失代偿期肝硬化患者肝性脑病的预见性护理
作者：张学武1 肖 影2
单位：1 安徽省界首市第一人民医院，界首 236500；2 安徽省界首市第二人民医院，界首 236500
关键词：肝硬化；失代偿；肝性脑病；预见性护理
护理学杂志980406 摘要 为了探讨预见性护理在预防失代偿期肝硬化患者肝性脑病中的作用，分析了肝硬化失代偿期的临床特点及肝性脑病的诱发因素，并实行了预见性护理。随机抽取前期同类病例做对照。结果观察组数字连接试验(NCT)复常率达48.3%；病死率、肝性脑病发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示预见性护理可及时发现并消除肝性脑病的诱因及潜在危险因素，降低失代偿期肝硬化患者的病死率和肝性脑病的发生率。
Key words hepatic cirrhosis; discompensatory; hepatic encephalopathy; foresighted nursing
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失代偿期肝硬化患者因其肝脏代偿能力低下，肝内、外分流严重而极易发生肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)。近年来研究表明在临床型肝性脑病发生前已存在肝性脑病的亚临床状态，即亚临床型肝性脑病(subclinical hepatic encephalopa-thy,SHE)，对SHE进行适当的处理可消除SHE的心理测试异常，并延缓HE的发生[1]。为此我们于1995年6月至1997年10月对78例失代偿期肝硬化患者进行了HE的预见性护理，探讨预见性护理在肝性脑病防治中的作用及意义。报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择
观察组为1995年6月至1997年10月两院收治的住院病人，共78例，男52例，女26例；年龄19～68岁，平均43.6岁；病程2～20年，平均8.6年；入院时伴腹水者58例，占74.4%，消化道出血24例，占30.7%，合并肝-肾综合征(hepato-renal syndroeme, HRS)10例，占12.8%。对照组为随机抽取1993年1月至1995年5月收治的同类病例50例，男32例，女18例，年龄20～66岁，平均40.8岁；病程2～18年，平均8.8年。入院时伴腹水34例，占68.0%，消化道出血14例，占28.0%，HRS 5例，占10.0%。两组病例均符合以下条件：①诊断明确的肝炎失代偿期肝硬化，Child-pugh肝功分级在B级或以上；②入院时不存在HE任何临床表现，且无HE病史。两组在年龄、病程方面经t检验，t值分别为0.034,0.020，P均>0.05；对性别及并发症构成采用χ2检验，χ2值分别为0及0.4～1.2，P均>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
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1.2 进行HE风险性预测
①凡属于HE高危病例包括合并上消化道大出血、感染、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、HRS及数字连接试验(number connect test, NCT)异常者均列为预见性护理对象。②NCT检查方法[2]：将1～25自然数字随机排列于白纸上，并写于纸上的每个圆圈内，让患者按自然数顺序连接。观察其能否顺利连接以及连接错误发生的频率，并记录连接过程的时间(包括医护人员校正的时间)。正常为10～66 S，超过66 s视为异常，提示有SHE存在。本文观察组入院时NCT异常率为79.4%(62/78)。
2 治疗方法
对照组为常规保肝及对症治疗，观察组在此基础上实行预见性护理，并根据护理中发现的问题调整治疗方案。
3 预见性护理
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3.1 强化消化道护理，减少有害物质吸收
3.1.1 清洁肠道。肝病时由于肠道内环境的改变所致的蛋白吸收不全、肠道菌丛紊乱及消化道出血等都是肠内氨、硫醇、内毒素等有害物质产生和吸收增多的根本原因。应保持肠道清洁、维护正常的肠道环境，有消化道出血时宜及时排除肠道积血；便秘时宜予以通便，可口服乳果糖、山梨醇或大黄等，必要时予以生理盐水500～700 ml加入适量的0.5%醋酸(不宜用肥皂水)进行清洁灌肠。由于右半结肠是产氨最多的部位，也是肠道异常菌丛繁殖旺盛、内毒素产生最多的部位，因而灌肠液必需到达该处，以消除其内容物，降低该处的pH值，减少毒物生成和吸收。灌肠时患者先采取臀部高位(抬高约10 cm)，使灌肠液进入结肠脾曲，然后向右侧卧位，使药液进入右半结肠。
3.1.2 抑制肠道菌丛。肠道中的毒性代谢产物主要是肠道细菌酶作用于基质的结果，抑制肠道菌丛，能有效地减少毒性代谢产物的生成。可口服新霉素0.5或卡那霉素0.5，3/d。
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3.2 加强饮食管理，调整蛋白质结构
