气管置管护理的失当与思考
作者：王 卫
单位：广州军区广州总医院ICU(510010)
关键词：
广东医学990242 众所周知，建立和保持通畅的气道在复苏和救治危重病人中是至关重要的，而经鼻、经口气管插管或气管切开又是实现这一目标的重要措施。我科在1988年10月～1998年9月共行气管置管392例，在处理过程中有21例(5.4%)失当，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 性别：男307例(78.3%)，女85例(21.7%)。年龄：～20岁37例(9%)，～40岁108例(28%)，～60岁122例(31%)，≥60岁125例(32%)，平均年龄47.1岁。疾病：ARDS 64例(16.3%)，急性呼衰162例(41.3%)，COPD 18例(4.5%)，脑外伤昏迷84例(21.5%)，多发伤41例(10.4%)，其他23例(6%)。
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1.2 置管资料 ①置管方式：经鼻插管218例(55.6%)，经口插管23例(5.9%)，气管切开151例(38.5%)，先经口或鼻插管后改气管切开各1例。②置管时间：～5 d 61例(15.6%)，～15 d 185例(47.2%)，～30 d 87例(22.2%)，>30 d 59例(15.1%)，最长者>240 d。
2 问题和讨论
2.1 牢固性失度(6例)
2.1.1 系带过细过紧(3例) 系带嵌入皮肤里，压迫而形成溃烂，且影响到头颈部浅表静脉的回流。
2.1.2 系带过松(2例) 易发生套管脱出，特别是肥胖颈短的病人，在高枕的情况下，颈前肌肉隆起，咳嗽吸痰或转动头部时更易脱管，造成通气障碍，严重时可发生窒息。护理时应用制式系带，且系带绑成死结，不打活扣，松紧度以松通一指为宜；气管切开1周内病人不宜换外套管，因为未形成窦道，再重新置管比较困难，易造成置管中的严重缺氧。
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2.1.3 经鼻腔插管固定不牢(1例) 固定胶布脱落，套囊充气不良，导管在头部大幅度活动时，伸缩滑动，造成粘膜损伤出血。严重时导管可伸入一侧支气管，造成肺通气不良的后果。尤其是在上呼吸机时后果更为严重[1]，一侧肺双倍通气造成过度膨胀，气流血流之比>0.8，肺静脉的血总含氧量下降。若病人患有肺大泡、肺气肿等实质性病变时，可发生肺泡破裂而出现气胸、纵隔气肿；因过度膨胀，血流阻力增大，回心血量减少，心排血量下降，引起低血压。而另一侧不通气的肺脏缺少气流，静脉血得不到氧供，同样导致低氧血症，达不到插管改善通气促进氧合的目的。护理上首先固定导管，宜采用“工”字型胶布，上面横条缠绕气管导管，下面横条固定粘附于鼻唇之间。插管深度成人男性21～22 cm，女性19～21 cm。其次插管后每班测定插管深度，检查有无移位；定时听诊双肺呼吸音是否相似，双肺呼吸动度是否一致，以资鉴别。
2.2 通畅性欠佳(4例)
2.2.1 血块痰痂堵塞导管(2例) 置管病人多需供氧，气道里气流增大，水汽蒸发快。特别是上呼吸机时，气道内丢失水分每日超过500 mL，痰易粘稠干涸结痂，而附壁于管腔内壁致使管腔内径变小、狭窄，若不能及时发现和疏通，会产生通气障碍，严重时导致窒息。
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处理方法：①必须充分湿化气道，每30 min导管内注盐水3～5 ml，导管外口盖湿纱布，保持润泽；或者持续缓慢滴入盐水到导管内，每分钟2～3滴。②必须定时翻身拍背吸痰，鼓励病人将痰咳出，必要时强行吸痰。吸痰管的长度一定要伸过导管内口3～5 cm，千万不要伸不过去就半途而退；若伸不过去，极有可能是痰痂附着内壁形成狭窄；伸不过去中途退出，极易使痰痂越附越厚，管腔越来越窄。经气道冲洗反复吸痰无效时，应果断拔管重新置管，这有深刻的教训，倍该珍惜。
2.2.2 气管导管与吸痰管不成比例(2例) 吸痰管太粗，不容易通过导管，同时两管间隙太小易造成吸痰过程中本来的缺氧进一步加重。吸痰管太细太软，易被负压吸扁或被痰块堵塞。选择吸痰管外径应占气管导管内径的2/3，>2/3进管困难，<1/2吸痰管过分纤细而不宜使用。
2.3 清洁性不足(11例) 气管置管后，失去鼻腔的调温、过滤、湿化的保护作用，深部气道直接对外开放，尘埃菌落可直接进入气道深部。
护理时应戴口罩，吸痰操作时必须执行无菌操作，吸一次痰更换一次痰管，应遵循先吸气管后吸鼻腔、口腔的原则。病房应定期空气消毒，尽量减少无关人员探视，减少把外来病菌带给病人的机会。
3 参考文献
1 吴恒义，白 涛，程多今，等.单肺机械通气的危害和防治.中国危重病急救医学，1997，(4)：226, 百拇医药
