免疫双相调节治疗成人复发性原发性肾病综合征疗效探讨
作者：李 政 朱来柏
单位：高州市人民医院肾病内科(525200)
关键词：原发性肾病综合征；免疫疗法；复发
广东医学990220 【摘要】 目的 观察免疫双相调节治疗法对成人复发性原发性肾病综合征的临床疗效。方法 对62例于缓解期的该病患者加用左旋咪唑、转移因子及中药玉屏风蜜丸作为免疫增强剂，并设常规疗法44例作对照组。经过2 a的临床观察，测定各期的血、尿生化指标。结果 免疫双相调节治疗对延长成人复发性原发性肾病综合征的缓解期，减少复发明显优于对照组。结论 激发与重建机体免疫功能可有效地控制感染、减少复发。
目前，对成人复发性原发性肾病综合征(PNS)治疗，仍以激素加细胞毒药物为主。长期激素、细胞毒药物的使用，可进一步降低机体免疫功能，是肾病频繁复发的主要因素。我们在临床用小剂量强的松诱导，于缓解期予左旋咪唑、转移因子及中药玉屏风蜜丸，结果能有效地调节机体免疫状态，延长发病缓解期、减少复发。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 1991年1月～1996年2月，住院治疗并于出院后能随访2 a的成人常复发性原发性肾病综合征患者106例。均符合1985年全国第二届肾病学术会议讨论“修讨肾小球疾病临床分型意见”。治疗组共62例：男47例、女15例，最大年龄62岁，最小14岁，平均24.4岁；病程最长7 a、最短2 a，平均3.5 a。其中肾综Ⅰ型8例，肾综Ⅱ型54例。对照组共44例：男33例、女11例，最大年龄66岁、最小15岁、平均25.6岁；病程最长6.2 a，最短2.4 a、平均3.3 a。其中肾综Ⅰ型7例、肾综Ⅱ型37例。
1.2 治疗方法 ①治疗组：强的松1 mg/(kg*d)(辅利尿、抗菌、电解质平衡)至水肿消退、尿蛋白(+)～(±)后减量至隔日0.5 mg/(kg*d)作诱导，始服左旋咪唑2.5 mg/(kg*d)，转移因子3 mg/d(白求恩医科大学人脾移转因子)腋下淋巴结群内注射，3 mg/d 1次；中药玉屏风蜜丸(本科自拟处方)：每丸含生药黄芪3 g、白术1 g、防风1 g、桂枝0.5 g、丹参2 g、紫河车2 g，每次4丸，每日3次。半年后停用强的松、续用免疫增强剂12～18个月。②对照组：强的松1 mg/(kg*d)，晨顿服，8周后减量至隔日0.5 mg/(kg*d)至半年；环磷酰胺2 mg/(kg*d)静注，至累积总量150 mg/kg后停用。全程予对症支持治疗。
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1.3 观察方法 ①常规血、尿生化检验。②测定治疗前，治疗后1、3、6个月和1 a、2 a后血清体液免疫指标。③比较两组治后2 a缓解及治后6个月、1 a和随访2 a各病期复发情况。④比较两组治疗前后主要临床症状改变。
1.4 疗效标准[1] ①完全缓解：多次测定尿蛋白阴性、尿蛋白定量<0.2 g/24 h，血浆白蛋白正常或接近正常。②显著缓解：多次测定尿蛋白定量<1 g/24 h，血浆白蛋白有改善；③部分缓解：尿蛋白减少，多次测定尿蛋白定量<3 g/24 h、血浆白蛋白有改善。④无效：无变化。⑤复发：经强的松治疗后能完全缓解，但在1 a内复发3次或在6个月内复发2次以上者。
2 结果
2.1 两组治疗后随访2 a缓解情况 治疗组62例，完全缓解45例、显著缓解9例、部分缓解4例、无效4例。完全缓解率、显著缓解率、部分缓解率和无效率分别是72.6%、14.5%、6.5%和6.5%。对照组44例，完全缓解16例，显著缓解6例、部分缓解16例、无效6例，显著缓解率、部分缓解率及无效率分别是36.4%、13.6%、36.4%和13.6%。经统计学处理，治疗组完全缓解率和显著缓解率较对照组差异有高度显著性(P<0.01)。
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2.2 两组各病期复发情况 (见表1)治疗组各病期的复发次数、复发率均明显低于对照组。经χ2检验，差异有高度显著性(P<0.01)。
表1 两组各病期复发情况[例(%)] 组别
例数
治疗6个月
治疗1 a
随访2 a
0次
1次
2次
≥3次
0次
, 百拇医药
1次
2次
≥3次
0次
1次
2次
≥3次
治疗组
62
56 (90.3)
6 (9.7)
0
0
, 百拇医药
46 (74.2)
11 (17.7)
3 (4.8)
2 (3.3)
45 (72.6)
9 (14.5)
4 (6.5)
4 (6.5)
对照组
44
23 (52.3)
18 (41.6)
, http://www.100md.com
3 (6.8)
0
18 (40.9)
12 (27.3)
9 (20.5)
5 (11.4)
16 (36.4)
6 (13.6)
16 (36.4)
6 (13.6)
χ2值
20.4
, 百拇医药
12.8
15.9
