创伤性后颅窝硬膜外血肿10例分析
作者：崔华中 孙德麟 张增良 许海雄 吴育典
单位：汕头大学医学院第二附属医院(515041)
关键词：
广东医学990248 后颅窝硬膜外血肿(posterior fossa epidural hematoma, PFEDH)是颅脑创伤中的一种特殊类型的血肿，有其特有的临床特点，现将我科1994年2月～1997年2月收治的10例PFEDH报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄3～46岁，平均21.3岁，其中14岁以下4例，占40%。
1.2 致伤原因、部位、方式和病程 坠落伤3例，车祸伤6例，打击伤1例，均为枕顶部或枕部直接暴力致伤，减速伤9例，加速伤1例，按外伤距入院确诊时间24 h内6例，～7 d 4例。
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1.3 临床表现 有原发性昏迷8例，其中2例演变为持续性昏迷，2例出现典型的昏迷-清醒-再昏迷。2例无原发性昏迷中1例意识逐渐恶化至手术前处于继发昏迷状态。入院时格拉斯哥昏迷分级法(GCS)评分：轻型(13～15分)6例，中型(9～12分)1例，重型(3～8分)3例。 伤后头痛6例，呕吐9例，躁动不安4例，颈部抵抗2例，眼震1例，腱反射亢进1例，腱反射减弱1例，共济失调1例，枕部头皮挫伤、裂伤、血肿5例。
1.4 头颅MRI扫描及头颅X线片所见本组10例均行头颅MRI扫描。10例中骑跨型硬膜外血肿3例，幕下硬膜外血肿7例(其中1例伴有小脑内血肿)。其中3例并发对冲性额、颞、顶脑挫裂伤或同时伴有血肿，2例伴有四脑室受压变形、移位、轻度阻塞性脑积水。依Peterson和Sachs公式计算血肿量，<10 mL 2例，10～20 mL 2例，>20 mL 6例，最大血肿量50 mL。8例行头颅X线平片检查，发现有枕骨骨折4例。
1.5 治疗方法及结果 本组10例经治疗后，除1例轻残外，余均获痊愈。其中行后颅窝血肿清除术5例，其中同时清除幕上硬膜外血肿和小脑内血肿各1例。手术治疗组血肿量均在20 mL以上，平均40 mL；保守治疗组5例，其中幕下血肿量在12.6 mL以下3例，骑跨型血肿量分别为27.5 mL和23.7 mL各1例。
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2 讨论
2.1 发病率与病死率 PFEDH约占闭合性颅脑损伤的1.4%～5.8%，约占全部硬膜外血肿的3.4%，占全部后颅窝血肿的75%[1]，本组10例占我科同期收治的闭合性颅脑损伤的5.6%，占全部硬膜外血肿的16.1%，占全部后颅窝血肿的62.5%。CT问世前PFEDH的诊断比较困难，预后较为凶险，病死率在40%以上，应用CT、MRI后病死率明显下降，申长虹等[2]报告病死率为3.7%，本组无一例死亡。
2.2 血肿“年龄” 有报道按受伤到确诊时间将后颅窝硬膜外血肿分为急性(24 h以内)，亚急性(2～7 d)，慢性(8 d以上)。本组结果急性病例占60%，亚急性占 40%。有作者[2]认为PFEDH与幕上硬膜外血肿不同，多为横窦表面渗血或骨折处板障，硬膜表面渗血所致，出血相对较慢，以亚急性发病较为多见。我们认为，由于CT、MRI检查的广泛应用，以及对PFEDH的提高警惕，绝大部分病例可及时扫描检查，因而急性血肿早期得以诊断，同时也发现了一些较小的PFEDH。
