整体护理到位管理
作者：徐薇薇 曾锦霞 陈佩莲 吴 捷 苏爱珍
单位：广西梧州市人民医院，梧州 543000
关键词：整体护理；功能；管理
护理学杂志980601 摘要 为保证整体护理功能到位，针对护理薄弱环节，采取建立病人入院处置登记簿、病人检查单执行登记簿、护嘱执行登记簿，制定健康宣教制度，改进PIO护理记录方式，使入院介绍率由过去的66.8%提高到100%；基础护理合格率由过去的76%上升至92%；病人对模式病房的护理工作满意度从85%提高到95%～97%，提高了护理质量。
Strengthening the Management of the Holistic Nursing Care
Xu Weiwei Zeng Jinxia Chen Peilian Wu Jie Su Aizhen
, 百拇医药
The Peoples Hospital of Wuzhou City, Wuzhou 543000
Abstract In order to ensure that the function of the holistic nursing care could be completed, the following measures were implemented, including setting up the inpatients treatment register, patients check bill execution register and nursing orders' execution register, drawing up the health propaganda and education system, and improving the recording style of PIO nursing. The admission guiding rate and the fundamental nursing yield were increased from 66.8% to 100% or from 76% to 92% respectively. The satisfactory degree of the patients to the nursing care in the model wards was raised from 85% to 95%～97%, and the nursing qualities improved.
, 百拇医药
Key words holistic nursing care; function； management
我院于1997年6月开展整体护理，提出的要求是：“以病人为中心，做到护理功能到位”。“功能到位”要求护士落实护理措施，有计划地为病人解决问题，最大限度地满足病人的需要，这是整体护理的实质所在[1]。为做到护理功能到位，使整体护理不流于形式，我院护理部制定相应管理措施，取得较好效果，介绍如下。
1 管理措施
1.1 实施检控措施
我们在实施整体护理之前，学习了大量有关资料，吸取了先行医院的好经验。通过学习研究得到了启示：要实施以病人为中心的整体护理，就要彻底贯彻“以病人为中心”的思想，推行整体护理，既不是形式，也不是短期行为，需要持之以恒，把护理的立足点放在为病人解决问题上，放在提高护理质量上[2]。我们从经常的护理质检与对病人的满意度调查以及直接和病人的交谈中了解到，在入院处置、各种检查与基础护理等方面，存在不少问题。而在这些工作中，有时对护士的具体活动很难监控。如入院介绍时讲了些什么，病人的各种检查何时完成，心理护理做了没有，都需要进行检查。由于这些方面的工作与差错不挂钩，看起来与护理关系不大，但却影响整体护理质量。为使护士长和护士不忽视这些问题，我们有针对性地建立了入院处置登记簿、各种检查单执行登记簿与护嘱执行检查登记簿。
, 百拇医药
1.1.1 建立入院处置登记簿(见样表1)。凡是接收新病人入院必须完成的项目，如为病人剪指甲、刮胡须等，在完成后要打勾，未完成的交给下一班完成。入院介绍除介绍医院环境、治疗、查房、作息时间外，还要介绍科主任和医生的学历以及个人的专业水平。
样表1 入院处置登记簿 时间
床
号
姓名
入院
处置
三短卫
生处理
健康
, 百拇医药
教育
执行者
检查者
12/10
6
李华
√
√
李莎
何燕
13/10
6
李华
√
, http://www.100md.com
李莎
何燕
