三尖瓣置换术治疗Ebstein氏畸形的术后监护
作者：陈 静
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：
护理学杂志980413 Ebstein氏畸形是一种罕见的三尖瓣先天性畸形，约占先天性心脏病的0.5%[1]，预后不佳，手术病死率高达40%～50%[1]。该畸形的病理解剖有三个特征：①三尖瓣隔叶和后叶下移至右心室内；②有一个房化的右心室部分，位于三尖瓣环与隔叶、后叶附着处之间；③右心室畸形(三尖瓣以下的功能性右心室腔显著减小)，室壁薄，收缩功能减弱。本病因其畸形特点不同，手术方法各异如三尖瓣成形术或三尖瓣置换术，目的是矫治三尖瓣功能障碍和折叠房化右心室部分。我科于1992～1997年对5例Ebstein氏畸形的患者施行三尖瓣置换术，均治愈，无1例发生并发症，术后监护介绍如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
5例中男3例，女2例，年龄16～23岁，平均21.2岁。3例伴有房间隔缺损，1例伴有大动脉转位(主动脉与肺动脉互换解剖位置)。临床表现乏力、心悸、紫绀、蹲踞。心功能Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。心脏听诊无杂音2例，胸骨左缘L2～L4听诊Ⅱ/6～Ⅲ/6级收缩期杂音3例。5例EKG示电轴右偏，右房肥大，右室肥大。完全性右束支传导阻滞1例。胸部X线摄片示心影扩大，B超及右心造影确诊为Ebstein氏畸形。5例在全麻低温体外循环下行心内直视术，探查见三尖瓣呈重度螺旋形下移，瓣叶发育不良，瓣环明显扩大，巨大右房，巨大房化右心室。即行三尖瓣置换术，置入机械瓣，同时行房化心室折叠术。3例伴有房间隔缺损者行房缺修补术，1例伴有大动脉转位者施行大动脉转位矫正术。
2 结果
4例术后恢复顺利，1例术后第2 d发生心跳骤停，经心肺复苏1 min后复跳。术后B超复查，5例人工机械瓣功能正常，心脏明显缩小，1例三尖瓣右房侧收缩期轻度反流，关闭功能良好，未作特殊处理。5例随访2个月至5年，患者临床症状明显改善，活动良好。
, 百拇医药
3 术后并发症的监护
3.1 心律失常：三尖瓣置换术中容易损伤传导束或局部水肿发生传导阻滞。因此，术中安置预备性心脏起搏导线，术后严密心电监护，床旁备好除颤器、临时起搏器，术后常规静滴利多卡因2～3 d。本组1例术前EKG示完全性右束支传导阻滞，术后多次发生室上速、短阵室速、频发室早、室性二联律等。经用心律平、西地兰、心得安、利多卡因，经微泵输注异丙肾上腺素，维持窦性心律80～100/min，并辅以激素治疗，3周后痊愈出院。本组3例术前EKG示窦性心律，术后发生室上性心动过速，给予西地兰、异搏定、心得安等处理后转为窦性心律。
3.2 低心排综合征：5例患者术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后极易并发低心排综合征。术后严密观察血压、心率、尿量、CVP及末梢循环等，常规静滴多巴胺、多巴酚丁胺，以增加心排血量。微泵输注硝普钠降低心脏前后负荷和外周阻力，2 d后改服开搏通。严格控制液体量，应用利尿剂，使患者轻度脱水。本组病例未发生低心排综合征。
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3.3 血栓栓塞：据报道，三尖瓣置换术后血栓栓塞发病率是30%[2]，术后预防措施是抗凝。本组5例，术后36～48 h用抗凝药，华法林首剂6～9 mg/d，其后根据凝血酶原时间调整维持量，以维持凝血酶原时间18～28 s。不能口服者则用肝素0.5 mg/kg静注，每3 h重复1次，直至口服华法林为止。用药期间，观察有无栓塞症状及皮肤出血倾向。观察患者的神志、呼吸、四肢活动、肌力，头昏、腹痛及血尿，牙龈、鼻粘膜、眼结膜有无出血等。本组无1例发生血栓栓塞。
参 考 文 献
1 Carpentier A. 朱晓东译.先天性心脏病外科学，北京：人民卫生出版社，1996.543～549
2 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.345