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2.3 临床表现 后颅窝血肿的典型表现为头痛、呕吐、意识障碍，颈项强直，视乳头水肿，小脑、脑干和后组颅神经体征。CT、MRI应用后，典型病例已不多见。单纯的PFEDH临床表现轻微，且无特殊性，除非伴有原发性脑干损伤或伴有严重的幕上脑挫裂伤并血肿，常常仅表现为头痛或伴有呕吐，神经系统很少有阳性体征发现。本组10例绝大部分为不典型病例，仅1例具有小脑症状，脑干症状和后组颅神经症状均未见到。故凡枕部外伤后有剧烈头痛，频繁呕吐，神志障碍，枕部头皮损伤改变，头颅X线摄片示枕骨骨折均应考虑PFEDH的诊断，争取及早行CT、MRI检查。特别强调枕部外伤及枕骨骨折在诊断PFEDH中的特殊地位。
2.4 治疗 CT、MRI应用前认为所有的PFEDH均应手术清除血肿。随着CT、MRI扫描的广泛应用，现在PFEDH能得到早期诊断，同时也发现了一些较小的PFEDH，近年来已陆续有保守治疗成功的报告[3]。本组保守治疗5例，其中幕下血肿量在12.6 mL以下，骑跨型血肿量在27.5 mL以下。我们认为，完全位于横窦以下的血肿量小于12 mL的PFEDH和血肿量小于20 mL的骑跨型硬膜外血肿，临床症状和体征平稳，头颅CT、MRI检查四脑室和脑干池无明显受压移位，无其他脑合并伤，可在做好手术准备和临床严密观察及CT、MRI监测下保守治疗。
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3 参考文献
1 Neubauer UJ. Extradural hematoma of the posterior: twelve years experiences with CT-scan. Acta Neurochir (Wien), 1987,87:105
2 邹庆贵，周惠茂，孙广林，等.儿童后颅窝硬膜外血肿.中华创伤杂志，1996，12(1)：52
3 申长虹，刘春祥，岳树源，等.外伤性后颅窝硬膜外血肿.中华创伤杂志，1993，9(1)：29
4 陶 进，舒崇厚.儿童颅后窝硬膜外血肿非手术治疗4例.中华创伤杂志，1993，9(4)：212, http://www.100md.com
单位：汕头大学医学院第二附属医院(515041)
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广东医学990248 后颅窝硬膜外血肿(posterior fossa epidural hematoma, PFEDH)是颅脑创伤中的一种特殊类型的血肿，有其特有的临床特点，现将我科1994年2月～1997年2月收治的10例PFEDH报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例，女3例，年龄3～46岁，平均21.3岁，其中14岁以下4例，占40%。
1.2 致伤原因、部位、方式和病程 坠落伤3例，车祸伤6例，打击伤1例，均为枕顶部或枕部直接暴力致伤，减速伤9例，加速伤1例，按外伤距入院确诊时间24 h内6例，～7 d 4例。
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1.3 临床表现 有原发性昏迷8例，其中2例演变为持续性昏迷，2例出现典型的昏迷-清醒-再昏迷。2例无原发性昏迷中1例意识逐渐恶化至手术前处于继发昏迷状态。入院时格拉斯哥昏迷分级法(GCS)评分：轻型(13～15分)6例，中型(9～12分)1例，重型(3～8分)3例。 伤后头痛6例，呕吐9例，躁动不安4例，颈部抵抗2例，眼震1例，腱反射亢进1例，腱反射减弱1例，共济失调1例，枕部头皮挫伤、裂伤、血肿5例。
1.4 头颅MRI扫描及头颅X线片所见本组10例均行头颅MRI扫描。10例中骑跨型硬膜外血肿3例，幕下硬膜外血肿7例(其中1例伴有小脑内血肿)。其中3例并发对冲性额、颞、顶脑挫裂伤或同时伴有血肿，2例伴有四脑室受压变形、移位、轻度阻塞性脑积水。依Peterson和Sachs公式计算血肿量，<10 mL 2例，10～20 mL 2例，>20 mL 6例，最大血肿量50 mL。8例行头颅X线平片检查，发现有枕骨骨折4例。