3.2.1 给予高热量饮食维持正氮平衡。热量不够时，机体处于“饥饿状态”，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加HE发生的危险性。故要保证每日热量供应5 020.8～6 694.4 KJ。对难以经胃肠补充糖液的患者，给予适量的支链氨基酸，它主要在骨骼肌、心肌、大脑内代谢，可使蛋白分解减少，合成增多。
3.2.2 控制蛋白质摄入，优化蛋白结构。对于HE高危病人应适当限制蛋白质摄入，每日在40 g以下为宜。但长期低蛋白饮食，对蛋白质合成不利，可出现或加重低蛋白血症。适当提高植物蛋白给予量，因为植物蛋白含芳香族氨基酸及含硫氨基酸较少而纤维素含量较高，能减少肠道氨及硫醇的生成并调整肠道菌丛对氮质代谢的作用。鼓励患者多食蔬菜及豆制品。
3.3 严密观察病情，及时发现HE的诱因
, http://www.100md.com 定期对患者进行NCT检测，异常者即按HE高危病例处理。仔细观察患者的临床症状，体征及实验室检查的变化，包括体温、血压、消化道症状、黄疸、出血倾向、感染征象、大便性状、尿量、腹围、体重、肝功能、电解质检查等，及时发现HE的诱发因素和潜在危险因素，如消化道出血、功能性肾功能不全、感染(自发性腹膜炎、肺部、肠道感染)、休克、低钾、低氯、碱中毒等，详细记录，发现问题及时报告医生进行对症处理。
3.4 强化心理护理，稳定病人情绪
失代偿期肝硬化患者常存在焦虑、烦躁、抑郁、躁动等精神障碍，肌肉和脑活动量增强，产氨量相应增加。护理人员以和蔼的态度、恰当的语言与患者交往，使之看到康复的希望，鼓励其战胜疾病的信心，以平静的心理接受治疗，不仅有利于病情的恢复，也可减少能量消耗，使产氨量下降。
3.5 低流量给氧
以纠正肝肺综合征(HPS)所致的低氧血症，提高脑组织的供氧。
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4 结果
两组均观察2个月。①NCT测试结果：观察组治疗后NCT复常率为48.3%(30/62)。②病死率及HE发生率：观察组与对照组病死率及HE发生率分别为10.2%(8/78)、19.2%(15/78)和22.0%(11/50)、36.0%(18/50)。经统计学处理χ2分别为4.26和4.48，P均<0.05，提示差异有统计学意义。
5 体会
治疗结果显示观察组病死率、HE发生率均较对照组明显降低，治疗后NCT有明显改善，提示预见性护理在肝性脑病的预防中具有积极的意义。①可以清除HE发生的诱因及潜在危险因素；②能及时发现HE发生的先兆或潜在因素；③为及时、正确的治疗提供依据。
参 考 文 献
1 胡大荣，王宇明主编.传染病学新进展——病毒性肝炎专辑.北京：科学技术文献出版社，1995.167
2 贾 林，李瑜元.亚临床型肝性脑病.中华内科杂志，1996，35(7)：495
(1998-02-09 收稿), 百拇医药
单位：1 安徽省界首市第一人民医院，界首 236500；2 安徽省界首市第二人民医院，界首 236500
关键词：肝硬化；失代偿；肝性脑病；预见性护理
护理学杂志980406 摘要 为了探讨预见性护理在预防失代偿期肝硬化患者肝性脑病中的作用，分析了肝硬化失代偿期的临床特点及肝性脑病的诱发因素，并实行了预见性护理。随机抽取前期同类病例做对照。结果观察组数字连接试验(NCT)复常率达48.3%；病死率、肝性脑病发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示预见性护理可及时发现并消除肝性脑病的诱因及潜在危险因素，降低失代偿期肝硬化患者的病死率和肝性脑病的发生率。
Key words hepatic cirrhosis; discompensatory; hepatic encephalopathy; foresighted nursing
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失代偿期肝硬化患者因其肝脏代偿能力低下，肝内、外分流严重而极易发生肝性脑病(hepatic encephalopathy, HE)。近年来研究表明在临床型肝性脑病发生前已存在肝性脑病的亚临床状态，即亚临床型肝性脑病(subclinical hepatic encephalopa-thy,SHE)，对SHE进行适当的处理可消除SHE的心理测试异常，并延缓HE的发生[1]。为此我们于1995年6月至1997年10月对78例失代偿期肝硬化患者进行了HE的预见性护理，探讨预见性护理在肝性脑病防治中的作用及意义。报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 病例选择
观察组为1995年6月至1997年10月两院收治的住院病人，共78例，男52例，女26例；年龄19～68岁，平均43.6岁；病程2～20年，平均8.6年；入院时伴腹水者58例，占74.4%，消化道出血24例，占30.7%，合并肝-肾综合征(hepato-renal syndroeme, HRS)10例，占12.8%。对照组为随机抽取1993年1月至1995年5月收治的同类病例50例，男32例，女18例，年龄20～66岁，平均40.8岁；病程2～18年，平均8.8年。入院时伴腹水34例，占68.0%，消化道出血14例，占28.0%，HRS 5例，占10.0%。两组病例均符合以下条件：①诊断明确的肝炎失代偿期肝硬化，Child-pugh肝功分级在B级或以上；②入院时不存在HE任何临床表现，且无HE病史。两组在年龄、病程方面经t检验，t值分别为0.034,0.020，P均>0.05；对性别及并发症构成采用χ2检验，χ2值分别为0及0.4～1.2，P均>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