单位：广州军区广州总医院ICU(510010)
关键词：
广东医学990242 众所周知，建立和保持通畅的气道在复苏和救治危重病人中是至关重要的，而经鼻、经口气管插管或气管切开又是实现这一目标的重要措施。我科在1988年10月～1998年9月共行气管置管392例，在处理过程中有21例(5.4%)失当，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 性别：男307例(78.3%)，女85例(21.7%)。年龄：～20岁37例(9%)，～40岁108例(28%)，～60岁122例(31%)，≥60岁125例(32%)，平均年龄47.1岁。疾病：ARDS 64例(16.3%)，急性呼衰162例(41.3%)，COPD 18例(4.5%)，脑外伤昏迷84例(21.5%)，多发伤41例(10.4%)，其他23例(6%)。
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1.2 置管资料 ①置管方式：经鼻插管218例(55.6%)，经口插管23例(5.9%)，气管切开151例(38.5%)，先经口或鼻插管后改气管切开各1例。②置管时间：～5 d 61例(15.6%)，～15 d 185例(47.2%)，～30 d 87例(22.2%)，>30 d 59例(15.1%)，最长者>240 d。
2 问题和讨论
2.1 牢固性失度(6例)
2.1.1 系带过细过紧(3例) 系带嵌入皮肤里，压迫而形成溃烂，且影响到头颈部浅表静脉的回流。
2.1.2 系带过松(2例) 易发生套管脱出，特别是肥胖颈短的病人，在高枕的情况下，颈前肌肉隆起，咳嗽吸痰或转动头部时更易脱管，造成通气障碍，严重时可发生窒息。护理时应用制式系带，且系带绑成死结，不打活扣，松紧度以松通一指为宜；气管切开1周内病人不宜换外套管，因为未形成窦道，再重新置管比较困难，易造成置管中的严重缺氧。
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2.1.3 经鼻腔插管固定不牢(1例) 固定胶布脱落，套囊充气不良，导管在头部大幅度活动时，伸缩滑动，造成粘膜损伤出血。严重时导管可伸入一侧支气管，造成肺通气不良的后果。尤其是在上呼吸机时后果更为严重[1]，一侧肺双倍通气造成过度膨胀，气流血流之比>0.8，肺静脉的血总含氧量下降。若病人患有肺大泡、肺气肿等实质性病变时，可发生肺泡破裂而出现气胸、纵隔气肿；因过度膨胀，血流阻力增大，回心血量减少，心排血量下降，引起低血压。而另一侧不通气的肺脏缺少气流，静脉血得不到氧供，同样导致低氧血症，达不到插管改善通气促进氧合的目的。护理上首先固定导管，宜采用“工”字型胶布，上面横条缠绕气管导管，下面横条固定粘附于鼻唇之间。插管深度成人男性21～22 cm，女性19～21 cm。其次插管后每班测定插管深度，检查有无移位；定时听诊双肺呼吸音是否相似，双肺呼吸动度是否一致，以资鉴别。
2.2 通畅性欠佳(4例)
2.2.1 血块痰痂堵塞导管(2例) 置管病人多需供氧，气道里气流增大，水汽蒸发快。特别是上呼吸机时，气道内丢失水分每日超过500 mL，痰易粘稠干涸结痂，而附壁于管腔内壁致使管腔内径变小、狭窄，若不能及时发现和疏通，会产生通气障碍，严重时导致窒息。
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处理方法：①必须充分湿化气道，每30 min导管内注盐水3～5 ml，导管外口盖湿纱布，保持润泽；或者持续缓慢滴入盐水到导管内，每分钟2～3滴。②必须定时翻身拍背吸痰，鼓励病人将痰咳出，必要时强行吸痰。吸痰管的长度一定要伸过导管内口3～5 cm，千万不要伸不过去就半途而退；若伸不过去，极有可能是痰痂附着内壁形成狭窄；伸不过去中途退出，极易使痰痂越附越厚，管腔越来越窄。经气道冲洗反复吸痰无效时，应果断拔管重新置管，这有深刻的教训，倍该珍惜。
2.2.2 气管导管与吸痰管不成比例(2例) 吸痰管太粗，不容易通过导管，同时两管间隙太小易造成吸痰过程中本来的缺氧进一步加重。吸痰管太细太软，易被负压吸扁或被痰块堵塞。选择吸痰管外径应占气管导管内径的2/3，>2/3进管困难，<1/2吸痰管过分纤细而不宜使用。
2.3 清洁性不足(11例) 气管置管后，失去鼻腔的调温、过滤、湿化的保护作用，深部气道直接对外开放，尘埃菌落可直接进入气道深部。
护理时应戴口罩，吸痰操作时必须执行无菌操作，吸一次痰更换一次痰管，应遵循先吸气管后吸鼻腔、口腔的原则。病房应定期空气消毒，尽量减少无关人员探视，减少把外来病菌带给病人的机会。
3 参考文献
1 吴恒义，白 涛，程多今，等.单肺机械通气的危害和防治.中国危重病急救医学，1997，(4)：226, 百拇医药