-25, 百拇医药
单位：曾 丹(武汉市二医院麻醉科 武汉430014)
关键词：氯胺酮；杜冷丁；产科
990319
摘 要 探讨了胎儿娩出前使用小剂量氯胺酮或杜冷丁在硬膜外阻滞剖宫产术中对新生儿及麻醉效果的影响。结果显示，应用小剂量氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉能产生完善的镇痛效应，降低寒战发生率，但对新生儿无明显影响。
硬膜外麻醉是目前国内临床上应用较为广泛的一种麻醉方法，但在剖宫产术中往往不能完全消除牵拉反应，而常规剂量的辅助用药对新生儿产生呼吸抑制已有报道。所以，本研究观察、分析胎儿娩出前将小剂量的氯胺酮、杜冷丁复合硬膜外麻醉应用于剖产术对新生儿及麻醉效果的影响
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 选择60例ASAI—Ⅱ级的健康足月产妇，年龄25～35岁，体重55～70kg。
1.2 麻醉与监测 术前未用药。麻醉手术中动态监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)和指端脉血氧饱和度(SPO2)。硬膜外阻滞间隙取L1,2或L2,3，头向置管3～3.5cm后注药液2%Lidocain 4ml,观察5min再继续注入2%Lidocaine和0.6% Dicaine的混合液9～15ml，局麻药中均含1∶20万肾上腺素。上界阻滞平面控制在T8～T6。面罩给氧。
1.3 研究方法 所有病人随机分为三组，分别于手术切皮前缓慢静注氯胺酮0.5mg.kg-1(K组)、杜冷丁0.5mg.kg-1(D组)及相同容积的生理盐水(N组)。记录产妇各个手术阶段的疼痛和牵拉反应、寒战发生率、新生儿Apgar评分及新生儿SPO2。
, 百拇医药
将整个手术分为切皮、进腹、分娩，修复和关腹五个过程。疼痛分三级：0级为无疼或牵拉不适；Ⅰ级为轻痛或轻度牵拉不适，或偶有呻吟；Ⅱ级为中度痛或中度牵拉不适，或有连续呻吟。
2 结果
2.1 各组产妇年龄、体重、身高、孕龄、输液量、局麻药用量、麻醉距胎儿娩出时间均无显著性差异(P>0.05)。
2.2 各组产妇用药前后MAP、HR、SPO2、RR的变化均无显著性差异(P>0.05)，见表1。
表1 三组产妇注药前后MAP、HR、SPO2、RR变化(n=20)(
±S) 分组注 药 前
, http://www.100md.com
注 药 后
MAP(kpa)
HR(bpm)
SPO2(%)
RR(次/min)
MAP(kpa)
HR(bpm)
SPO2(%)
RR(次/min)
N组
11.14±2.62
79±10.9
, http://www.100md.com
96.17±1.66
18.8±2.4
12.06±1.45
82±11.2
95.8±1.76
19.4±2.9
D组
13.10±2.75
73±6.9
98.10±2.45
19.7±2.7
11.83±1.39
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75±7.1
97.0±2.44
18.6±2.7
K组
12.33±2.43
77±12.1
98.15±2.14
19.7±2.6
12.96±2.83
79±13.3
98.1±2.09
18.6±3.1
, 百拇医药
表2 产妇围术期疼痛分级
n
切 皮
进 腹
分 娩
修 复
关腹
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
, 百拇医药 Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅰ+Ⅱ
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N组
20
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2.3 K组和D组病人术中从进腹到修复这段时间很少发生Ⅰ级和Ⅱ级疼痛或牵拉不适，紧张和寒战的发生率低，与N组相比有显著性差异(P>0.05)，D组对寒战的抑制优于K组，见表2，3。
2.4 全组新生儿Apgar评分1min均≥8分，5min≥9分。各组新生儿SPO2无显著性差异(P>0.05)，见表4。表3 寒战发生率
n
例
%
N组
20
5
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25
D组
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K组
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表4 新生儿Apgar评分及SPO2(
±S)n
1min
, 百拇医药
5min
10min
Apgar
SPO2(%)
Apgar
SPO2(%)
Apgar
SPO2(%)
N组
20
8.5±0.27
68.1±9.43
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9.4±0.32
84.9±2.38
9.87±0.32
90.2±2.62
D组
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9.3±0.29
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91.2±2.71
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K组
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66.9±9.32
9.2±0.30
83.4±2.65
9.75±0.38
90.8±2.53
3 讨论
剖宫产术对麻醉要求较高，既要镇痛完全，又要对产妇影响小，还要对新生儿无明显抑制。小剂量(1～2mg.kg-1)的氯胺酮仍具有较强的镇痛作用，因用量低于临床麻醉推荐使用量，故而称阈下剂量[1]。本试验应用阈下剂量的氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉，在整个观察过程中，产妇的生命体征保持平稳，与对照组比较有显著性差异，说明阈下剂量的辅助用药复合硬膜外麻醉可产生更完全的镇痛效应，降低了手术应激反应。
, 百拇医药
据报道，硬膜外阻滞下剖宫产时，寒战发生率可高达62%[2]。本组发生率为25%，与Ponte等报告的27.5%相近[3]。寒战的原因不十分清楚，但我们注意到许多病人在出现寒战前主诉精神紧张，我们认为寒战的发生可能与病人的心理因素有关，所以我们使用镇静、镇痛药辅助治疗寒战反应，效果满意。
近年研究证实，哌替啶抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物去甲哌替啶、哌替啶酸及去甲哌替啶醇所产生[4]。哌替啶生物降解需2～3小时[4]，因此在胎儿娩出前1小时给药，避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，便能一方面消除产妇的紧张、疼痛，另一方面，对胎儿无呼吸、循环副作用。
由此可见，小剂量氯胺酮或杜冷丁复合硬膜外麻醉应用于剖宫产术可产生更完全的镇痛效应，降低寒战发生率，对新生儿无明显抑制，是比较理想的麻醉方法。
参考文献
, http://www.100md.com
1 米卫东，靳冰.阈下氯胺酮镇痛强度的测定.中华麻醉学杂志，1996，11：53.
2 Sliger PD, et al. Shivering during epidural anesthasia for caesarean section. Can J Anesth, 1984,31:3(Ⅱ)80.
3 Ponte J, et al. 硬膜外麻醉中寒战与麻醉药温度的关系.国外医学*麻醉与复苏分册，1987，8(5)：318.
4 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995，772.
收稿日期：1999-05-25, 百拇医药