1.5 治疗方法及结果 本组10例经治疗后，除1例轻残外，余均获痊愈。其中行后颅窝血肿清除术5例，其中同时清除幕上硬膜外血肿和小脑内血肿各1例。手术治疗组血肿量均在20 mL以上，平均40 mL；保守治疗组5例，其中幕下血肿量在12.6 mL以下3例，骑跨型血肿量分别为27.5 mL和23.7 mL各1例。
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2 讨论
2.1 发病率与病死率 PFEDH约占闭合性颅脑损伤的1.4%～5.8%，约占全部硬膜外血肿的3.4%，占全部后颅窝血肿的75%[1]，本组10例占我科同期收治的闭合性颅脑损伤的5.6%，占全部硬膜外血肿的16.1%，占全部后颅窝血肿的62.5%。CT问世前PFEDH的诊断比较困难，预后较为凶险，病死率在40%以上，应用CT、MRI后病死率明显下降，申长虹等[2]报告病死率为3.7%，本组无一例死亡。
2.2 血肿“年龄” 有报道按受伤到确诊时间将后颅窝硬膜外血肿分为急性(24 h以内)，亚急性(2～7 d)，慢性(8 d以上)。本组结果急性病例占60%，亚急性占 40%。有作者[2]认为PFEDH与幕上硬膜外血肿不同，多为横窦表面渗血或骨折处板障，硬膜表面渗血所致，出血相对较慢，以亚急性发病较为多见。我们认为，由于CT、MRI检查的广泛应用，以及对PFEDH的提高警惕，绝大部分病例可及时扫描检查，因而急性血肿早期得以诊断，同时也发现了一些较小的PFEDH。
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2.3 临床表现 后颅窝血肿的典型表现为头痛、呕吐、意识障碍，颈项强直，视乳头水肿，小脑、脑干和后组颅神经体征。CT、MRI应用后，典型病例已不多见。单纯的PFEDH临床表现轻微，且无特殊性，除非伴有原发性脑干损伤或伴有严重的幕上脑挫裂伤并血肿，常常仅表现为头痛或伴有呕吐，神经系统很少有阳性体征发现。本组10例绝大部分为不典型病例，仅1例具有小脑症状，脑干症状和后组颅神经症状均未见到。故凡枕部外伤后有剧烈头痛，频繁呕吐，神志障碍，枕部头皮损伤改变，头颅X线摄片示枕骨骨折均应考虑PFEDH的诊断，争取及早行CT、MRI检查。特别强调枕部外伤及枕骨骨折在诊断PFEDH中的特殊地位。
2.4 治疗 CT、MRI应用前认为所有的PFEDH均应手术清除血肿。随着CT、MRI扫描的广泛应用，现在PFEDH能得到早期诊断，同时也发现了一些较小的PFEDH，近年来已陆续有保守治疗成功的报告[3]。本组保守治疗5例，其中幕下血肿量在12.6 mL以下，骑跨型血肿量在27.5 mL以下。我们认为，完全位于横窦以下的血肿量小于12 mL的PFEDH和血肿量小于20 mL的骑跨型硬膜外血肿，临床症状和体征平稳，头颅CT、MRI检查四脑室和脑干池无明显受压移位，无其他脑合并伤，可在做好手术准备和临床严密观察及CT、MRI监测下保守治疗。
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3 参考文献
1 Neubauer UJ. Extradural hematoma of the posterior: twelve years experiences with CT-scan. Acta Neurochir (Wien), 1987,87:105
2 邹庆贵，周惠茂，孙广林，等.儿童后颅窝硬膜外血肿.中华创伤杂志，1996，12(1)：52
3 申长虹，刘春祥，岳树源，等.外伤性后颅窝硬膜外血肿.中华创伤杂志，1993，9(1)：29
4 陶 进，舒崇厚.儿童颅后窝硬膜外血肿非手术治疗4例.中华创伤杂志，1993，9(4)：212, http://www.100md.com