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.3 两组治疗前后3项血、尿生化指标变化 治疗前、治疗后1、3、6个月和1 a、2 a血清体液免疫指标：全身症状变化值见表2、表3、表4。表2 两组治疗前后三项血、尿生化指标变化值 组别
尿蛋白定量(g/24 h)
血浆白蛋白(g/L)
血清胆固醇(mmol/L)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗组
8.35±3.66
0.86±0.28
14.2±6.5
38.4±6.5
8.82±1.22
5.18±1.43
, 百拇医药
对照组
8.53±3.65
3.85±0.14
21.3±4.4
24.5±4.4
8.76±1.17
6.76±1.66
P值
<0.05
<0.01
>0.05
表3 两组患者治疗前后主要临床症状发病率、未愈率比较[例(%)] 症状
, 百拇医药
治疗组
对照组
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
上呼道感染
62 (100)
6 (9.7)
44 (100)
19 (43.2)
全身水肿
57 (92)
, 百拇医药
9 (14.5)
41 (93.2)
8 (18.2)
电解质紊乱
42 (67.7)
1 (1.6)
38 (86.4)
6 (13.6)
胃肠道反应
2 (3.21)
0 (0)
14 (31.8)
, 百拇医药
2 (4.5)
白细胞减少
0 (0)
0 (0)
6 (13.6)
2 (4.5)
表4 两组各病期血清体液免疫指标变化值 分组
n值
IgA(g/L)
IgM(g/L)
IgG(g/L)
C3(g/L)
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CH50(kU/L)
治疗前
62
1.71±0.18
0.52±0.17
9.31±0.86
0.72±0.22
0.64±0.18
治疗组
治疗后
62
1.82±0.13
, http://www.100md.com
0.55±0.22
13.32±0.88
1.26±0.16
0.58±0.20
P值
>0.05
>0.05
<0.01
<0.05
>0.05
治疗前
44
, http://www.100md.com 1.72±0.09
0.52±0.19
8.49±0.56
0.88±0.18
0.63±0.21
对照组
治疗后
44
1.87±0.14
0.76±0.22
10.22±0.61
1.02±0.19
, 百拇医药
0.56±0.28
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
3 讨论
近年发现，外源性皮质激素对下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质轴的反馈抑制，导致肾上腺皮质功能低下，此与肾病复发的关系密切[2]。糖皮质激素对机体的免疫反应具有调节作用，其与T淋巴细胞的产生和功能状态相关，尤对Ts细胞有明显抑制作用。细胞毒药物杀伤多种免疫细胞而抑制免疫功能。长期使用免疫抑制药物，降低机体整体免疫功能，加重药物副作用，二者表现于临床上的特征是感染。反复上呼吸道感染是常复发性肾综复发最主要的诱发因素。清除感染病灶和控制继发感染是临床治疗复发性肾综复发的关键环节。由于抗生素滥用、耐药菌群增多且免疫力下降，常规抗菌多无效。因此、激发与重建机体免疫功能才能有效地控制感染。左旋咪唑提高Ts细胞对B细胞的正常控制，清除B细胞的功能状态，使IgG水平接近正常，因而保护肾上腺皮质功能，提高机体免疫力。转移因子将供体的细胞免疫信息转移给受体，使患者淋巴细胞转化，增殖为致敏细胞，由此获得供者样的特异性和非特异性细胞免疫功能。同时、转移因子起佐剂作用及不转移体液免疫，不起抗体作用，因而产生细胞免疫功能，提高全身防御功能。玉屏风蜜丸是在玉屏风散基础上的加减方，主要免疫功能为双相调节。国内学者通过对机体形成细胞溶血空斑试验(PFC)对全方及主药黄芪作用观察，证明此作用与环核苷酸有密切关系。PFC实验中，基数偏低者用本方得到提高，偏高者则降低，与中医“扶正”概念相符[5]。方中白术能促进T淋巴细胞的吞噬能力，防风、桂枝抑制变态反应，抗过敏；丹参活血化瘀、紫河车增加抗体形成、促进血浆蛋白生成。组方以增强免疫、增加血浆蛋白浓度，扶正祛邪并举以达抗炎之功能。
4 参考文献
1 叶任高，张芸青.皮质激素治疗成人原发性肾病综合征的研究.中华肾脏病杂志，1990，6：271
2 Leisti S, Koskimies O. Risk of relapse in steroidsemnsitive nephrotic syndrome: effect of stage of postprednisone adrenocortical suppression. J Pediatr, 1983, 103:553, 百拇医药
单位：高州市人民医院肾病内科(525200)