1.1.2 建立各种检查单执行登记簿(见样表2)。对医生开出的各种检查单由办公班护士转抄到检查登记簿上，由分管护士通知病人并交待注意事项。特殊检查或重病人由护士陪同检查，做到班班落实，人人落实。
1.1.3 建立护嘱执行检查簿(见样表3)。护嘱由护士长和模式病房小组长根据病人的护理问题及时开出，要求从整体护理出发，给病人提供全面的护理，每天根据情况更改，停止时用红笔在相应的日期下写“DC”。
样表2 检查单执行登记簿 时间
床号
姓名
检查项目
, http://www.100md.com
预约时间
通知者
执行者
登记者
12/10
3
黎明
肾盂造影
12/10 8Am
李红
李莎
周珊
13/10
, 百拇医药
8
董燕
血K、Na、Ca
14/10 6Am
李红
李莎
周珊
样表3 护嘱执行登记簿 时间
床号
姓名
护理内容
11月12日
11月13日
, http://www.100md.com
11月14日
执行者
检查者
执行者
检查者
执行者
检查者
12/11
3
李静
口腔护理Bid
李燕
何明
, 百拇医药
李燕
何明
李红
何明
会阴冲洗Qd
李燕
何明
李燕
何明
李红
何明
心理护理Qd
李燕
, http://www.100md.com 何明
李燕
何明
李红
何明
功能锻炼Bid
李燕
何明
李燕
何明
李红
何明
13/11
6
, 百拇医药
李杰
术前宣教
李燕
何明
13/11
1
何江
心理护理
李红
何明
1.2 建立健康教育制度
在整体护理模式病房增加护士与病人沟通交流的时间，将对病人的心理与健康知识宣教融汇在每项护理服务中。把重点放在入院宣教、手术前后宣教、特殊用药检查前后宣教以及病情变化时和出院前的指导，对一般病人进行普通健康知识宣教。
, http://www.100md.com
1.2.1 模式病房制定了标准教育计划，制作了健康知识宣传卡片。对每个病人除进行个体化口头健康知识宣教外，每个病房还设1个小箱，挂在墙上，内放本科疾病相关知识及一般卫生保健知识卡，方便病人阅读，以弥补口头健康教育的不足。
1.2.2 病房每月出1期健康知识板报，内容以本科常见疾病的预防、保健知识及饮食、休息、活动、服药等注意事项为主，同时还介绍一些新知识和新开展的业务。
1.2.3 对重病人根据病情特点进行个体化宣教，使病人提高康复信心，减少顾虑，配合治疗，增强自理能力。对轻病人与家属进行健康知识小讲座，例如术后饮食、活动，如何进行脑血管疾病的康复活动等，每月1～2次。
1.2.4 急诊观察室及门诊输液的病人，由护士每天上午进行1次10～20 min的小讲座，同时发放一些常见疾病的预防保健知识卡片。
1.3 改进PIO护理记录方式
, 百拇医药
整体护理模式病房使用PIO记录格式，提高了护士科学观察病情及分析问题的能力，促进了护理措施的落实，使病人受益。但由于护士的思维习惯与护理程序有差距，时间也不够用，护士感到压力大。同时发现，PIO记录格式不能完全把病人的意识、心理、睡眠、二便等情况反映出来，记录不连贯，缺乏承上启下的叙述；对一些危重病人，每天几乎都是同样的护理问题，采用的护理措施也基本一样，每班记录有重复性，待病人病情稳定，没有护理问题时，护士又不知应该怎样写记录。针对以上情况，为使护士既不花太多时间，又能反映病情、治疗和心理的变化，体现整体护理的特点，我们采取了以下改进措施。
1.3.1 采用叙述病情与PIO记录相结合的方法。这种方法适用于新入院、危重及病情有变化的病人，这些病人的病情较复杂，单纯按PIO格式记录，病情概括不全，重点不突出。采用先记录叙述病情，然后再按PIO格式书写，医生、护士看后一目了然，有利于把握病情的护理要点。
1.3.2 重视护理问题与病人实际情况相符。①有些护理问题套不上PES公式，有些护士经过思考都想不出护理问题该怎么写，这时可以根据病人实际情况，直接写症状或体征作为护理问题。②没有新的护理问题，且护理措施又无更改的重病人及病情稳定的轻病人，可用叙述病情来过渡。概括近几天的情况，既可保持护理记录的连贯性，又可避免重复。
, 百拇医药
2 管理效果
2.1 提高了护理质量
通过建立入院处置、检查单、护嘱检查登记簿来监督护理质量，护理措施班班落实，护士做的工作，有护士长检查，层层把关，大大减少了漏做漏检现象，不仅防止了差错的发生，而且使病人感到他们时时被关怀、被重视、被保护。例1，女，23岁。诊断为左肾结石，在硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术后当日责任护士进行床上浴时，发现肩胛下部皮肤发红，考虑为术中较长时间处于强迫体位，皮肤受压过久所致。当即开出护嘱：50%红花酒精按摩，辅以频谱仪照射局部。经处理后第3 d病人皮肤恢复正常。由于建立了这些措施落实登记簿后，平时易忽视的问题得到了落实。入院介绍率由过去的66.8%提高到100%，基础护理合格率由过去的76%上升到现在的92%以上，病人对护理工作满意度从原来的85%提高到95%～97%。
