肾移植术后肝功能衰竭11例
作者：杨淑玲 宣 蓓
单位：第一军医大学附属南方医院肾移植科，广州 510515
关键词：肾移植；肝功能衰竭；发病诱因；护理
护理学杂志980411
摘要 肾移植术后出现肝功能衰竭，严重影响患者及移植肾的长期存活。经对11例肾移植术后肝功能衰竭患者的护理，总结了术后对移植肾功能的监测；精神变化及出血倾向的观察，利于及时发现肝昏迷、消化道出血等严重并发症。并对肝功能衰竭进行了分析，认为发病原因与病毒性肝炎、感染及药物性肝损害有关，提出了相应的护理措施，以减少或消除发病诱因。
Key words renal transplantation; liver function failure; etiology; nursing
, 百拇医药
肾移植术后肝功能损害，严重威胁患者及移植肾的长期存活。我院1991年1月至1996年3月共行尸肾移植484例次，其中出现肝功能衰竭(HF)11例，报告如下。
1 临床资料
本组11例，男8例，女3例，年龄28～56岁。肾移植术后1年内出现HF 1例，2年内2例，3年内5例，4年内3例。其中5例间断出现谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)异常，ALT最高达600 U/L，总胆红素(T-Bil)达167 mmol/L。均有乏力、厌食、发热、腹水、水肿、黄疸、消化道出血症状，1例肾功能异常，7例有明显感染，5例有精神异常和肝昏迷。经减少或停用肝毒性药物、抗感染、营养支持、护肝、预防出血和肝昏迷等治疗无效，9例在10～16周内并发严重感染或多器官衰竭死亡，2例摘除移植肾，停用免疫抑制剂而存活。
2 护理
2.1 移植肾功能的监测：本组仅1例在HF前移植肾功能异常，其余均正常，在出现HF后，11例均有进行性肾功能损害，这与血管紧张素原酶水平升高和前列腺素减少引起反射性血管收缩，导致肾血流量及滤过率降低有关。每日监测肾功能，记录24 h出入量，控制水、钠摄入。酸碱失衡时，行血透治疗。在确定移植肾丧失功能后，为防止继续使用免疫抑制剂损害肝功能及降低机体抵抗力，可切除移植肾。本组2例切除移植肾，行血透和护肝治疗，挽救了患者的生命。
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2.2 精神症状的观察：肾移植术后发生HF致病情加重时，常表现情绪异常、睡眠规律改变、精神萎靡、烦躁不安、谵语、定向力障碍等。严密观察病情，多与患者交谈，及时发现肝昏迷的先兆症状。同时，控制诱发肝昏迷的因素，如出血、感染、利尿剂的应用、脑水肿等；出现肝昏迷，按肝昏迷护理。
2.3 出血的观察及护理：HF患者血小板、纤维蛋白原减少，凝血功能低下，易发生出血。应注意观察患者有无鼻衄、牙龈出血及皮下出血点；排泄物及呕吐物的性质、量。当患者在放腹水或使用大量超滤体液后，腹压突然降低，常引起消化道出血。本组5例出现消化道出血，给予口服云南白药0.5，4/d，冰盐水50 ml加盐酸肾上腺素4 mg口服，4/d，等止血治疗；予食醋加生理盐水100 ml高位保留灌肠，1/d，清除肠道内残留血液，防止蛋白分解产氨过多，诱发肝昏迷。
2.4 水肿的观察和护理：移植肾功能丧失及肝功能损害者，全身均有不同程度的水肿。加强皮肤护理，观察皮肤黄染程度和变化，避免指甲抓伤皮肤引起感染。另外，观察患者有无颅内高压症状，如发现脑水肿症状，即行脱水治疗，控制水入量。
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2.5 腹水的观察和护理：本组11例患者均有腹水。每日定时测量腹围、体重，根据病情给予低盐或无盐饮食，必要时控制饮食及饮水量。应用利尿剂时注意水、电解质平衡，大量腹水引起呼吸困难时，可采取半卧位，必要时可腹穿放腹水，1次量<3 000 ml，放腹水过程中密切观察患者有无头晕、心慌、血压下降等表现，防止腹压突然降低引起消化道出血和血容量骤减致心输出量不足。