(1997-12-24 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院，武汉 430022
关键词：
护理学杂志980413 Ebstein氏畸形是一种罕见的三尖瓣先天性畸形，约占先天性心脏病的0.5%[1]，预后不佳，手术病死率高达40%～50%[1]。该畸形的病理解剖有三个特征：①三尖瓣隔叶和后叶下移至右心室内；②有一个房化的右心室部分，位于三尖瓣环与隔叶、后叶附着处之间；③右心室畸形(三尖瓣以下的功能性右心室腔显著减小)，室壁薄，收缩功能减弱。本病因其畸形特点不同，手术方法各异如三尖瓣成形术或三尖瓣置换术，目的是矫治三尖瓣功能障碍和折叠房化右心室部分。我科于1992～1997年对5例Ebstein氏畸形的患者施行三尖瓣置换术，均治愈，无1例发生并发症，术后监护介绍如下。
1 资料与方法
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5例中男3例，女2例，年龄16～23岁，平均21.2岁。3例伴有房间隔缺损，1例伴有大动脉转位(主动脉与肺动脉互换解剖位置)。临床表现乏力、心悸、紫绀、蹲踞。心功能Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。心脏听诊无杂音2例，胸骨左缘L2～L4听诊Ⅱ/6～Ⅲ/6级收缩期杂音3例。5例EKG示电轴右偏，右房肥大，右室肥大。完全性右束支传导阻滞1例。胸部X线摄片示心影扩大，B超及右心造影确诊为Ebstein氏畸形。5例在全麻低温体外循环下行心内直视术，探查见三尖瓣呈重度螺旋形下移，瓣叶发育不良，瓣环明显扩大，巨大右房，巨大房化右心室。即行三尖瓣置换术，置入机械瓣，同时行房化心室折叠术。3例伴有房间隔缺损者行房缺修补术，1例伴有大动脉转位者施行大动脉转位矫正术。
2 结果
4例术后恢复顺利，1例术后第2 d发生心跳骤停，经心肺复苏1 min后复跳。术后B超复查，5例人工机械瓣功能正常，心脏明显缩小，1例三尖瓣右房侧收缩期轻度反流，关闭功能良好，未作特殊处理。5例随访2个月至5年，患者临床症状明显改善，活动良好。
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3 术后并发症的监护
3.1 心律失常：三尖瓣置换术中容易损伤传导束或局部水肿发生传导阻滞。因此，术中安置预备性心脏起搏导线，术后严密心电监护，床旁备好除颤器、临时起搏器，术后常规静滴利多卡因2～3 d。本组1例术前EKG示完全性右束支传导阻滞，术后多次发生室上速、短阵室速、频发室早、室性二联律等。经用心律平、西地兰、心得安、利多卡因，经微泵输注异丙肾上腺素，维持窦性心律80～100/min，并辅以激素治疗，3周后痊愈出院。本组3例术前EKG示窦性心律，术后发生室上性心动过速，给予西地兰、异搏定、心得安等处理后转为窦性心律。
3.2 低心排综合征：5例患者术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，术后极易并发低心排综合征。术后严密观察血压、心率、尿量、CVP及末梢循环等，常规静滴多巴胺、多巴酚丁胺，以增加心排血量。微泵输注硝普钠降低心脏前后负荷和外周阻力，2 d后改服开搏通。严格控制液体量，应用利尿剂，使患者轻度脱水。本组病例未发生低心排综合征。
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3.3 血栓栓塞：据报道，三尖瓣置换术后血栓栓塞发病率是30%[2]，术后预防措施是抗凝。本组5例，术后36～48 h用抗凝药，华法林首剂6～9 mg/d，其后根据凝血酶原时间调整维持量，以维持凝血酶原时间18～28 s。不能口服者则用肝素0.5 mg/kg静注，每3 h重复1次，直至口服华法林为止。用药期间，观察有无栓塞症状及皮肤出血倾向。观察患者的神志、呼吸、四肢活动、肌力，头昏、腹痛及血尿，牙龈、鼻粘膜、眼结膜有无出血等。本组无1例发生血栓栓塞。
参 考 文 献
1 Carpentier A. 朱晓东译.先天性心脏病外科学，北京：人民卫生出版社，1996.543～549
2 顾恺时主编.胸心外科手术学.北京：人民卫生出版社，1985.345
(1997-12-24 收稿), 百拇医药