2.2 提高了病人自我保健能力及护士素质
, http://www.100md.com
施行以上几种形式的健康宣教，使病人对自身疾病、医学常识、保健知识、用药知识及有关注意事项有所了解，大部分病人及家属出院时已掌握一般的自我护理知识及家庭护理方法，提高了病人的自我防护能力。同时增强了护士钻研业务的意识，因为护士在对病人和家属进行健康宣教时，要能解答病人提出的问题，就需要掌握较多的专科护理知识。也提高了护士识别治疗、护理过程中患者出现的不良先兆的能力。例2，男，50岁，诊断为十二指肠球部溃疡。长期医嘱：西米替丁口服，0.2，3/d，睡前加服0.4，护士指导病人服药并交待注意事项，责任护士每天对药效进行观察与评估。病人服药至7周后，告知护士近日出现头晕、疲乏、嗜睡、腹泻现象，责任护士考虑到是否为西米替丁副作用所致，及时报告主管医生停药，几天后上述症状消失，保证了病人用药的安全。整体护理使护士用自己的言行说明了护理专业的特性，显示了现代护士的价值。
2.3 提高了护理记录质量
通过改进PIO护理记录，护士书写记录的压力有所减轻，记录有了连贯性，能较全面反映病情与心理等变化，并突出了对病人的护理问题所采取的护理措施，并以护理措施落实作为检查重点。
3 小结
我们根据本院的实际情况，学习吸收先进的经验，制定切实可行的管理措施，保证了护理功能到位，提高了护理质量，使病人受益。
参 考 文 献
1 孙 燕，杨 蕾.试行整体护理应注意的几个主要问题.中华护理杂志，1997，32(3)：175
2 苏兰若，于艳秋.以病人为中心，建设模式病房.中华护理杂志，1997，32(5)：274
(1998-04-06 收稿), 百拇医药
单位：广西梧州市人民医院，梧州 543000
关键词：整体护理；功能；管理
护理学杂志980601 摘要 为保证整体护理功能到位，针对护理薄弱环节，采取建立病人入院处置登记簿、病人检查单执行登记簿、护嘱执行登记簿，制定健康宣教制度，改进PIO护理记录方式，使入院介绍率由过去的66.8%提高到100%；基础护理合格率由过去的76%上升至92%；病人对模式病房的护理工作满意度从85%提高到95%～97%，提高了护理质量。
Strengthening the Management of the Holistic Nursing Care
Xu Weiwei Zeng Jinxia Chen Peilian Wu Jie Su Aizhen
, 百拇医药
The Peoples Hospital of Wuzhou City, Wuzhou 543000
Abstract In order to ensure that the function of the holistic nursing care could be completed, the following measures were implemented, including setting up the inpatients treatment register, patients check bill execution register and nursing orders' execution register, drawing up the health propaganda and education system, and improving the recording style of PIO nursing. The admission guiding rate and the fundamental nursing yield were increased from 66.8% to 100% or from 76% to 92% respectively. The satisfactory degree of the patients to the nursing care in the model wards was raised from 85% to 95%～97%, and the nursing qualities improved.