, 百拇医药
1.2 进行HE风险性预测
①凡属于HE高危病例包括合并上消化道大出血、感染、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、HRS及数字连接试验(number connect test, NCT)异常者均列为预见性护理对象。②NCT检查方法[2]：将1～25自然数字随机排列于白纸上，并写于纸上的每个圆圈内，让患者按自然数顺序连接。观察其能否顺利连接以及连接错误发生的频率，并记录连接过程的时间(包括医护人员校正的时间)。正常为10～66 S，超过66 s视为异常，提示有SHE存在。本文观察组入院时NCT异常率为79.4%(62/78)。
2 治疗方法
对照组为常规保肝及对症治疗，观察组在此基础上实行预见性护理，并根据护理中发现的问题调整治疗方案。
3 预见性护理
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3.1 强化消化道护理，减少有害物质吸收
3.1.1 清洁肠道。肝病时由于肠道内环境的改变所致的蛋白吸收不全、肠道菌丛紊乱及消化道出血等都是肠内氨、硫醇、内毒素等有害物质产生和吸收增多的根本原因。应保持肠道清洁、维护正常的肠道环境，有消化道出血时宜及时排除肠道积血；便秘时宜予以通便，可口服乳果糖、山梨醇或大黄等，必要时予以生理盐水500～700 ml加入适量的0.5%醋酸(不宜用肥皂水)进行清洁灌肠。由于右半结肠是产氨最多的部位，也是肠道异常菌丛繁殖旺盛、内毒素产生最多的部位，因而灌肠液必需到达该处，以消除其内容物，降低该处的pH值，减少毒物生成和吸收。灌肠时患者先采取臀部高位(抬高约10 cm)，使灌肠液进入结肠脾曲，然后向右侧卧位，使药液进入右半结肠。
3.1.2 抑制肠道菌丛。肠道中的毒性代谢产物主要是肠道细菌酶作用于基质的结果，抑制肠道菌丛，能有效地减少毒性代谢产物的生成。可口服新霉素0.5或卡那霉素0.5，3/d。
, 百拇医药
3.2 加强饮食管理，调整蛋白质结构
3.2.1 给予高热量饮食维持正氮平衡。热量不够时，机体处于“饥饿状态”，蛋白质分解代谢增强，氨基酸生成及产氨过多，从而增加HE发生的危险性。故要保证每日热量供应5 020.8～6 694.4 KJ。对难以经胃肠补充糖液的患者，给予适量的支链氨基酸，它主要在骨骼肌、心肌、大脑内代谢，可使蛋白分解减少，合成增多。
3.2.2 控制蛋白质摄入，优化蛋白结构。对于HE高危病人应适当限制蛋白质摄入，每日在40 g以下为宜。但长期低蛋白饮食，对蛋白质合成不利，可出现或加重低蛋白血症。适当提高植物蛋白给予量，因为植物蛋白含芳香族氨基酸及含硫氨基酸较少而纤维素含量较高，能减少肠道氨及硫醇的生成并调整肠道菌丛对氮质代谢的作用。鼓励患者多食蔬菜及豆制品。
3.3 严密观察病情，及时发现HE的诱因
, http://www.100md.com 定期对患者进行NCT检测，异常者即按HE高危病例处理。仔细观察患者的临床症状，体征及实验室检查的变化，包括体温、血压、消化道症状、黄疸、出血倾向、感染征象、大便性状、尿量、腹围、体重、肝功能、电解质检查等，及时发现HE的诱发因素和潜在危险因素，如消化道出血、功能性肾功能不全、感染(自发性腹膜炎、肺部、肠道感染)、休克、低钾、低氯、碱中毒等，详细记录，发现问题及时报告医生进行对症处理。
3.4 强化心理护理，稳定病人情绪
失代偿期肝硬化患者常存在焦虑、烦躁、抑郁、躁动等精神障碍，肌肉和脑活动量增强，产氨量相应增加。护理人员以和蔼的态度、恰当的语言与患者交往，使之看到康复的希望，鼓励其战胜疾病的信心，以平静的心理接受治疗，不仅有利于病情的恢复，也可减少能量消耗，使产氨量下降。
3.5 低流量给氧
以纠正肝肺综合征(HPS)所致的低氧血症，提高脑组织的供氧。
, http://www.100md.com
4 结果
两组均观察2个月。①NCT测试结果：观察组治疗后NCT复常率为48.3%(30/62)。②病死率及HE发生率：观察组与对照组病死率及HE发生率分别为10.2%(8/78)、19.2%(15/78)和22.0%(11/50)、36.0%(18/50)。经统计学处理χ2分别为4.26和4.48，P均<0.05，提示差异有统计学意义。
5 体会
治疗结果显示观察组病死率、HE发生率均较对照组明显降低，治疗后NCT有明显改善，提示预见性护理在肝性脑病的预防中具有积极的意义。①可以清除HE发生的诱因及潜在危险因素；②能及时发现HE发生的先兆或潜在因素；③为及时、正确的治疗提供依据。
参 考 文 献
1 胡大荣，王宇明主编.传染病学新进展——病毒性肝炎专辑.北京：科学技术文献出版社，1995.167
2 贾 林，李瑜元.亚临床型肝性脑病.中华内科杂志，1996，35(7)：495
(1998-02-09 收稿), 百拇医药