关键词：原发性肾病综合征；免疫疗法；复发
广东医学990220 【摘要】 目的 观察免疫双相调节治疗法对成人复发性原发性肾病综合征的临床疗效。方法 对62例于缓解期的该病患者加用左旋咪唑、转移因子及中药玉屏风蜜丸作为免疫增强剂，并设常规疗法44例作对照组。经过2 a的临床观察，测定各期的血、尿生化指标。结果 免疫双相调节治疗对延长成人复发性原发性肾病综合征的缓解期，减少复发明显优于对照组。结论 激发与重建机体免疫功能可有效地控制感染、减少复发。
目前，对成人复发性原发性肾病综合征(PNS)治疗，仍以激素加细胞毒药物为主。长期激素、细胞毒药物的使用，可进一步降低机体免疫功能，是肾病频繁复发的主要因素。我们在临床用小剂量强的松诱导，于缓解期予左旋咪唑、转移因子及中药玉屏风蜜丸，结果能有效地调节机体免疫状态，延长发病缓解期、减少复发。现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 1991年1月～1996年2月，住院治疗并于出院后能随访2 a的成人常复发性原发性肾病综合征患者106例。均符合1985年全国第二届肾病学术会议讨论“修讨肾小球疾病临床分型意见”。治疗组共62例：男47例、女15例，最大年龄62岁，最小14岁，平均24.4岁；病程最长7 a、最短2 a，平均3.5 a。其中肾综Ⅰ型8例，肾综Ⅱ型54例。对照组共44例：男33例、女11例，最大年龄66岁、最小15岁、平均25.6岁；病程最长6.2 a，最短2.4 a、平均3.3 a。其中肾综Ⅰ型7例、肾综Ⅱ型37例。
1.2 治疗方法 ①治疗组：强的松1 mg/(kg*d)(辅利尿、抗菌、电解质平衡)至水肿消退、尿蛋白(+)～(±)后减量至隔日0.5 mg/(kg*d)作诱导，始服左旋咪唑2.5 mg/(kg*d)，转移因子3 mg/d(白求恩医科大学人脾移转因子)腋下淋巴结群内注射，3 mg/d 1次；中药玉屏风蜜丸(本科自拟处方)：每丸含生药黄芪3 g、白术1 g、防风1 g、桂枝0.5 g、丹参2 g、紫河车2 g，每次4丸，每日3次。半年后停用强的松、续用免疫增强剂12～18个月。②对照组：强的松1 mg/(kg*d)，晨顿服，8周后减量至隔日0.5 mg/(kg*d)至半年；环磷酰胺2 mg/(kg*d)静注，至累积总量150 mg/kg后停用。全程予对症支持治疗。
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1.3 观察方法 ①常规血、尿生化检验。②测定治疗前，治疗后1、3、6个月和1 a、2 a后血清体液免疫指标。③比较两组治后2 a缓解及治后6个月、1 a和随访2 a各病期复发情况。④比较两组治疗前后主要临床症状改变。
1.4 疗效标准[1] ①完全缓解：多次测定尿蛋白阴性、尿蛋白定量<0.2 g/24 h，血浆白蛋白正常或接近正常。②显著缓解：多次测定尿蛋白定量<1 g/24 h，血浆白蛋白有改善；③部分缓解：尿蛋白减少，多次测定尿蛋白定量<3 g/24 h、血浆白蛋白有改善。④无效：无变化。⑤复发：经强的松治疗后能完全缓解，但在1 a内复发3次或在6个月内复发2次以上者。
2 结果
2.1 两组治疗后随访2 a缓解情况 治疗组62例，完全缓解45例、显著缓解9例、部分缓解4例、无效4例。完全缓解率、显著缓解率、部分缓解率和无效率分别是72.6%、14.5%、6.5%和6.5%。对照组44例，完全缓解16例，显著缓解6例、部分缓解16例、无效6例，显著缓解率、部分缓解率及无效率分别是36.4%、13.6%、36.4%和13.6%。经统计学处理，治疗组完全缓解率和显著缓解率较对照组差异有高度显著性(P<0.01)。
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2.2 两组各病期复发情况 (见表1)治疗组各病期的复发次数、复发率均明显低于对照组。经χ2检验，差异有高度显著性(P<0.01)。
表1 两组各病期复发情况[例(%)] 组别
例数
治疗6个月
治疗1 a
随访2 a
0次
1次
2次
≥3次
0次
, 百拇医药
1次
2次
≥3次
0次
1次
2次
≥3次
治疗组
62
56 (90.3)
6 (9.7)
0
0
, 百拇医药
46 (74.2)
11 (17.7)
3 (4.8)
2 (3.3)
45 (72.6)
9 (14.5)
4 (6.5)
4 (6.5)
对照组
44
23 (52.3)
18 (41.6)
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3 (6.8)
0
18 (40.9)
12 (27.3)
9 (20.5)
5 (11.4)
16 (36.4)
6 (13.6)
16 (36.4)
6 (13.6)
χ2值
20.4
, 百拇医药
12.8
15.9
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.3 两组治疗前后3项血、尿生化指标变化 治疗前、治疗后1、3、6个月和1 a、2 a血清体液免疫指标：全身症状变化值见表2、表3、表4。表2 两组治疗前后三项血、尿生化指标变化值 组别