, 百拇医药
Key words holistic nursing care; function； management
我院于1997年6月开展整体护理，提出的要求是：“以病人为中心，做到护理功能到位”。“功能到位”要求护士落实护理措施，有计划地为病人解决问题，最大限度地满足病人的需要，这是整体护理的实质所在[1]。为做到护理功能到位，使整体护理不流于形式，我院护理部制定相应管理措施，取得较好效果，介绍如下。
1 管理措施
1.1 实施检控措施
我们在实施整体护理之前，学习了大量有关资料，吸取了先行医院的好经验。通过学习研究得到了启示：要实施以病人为中心的整体护理，就要彻底贯彻“以病人为中心”的思想，推行整体护理，既不是形式，也不是短期行为，需要持之以恒，把护理的立足点放在为病人解决问题上，放在提高护理质量上[2]。我们从经常的护理质检与对病人的满意度调查以及直接和病人的交谈中了解到，在入院处置、各种检查与基础护理等方面，存在不少问题。而在这些工作中，有时对护士的具体活动很难监控。如入院介绍时讲了些什么，病人的各种检查何时完成，心理护理做了没有，都需要进行检查。由于这些方面的工作与差错不挂钩，看起来与护理关系不大，但却影响整体护理质量。为使护士长和护士不忽视这些问题，我们有针对性地建立了入院处置登记簿、各种检查单执行登记簿与护嘱执行检查登记簿。
, 百拇医药
1.1.1 建立入院处置登记簿(见样表1)。凡是接收新病人入院必须完成的项目，如为病人剪指甲、刮胡须等，在完成后要打勾，未完成的交给下一班完成。入院介绍除介绍医院环境、治疗、查房、作息时间外，还要介绍科主任和医生的学历以及个人的专业水平。
样表1 入院处置登记簿 时间
床
号
姓名
入院
处置
三短卫
生处理
健康
, 百拇医药
教育
执行者
检查者
12/10
6
李华
√
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李莎
何燕
13/10
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李华
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李莎
何燕
1.1.2 建立各种检查单执行登记簿(见样表2)。对医生开出的各种检查单由办公班护士转抄到检查登记簿上，由分管护士通知病人并交待注意事项。特殊检查或重病人由护士陪同检查，做到班班落实，人人落实。
1.1.3 建立护嘱执行检查簿(见样表3)。护嘱由护士长和模式病房小组长根据病人的护理问题及时开出，要求从整体护理出发，给病人提供全面的护理，每天根据情况更改，停止时用红笔在相应的日期下写“DC”。
样表2 检查单执行登记簿 时间
床号
姓名
检查项目
, http://www.100md.com
预约时间
通知者
执行者
登记者
12/10
3
黎明
肾盂造影
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李红
李莎
周珊
13/10
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董燕
血K、Na、Ca
14/10 6Am
李红
李莎
周珊
样表3 护嘱执行登记簿 时间
床号
姓名
护理内容
11月12日
11月13日
, http://www.100md.com
11月14日
执行者
检查者
执行者
检查者
执行者
检查者
12/11
3
李静
口腔护理Bid
李燕
何明
, 百拇医药
李燕
何明
李红
何明
会阴冲洗Qd
李燕
何明
李燕
何明
李红
何明
心理护理Qd
李燕
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何明
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功能锻炼Bid
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何明
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术前宣教
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何明
13/11
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何江
心理护理
李红
何明
1.2 建立健康教育制度
在整体护理模式病房增加护士与病人沟通交流的时间，将对病人的心理与健康知识宣教融汇在每项护理服务中。把重点放在入院宣教、手术前后宣教、特殊用药检查前后宣教以及病情变化时和出院前的指导，对一般病人进行普通健康知识宣教。