2.6 饮食护理：给予高热量、优质高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，热量>5 020 kJ/d，限制动物蛋白及脂肪的摄入。因动物蛋白分解产氨，使血氨水平增高，诱发肝昏迷以及加重肾脏负担。根据移植肾功能及腹水的程度决定水、盐的进量，避免吃坚硬、粗糙、难消化的饮食，忌烟酒，并静脉补充脂肪乳剂、白蛋白等营养液体。
3 讨论
3.1 发病原因与病毒性肝炎密切相关：本组8例HBsAg阳性，3例HCV阳性，10例术前为病毒携带者，提示HF与病毒性肝炎密切相关。因此，要高度重视其预防工作，首先将肝炎病毒携带者列为肾移植术相对禁忌证，对肾移植术后肝炎病毒携带者定期复查乙肝全套及肝功能。如发现HBsAg阳性或间断肝功能异常者，按慢性肝炎进行治疗和护理。
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3.2 药物性肝损害：使用环孢素A(CsA)或硫唑嘌呤(Aza)的剂量过大，导致不可逆肝细胞损害，但不排除在肝炎基础上肝细胞的耐受性差，合并药物损害所致。药物性肝功能损害主要表现为胆汁淤积及部分肝酶升高。本组2例初期表现为黄疸及AKP升高，在停用Aza及减少CsA用量后有所好转。因此，在维持移植肾不出现排斥反应的基础上，对可疑病毒性肝炎或病毒携带者要尽量减少CsA剂量及停用Aza。
3.3 与感染的关系：本组有7例发病初期伴有严重感染，这可能是在肝炎基础上诱发肝细胞坏死或加重肝细胞损伤的主要因素，与有关文献报道[1]相符。肾移植患者服用免疫抑制剂，抵抗力差，易感染。本组9例在肝衰期均有肺部感染，2例泌尿系感染，患者反复高热。应严格实行消毒隔离制度，给予敏感抗生素，加强高热护理及皮肤、口腔护理，定时翻身、拍背，鼓励患者咳痰，必要时雾化吸入等。感染是肝昏迷的诱因，本组2例及时控制了感染，患者未发生肝昏迷。
参 考 文 献
1Chen C H, Chen P J, Chu J S et al. Fibrosing cholestatic hepatitis in a heatitis B surface antigen carrier after renal transplantation. Gastroenterology, 1994, 107(5):1514
(1997-08-27 收稿), 百拇医药
单位：第一军医大学附属南方医院肾移植科，广州 510515
关键词：肾移植；肝功能衰竭；发病诱因；护理
护理学杂志980411
摘要 肾移植术后出现肝功能衰竭，严重影响患者及移植肾的长期存活。经对11例肾移植术后肝功能衰竭患者的护理，总结了术后对移植肾功能的监测；精神变化及出血倾向的观察，利于及时发现肝昏迷、消化道出血等严重并发症。并对肝功能衰竭进行了分析，认为发病原因与病毒性肝炎、感染及药物性肝损害有关，提出了相应的护理措施，以减少或消除发病诱因。
Key words renal transplantation; liver function failure; etiology; nursing
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肾移植术后肝功能损害，严重威胁患者及移植肾的长期存活。我院1991年1月至1996年3月共行尸肾移植484例次，其中出现肝功能衰竭(HF)11例，报告如下。
1 临床资料
本组11例，男8例，女3例，年龄28～56岁。肾移植术后1年内出现HF 1例，2年内2例，3年内5例，4年内3例。其中5例间断出现谷丙转氨酶(ALT)或谷草转氨酶(AST)异常，ALT最高达600 U/L，总胆红素(T-Bil)达167 mmol/L。均有乏力、厌食、发热、腹水、水肿、黄疸、消化道出血症状，1例肾功能异常，7例有明显感染，5例有精神异常和肝昏迷。经减少或停用肝毒性药物、抗感染、营养支持、护肝、预防出血和肝昏迷等治疗无效，9例在10～16周内并发严重感染或多器官衰竭死亡，2例摘除移植肾，停用免疫抑制剂而存活。
2 护理
2.1 移植肾功能的监测：本组仅1例在HF前移植肾功能异常，其余均正常，在出现HF后，11例均有进行性肾功能损害，这与血管紧张素原酶水平升高和前列腺素减少引起反射性血管收缩，导致肾血流量及滤过率降低有关。每日监测肾功能，记录24 h出入量，控制水、钠摄入。酸碱失衡时，行血透治疗。在确定移植肾丧失功能后，为防止继续使用免疫抑制剂损害肝功能及降低机体抵抗力，可切除移植肾。本组2例切除移植肾，行血透和护肝治疗，挽救了患者的生命。