尿蛋白定量(g/24 h)
血浆白蛋白(g/L)
血清胆固醇(mmol/L)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗组
8.35±3.66
0.86±0.28
14.2±6.5
38.4±6.5
8.82±1.22
5.18±1.43
, 百拇医药
对照组
8.53±3.65
3.85±0.14
21.3±4.4
24.5±4.4
8.76±1.17
6.76±1.66
P值
<0.05
<0.01
>0.05
表3 两组患者治疗前后主要临床症状发病率、未愈率比较[例(%)] 症状
, 百拇医药
治疗组
对照组
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
上呼道感染
62 (100)
6 (9.7)
44 (100)
19 (43.2)
全身水肿
57 (92)
, 百拇医药
9 (14.5)
41 (93.2)
8 (18.2)
电解质紊乱
42 (67.7)
1 (1.6)
38 (86.4)
6 (13.6)
胃肠道反应
2 (3.21)
0 (0)
14 (31.8)
, 百拇医药
2 (4.5)
白细胞减少
0 (0)
0 (0)
6 (13.6)
2 (4.5)
表4 两组各病期血清体液免疫指标变化值 分组
n值
IgA(g/L)
IgM(g/L)
IgG(g/L)
C3(g/L)
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CH50(kU/L)
治疗前
62
1.71±0.18
0.52±0.17
9.31±0.86
0.72±0.22
0.64±0.18
治疗组
治疗后
62
1.82±0.13
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0.55±0.22
13.32±0.88
1.26±0.16
0.58±0.20
P值
>0.05
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治疗前
44
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0.52±0.19
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0.63±0.21
对照组
治疗后
44
1.87±0.14
0.76±0.22
10.22±0.61
1.02±0.19
, 百拇医药
0.56±0.28
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
3 讨论
近年发现，外源性皮质激素对下丘脑—腺垂体—肾上腺皮质轴的反馈抑制，导致肾上腺皮质功能低下，此与肾病复发的关系密切[2]。糖皮质激素对机体的免疫反应具有调节作用，其与T淋巴细胞的产生和功能状态相关，尤对Ts细胞有明显抑制作用。细胞毒药物杀伤多种免疫细胞而抑制免疫功能。长期使用免疫抑制药物，降低机体整体免疫功能，加重药物副作用，二者表现于临床上的特征是感染。反复上呼吸道感染是常复发性肾综复发最主要的诱发因素。清除感染病灶和控制继发感染是临床治疗复发性肾综复发的关键环节。由于抗生素滥用、耐药菌群增多且免疫力下降，常规抗菌多无效。因此、激发与重建机体免疫功能才能有效地控制感染。左旋咪唑提高Ts细胞对B细胞的正常控制，清除B细胞的功能状态，使IgG水平接近正常，因而保护肾上腺皮质功能，提高机体免疫力。转移因子将供体的细胞免疫信息转移给受体，使患者淋巴细胞转化，增殖为致敏细胞，由此获得供者样的特异性和非特异性细胞免疫功能。同时、转移因子起佐剂作用及不转移体液免疫，不起抗体作用，因而产生细胞免疫功能，提高全身防御功能。玉屏风蜜丸是在玉屏风散基础上的加减方，主要免疫功能为双相调节。国内学者通过对机体形成细胞溶血空斑试验(PFC)对全方及主药黄芪作用观察，证明此作用与环核苷酸有密切关系。PFC实验中，基数偏低者用本方得到提高，偏高者则降低，与中医“扶正”概念相符[5]。方中白术能促进T淋巴细胞的吞噬能力，防风、桂枝抑制变态反应，抗过敏；丹参活血化瘀、紫河车增加抗体形成、促进血浆蛋白生成。组方以增强免疫、增加血浆蛋白浓度，扶正祛邪并举以达抗炎之功能。
4 参考文献
1 叶任高，张芸青.皮质激素治疗成人原发性肾病综合征的研究.中华肾脏病杂志，1990，6：271
2 Leisti S, Koskimies O. Risk of relapse in steroidsemnsitive nephrotic syndrome: effect of stage of postprednisone adrenocortical suppression. J Pediatr, 1983, 103:553, 百拇医药