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编号:10262623
腹腔镜切除原发性肝癌病人的护理配合
http://www.100md.com 《护理学杂志》 1999年第1期
     作者:程月娥 陆翠玉 周天

    单位:第二军医大学附属东方肝胆外科医院手术室,上海 200438

    关键词:

    护理学杂志990115

    腹腔镜临床应用范围愈来愈广,从胆囊切除术拓展到胃高选迷走神经切除、肠切除、疝修补术[1]等。但由于肝脏血运丰富且无有效的控制肝脏出血的方法,使腹腔镜在肝脏外科中的应用受到限制。我院在动物实验的基础上,于1994年3月在全世界首次成功开展了腹腔镜下原发性肝癌切除术[2],至今已进行6例,现将护理配合报告如下。

    1 临床资料

    本组6例,男5例,女1例,年龄28~64岁,平均50.5岁。肿瘤最大7cm×8cm,最小2cm×3cm,平均4.5cm×5.6cm。肝左外叶4例,肝右叶下段2例。6例均为原发性肝癌,术前肿瘤分型:2例为单纯型Ⅰ期,4例为硬化型Ⅰ期。均经术后病理切片证实为肝细胞癌。于术后7 d内顺利恢复出院,无1例出现并发症。6例病人手术后均达到临床治愈。随访结果:1例5个月后复发,再次行剖腹肝癌切除术,痊愈出院后失访;1例于1年后复发,经酒精注射治疗后痊愈,1年半后死于肝硬变;其余4例病人失访。
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    2 术前准备

    2.1 心理准备:术前与麻醉医师共同访视病人,向病人及家属解释腹腔镜下切除肝癌的优点和手术操作方法,消除其恐惧心理,使麻醉过程平稳、安全。

    2.2 一般物品准备:电子气腹机、冷光源、摄像转换机、录像机、高清晰度监视器、高频电刀、冲洗吸引装置,腹腔镜下操作器械和普通常规手术器械。

    2.3 特殊物品准备:备胃肠离断钉合器(ENDOGIA30-2.5,美国外科公司生产),强生爱惜康连发钛夹钳,10号无损伤缝线,消毒长布袋1个,双套管1根,粗棉线、止血纱布块若干。

    2.4 皮肤准备:按上腹部手术常规备皮要求准备。

    3 术中配合

    3.1 麻醉配合:本组6例均采用气管内插管全身麻醉。巡回护士首先安置好病人头部,充分开放气道,配合麻醉医师静脉注射药物,进行插管前诱导,便于麻醉医师插管。
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    3.2 安置体位:肿瘤在肝脏右叶者,应按右侧肝叶切除体位[3]安置,即病人取平卧位,右手臂悬吊于头架之上,床向左倾斜30°;肿瘤在肝脏左叶者,则取平卧位。

    3.3 进腹配合:①皮肤常规消毒后,按右侧肝叶切除法铺单,即在右侧体下加铺一条对折中单和术野铺手术薄膜巾。②递CO2进气管、冷光源导光索、摄像头、电凝器导线、冲洗管,妥善固定并正确连接。③协助医生用11号刀做脐下1cm纵切口建立气腹。其余3个切口根据肿瘤在肝脏的不同位置灵活选择,肿瘤在右侧则选择剑突下、右肋缘锁骨中线和右肋缘腋前线;肿瘤在左侧则选择剑突下及左、右肋缘锁骨中线。脐下切口放置预热过的镜头,另3个切口分别放置2把分离钳和电凝钩。

    3.4 镜下肿瘤切除的配合:探查了解肿瘤的大小和位置,在电凝钩末端连接电灼线,调节电切功率,用电凝钩将肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带及左三角韧带离断,使左外叶游离(肝右叶下段切除无需离断以上韧带)。此时,备好连发钛夹钳以防左三角韧带内的左后上缘肝静脉出血。用分离钳将粗棉线通过穿刺器带入腹腔,在镰状韧带左侧用粗棉线环套左外叶并结扎,以阻断左外叶血流。经左肋缘下套管透入胃肠离断钉合器,沿肿瘤边缘2cm范围处逐层离断肝组织,切除肿瘤后,松开粗棉线,肝切面渗血点用电凝法止血后再用止血纱布覆盖,吸尽积血,肝切缘置双套管1根,将切除标本置于手套中取出。肝创面根据不同情况可以采取贴大网膜或对拢缝合。如果对拢缝合,准备好10号缝线,通过穿刺器与切口间的缝隙,把针放入腹腔内,换上2把钝头分离钳在腹腔内配合缝合、打结,使其对合。如用大网膜贴创面,则用带电灼的分离钳,烧灼取下一块大小合适的网膜,用钛夹钳固定在肝创面上。
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    4 术毕处置

    4.1 病人处置:依次拔出腹腔镜器械,放出腹中气体,拔出内窥镜。肋缘下两处切口用弹性胶布拉合,剑突下及脐旁切口做皮下缝合,再用弹性胶布拉合。

    4.2 物品处理:本组6例均为HBsAg阳性,敷料及腹腔镜特殊器械均采用一次性材料,用0.5%过氧乙酸浸泡1h后,集中处置。内窥镜、冷光源、导线用湿纱布擦净血液后,置于2%中性强化戊二醛中浸泡消毒10h,彻底杀灭乙肝病毒后,用蒸馏水冲洗擦干备用。普通器械常规用0.5%过氧乙酸浸泡30 min后洗净,高压灭菌后备用。

    5 护理体会

    5.1 术前:①术前应仔细检查仪器设备是否处于完好状态,尤其是CO2钢瓶,了解贮气量是否确保3h以上的用量。②正确连接每一根导线,连接过程中重点注意防止摄像镜头失落受损。③由于气腹阻碍下腔静脉的血液回流,外周静脉宜开放于上肢[4]。④手臂悬吊于头架上时,避免皮肤与金属头架直接接触,要用双层中单包裹[5],以免术中使用高频电刀时发生灼伤。⑤做好剖腹准备,以便能及时中转剖腹手术。本组6例无中转剖腹手术者。
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    5.2 术中:在行气腹时,气腹压力不可超过1.87 kPa,如果长时间处于1.87 kPa左右的压力时,巡回护士要检查双侧锁骨窝内有无捻发音,以便及时发现皮下气肿。本组6例均无皮下气肿发生。

    5.3 术毕:①在内窥镜监视下取出器械,以防器械取出时带出大网膜或损伤腹腔脏器。②内窥镜、冷光源、导线绝对不能用过氧乙酸浸泡消毒,以免腐蚀镜头及导线。③冷光源在浸泡消毒过程中不要打折,以免损伤光导纤维。④浸泡消毒后,内窥镜不要用生理盐水冲洗,以免盐液对内窥镜表面部分的腐蚀。⑤在整个腹腔镜器械处理过程中,要按精密仪器处理要求,即一手一器械,避免一把抓,以免仪器失落受损。

    参考文献

    [1]黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社,1994.63

    [2]周伟平.腹腔镜肝脏肿瘤切除术3例报告.肝胆胰外科杂志,1994,6(1):3

    [3]吴孟超主编.肝脏外科学.上海:上海科技出版社,1982.388

    [4]朱科明.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对血流动力学的影响.肝胆胰外科杂志,1994,6(1):14

    [5]黄靖雄.高频电刀灼伤原因分析.中华护理杂志,1997,32(8):492

    (1998-07-28 收稿), 百拇医药