, http://www.100md.com
1.2.1 模式病房制定了标准教育计划，制作了健康知识宣传卡片。对每个病人除进行个体化口头健康知识宣教外，每个病房还设1个小箱，挂在墙上，内放本科疾病相关知识及一般卫生保健知识卡，方便病人阅读，以弥补口头健康教育的不足。
1.2.2 病房每月出1期健康知识板报，内容以本科常见疾病的预防、保健知识及饮食、休息、活动、服药等注意事项为主，同时还介绍一些新知识和新开展的业务。
1.2.3 对重病人根据病情特点进行个体化宣教，使病人提高康复信心，减少顾虑，配合治疗，增强自理能力。对轻病人与家属进行健康知识小讲座，例如术后饮食、活动，如何进行脑血管疾病的康复活动等，每月1～2次。
1.2.4 急诊观察室及门诊输液的病人，由护士每天上午进行1次10～20 min的小讲座，同时发放一些常见疾病的预防保健知识卡片。
1.3 改进PIO护理记录方式
, 百拇医药
整体护理模式病房使用PIO记录格式，提高了护士科学观察病情及分析问题的能力，促进了护理措施的落实，使病人受益。但由于护士的思维习惯与护理程序有差距，时间也不够用，护士感到压力大。同时发现，PIO记录格式不能完全把病人的意识、心理、睡眠、二便等情况反映出来，记录不连贯，缺乏承上启下的叙述；对一些危重病人，每天几乎都是同样的护理问题，采用的护理措施也基本一样，每班记录有重复性，待病人病情稳定，没有护理问题时，护士又不知应该怎样写记录。针对以上情况，为使护士既不花太多时间，又能反映病情、治疗和心理的变化，体现整体护理的特点，我们采取了以下改进措施。
1.3.1 采用叙述病情与PIO记录相结合的方法。这种方法适用于新入院、危重及病情有变化的病人，这些病人的病情较复杂，单纯按PIO格式记录，病情概括不全，重点不突出。采用先记录叙述病情，然后再按PIO格式书写，医生、护士看后一目了然，有利于把握病情的护理要点。
1.3.2 重视护理问题与病人实际情况相符。①有些护理问题套不上PES公式，有些护士经过思考都想不出护理问题该怎么写，这时可以根据病人实际情况，直接写症状或体征作为护理问题。②没有新的护理问题，且护理措施又无更改的重病人及病情稳定的轻病人，可用叙述病情来过渡。概括近几天的情况，既可保持护理记录的连贯性，又可避免重复。
, 百拇医药
2 管理效果
2.1 提高了护理质量
通过建立入院处置、检查单、护嘱检查登记簿来监督护理质量，护理措施班班落实，护士做的工作，有护士长检查，层层把关，大大减少了漏做漏检现象，不仅防止了差错的发生，而且使病人感到他们时时被关怀、被重视、被保护。例1，女，23岁。诊断为左肾结石，在硬膜外麻醉下行左肾切开取石术。术后当日责任护士进行床上浴时，发现肩胛下部皮肤发红，考虑为术中较长时间处于强迫体位，皮肤受压过久所致。当即开出护嘱：50%红花酒精按摩，辅以频谱仪照射局部。经处理后第3 d病人皮肤恢复正常。由于建立了这些措施落实登记簿后，平时易忽视的问题得到了落实。入院介绍率由过去的66.8%提高到100%，基础护理合格率由过去的76%上升到现在的92%以上，病人对护理工作满意度从原来的85%提高到95%～97%。
2.2 提高了病人自我保健能力及护士素质
, http://www.100md.com
施行以上几种形式的健康宣教，使病人对自身疾病、医学常识、保健知识、用药知识及有关注意事项有所了解，大部分病人及家属出院时已掌握一般的自我护理知识及家庭护理方法，提高了病人的自我防护能力。同时增强了护士钻研业务的意识，因为护士在对病人和家属进行健康宣教时，要能解答病人提出的问题，就需要掌握较多的专科护理知识。也提高了护士识别治疗、护理过程中患者出现的不良先兆的能力。例2，男，50岁，诊断为十二指肠球部溃疡。长期医嘱：西米替丁口服，0.2，3/d，睡前加服0.4，护士指导病人服药并交待注意事项，责任护士每天对药效进行观察与评估。病人服药至7周后，告知护士近日出现头晕、疲乏、嗜睡、腹泻现象，责任护士考虑到是否为西米替丁副作用所致，及时报告主管医生停药，几天后上述症状消失，保证了病人用药的安全。整体护理使护士用自己的言行说明了护理专业的特性，显示了现代护士的价值。
2.3 提高了护理记录质量
通过改进PIO护理记录，护士书写记录的压力有所减轻，记录有了连贯性，能较全面反映病情与心理等变化，并突出了对病人的护理问题所采取的护理措施，并以护理措施落实作为检查重点。
3 小结
我们根据本院的实际情况，学习吸收先进的经验，制定切实可行的管理措施，保证了护理功能到位，提高了护理质量，使病人受益。
参 考 文 献
1 孙 燕，杨 蕾.试行整体护理应注意的几个主要问题.中华护理杂志，1997，32(3)：175
2 苏兰若，于艳秋.以病人为中心，建设模式病房.中华护理杂志，1997，32(5)：274
(1998-04-06 收稿), 百拇医药