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2.2 精神症状的观察：肾移植术后发生HF致病情加重时，常表现情绪异常、睡眠规律改变、精神萎靡、烦躁不安、谵语、定向力障碍等。严密观察病情，多与患者交谈，及时发现肝昏迷的先兆症状。同时，控制诱发肝昏迷的因素，如出血、感染、利尿剂的应用、脑水肿等；出现肝昏迷，按肝昏迷护理。
2.3 出血的观察及护理：HF患者血小板、纤维蛋白原减少，凝血功能低下，易发生出血。应注意观察患者有无鼻衄、牙龈出血及皮下出血点；排泄物及呕吐物的性质、量。当患者在放腹水或使用大量超滤体液后，腹压突然降低，常引起消化道出血。本组5例出现消化道出血，给予口服云南白药0.5，4/d，冰盐水50 ml加盐酸肾上腺素4 mg口服，4/d，等止血治疗；予食醋加生理盐水100 ml高位保留灌肠，1/d，清除肠道内残留血液，防止蛋白分解产氨过多，诱发肝昏迷。
2.4 水肿的观察和护理：移植肾功能丧失及肝功能损害者，全身均有不同程度的水肿。加强皮肤护理，观察皮肤黄染程度和变化，避免指甲抓伤皮肤引起感染。另外，观察患者有无颅内高压症状，如发现脑水肿症状，即行脱水治疗，控制水入量。
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2.5 腹水的观察和护理：本组11例患者均有腹水。每日定时测量腹围、体重，根据病情给予低盐或无盐饮食，必要时控制饮食及饮水量。应用利尿剂时注意水、电解质平衡，大量腹水引起呼吸困难时，可采取半卧位，必要时可腹穿放腹水，1次量<3 000 ml，放腹水过程中密切观察患者有无头晕、心慌、血压下降等表现，防止腹压突然降低引起消化道出血和血容量骤减致心输出量不足。
2.6 饮食护理：给予高热量、优质高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，热量>5 020 kJ/d，限制动物蛋白及脂肪的摄入。因动物蛋白分解产氨，使血氨水平增高，诱发肝昏迷以及加重肾脏负担。根据移植肾功能及腹水的程度决定水、盐的进量，避免吃坚硬、粗糙、难消化的饮食，忌烟酒，并静脉补充脂肪乳剂、白蛋白等营养液体。
3 讨论
3.1 发病原因与病毒性肝炎密切相关：本组8例HBsAg阳性，3例HCV阳性，10例术前为病毒携带者，提示HF与病毒性肝炎密切相关。因此，要高度重视其预防工作，首先将肝炎病毒携带者列为肾移植术相对禁忌证，对肾移植术后肝炎病毒携带者定期复查乙肝全套及肝功能。如发现HBsAg阳性或间断肝功能异常者，按慢性肝炎进行治疗和护理。
, 百拇医药
3.2 药物性肝损害：使用环孢素A(CsA)或硫唑嘌呤(Aza)的剂量过大，导致不可逆肝细胞损害，但不排除在肝炎基础上肝细胞的耐受性差，合并药物损害所致。药物性肝功能损害主要表现为胆汁淤积及部分肝酶升高。本组2例初期表现为黄疸及AKP升高，在停用Aza及减少CsA用量后有所好转。因此，在维持移植肾不出现排斥反应的基础上，对可疑病毒性肝炎或病毒携带者要尽量减少CsA剂量及停用Aza。
3.3 与感染的关系：本组有7例发病初期伴有严重感染，这可能是在肝炎基础上诱发肝细胞坏死或加重肝细胞损伤的主要因素，与有关文献报道[1]相符。肾移植患者服用免疫抑制剂，抵抗力差，易感染。本组9例在肝衰期均有肺部感染，2例泌尿系感染，患者反复高热。应严格实行消毒隔离制度，给予敏感抗生素，加强高热护理及皮肤、口腔护理，定时翻身、拍背，鼓励患者咳痰，必要时雾化吸入等。感染是肝昏迷的诱因，本组2例及时控制了感染，患者未发生肝昏迷。
参 考 文 献
1Chen C H, Chen P J, Chu J S et al. Fibrosing cholestatic hepatitis in a heatitis B surface antigen carrier after renal transplantation. Gastroenterology, 1994, 107(5):1514
(1997-08-27 收稿), 百拇医药