胆总管囊肿切除回盲部间置胆道重建术病人的护理
作者：孙铮 郭桂华
单位：泰山医学院附属医院，泰安 271000
关键词：
护理学杂志990313 因胆总管囊肿有潜在的恶变性[1]，故囊肿切除胆道重建已为学者们所共识。预防胆肠返流是决定远期疗效的关键，应用回盲部间置重建胆道，虽国内外曾有报道[2，3]，但所用回盲部的下端系与空肠吻合，我院外科1990年6月至1995年7月对8例病人行胆总管囊肿切除回盲部间置胆道重建术，本术式是直接与十二指肠降部吻合，疗效佳，本组无手术并发症及死亡。具有以下优点：①是一个生理性抗返流瓣膜，比人工创用的瓣膜功能为佳；②胆汁直接进入十二指肠，符合生理要求；③间置的回盲段是一单向蠕动肠管，无逆蠕动。现将术前术后护理介绍如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
男1例，女7例，小儿4例，成人4例，年龄5～60岁。病程2个月至5年。临床表现均有右上腹痛及恶心、呕吐等消化道症状。经B超及CT确诊；术后病理检查符合胆总管囊肿并急性炎性细胞浸润。病人平均住院14 d。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉或全麻，右上腹直肌切口进腹，切除胆总管囊肿，远端胆管缝合关闭。游离回盲部，切除阑尾，距回肠末端、升结肠起始部各8～10 cm处切断肠管，扇形保留回结肠系膜及血管，形成一个带血管蒂的回盲段，顺时针旋转180度上提，回肠端与肝管吻合，结肠端与十二脂肠降部吻合。残余升结肠与回肠于原位吻合，恢复肠道的连续性。
1.3 结果
本组病人术后恢复良好，无手术并发症及死亡。术后第3、4 d开始排便，均为正常成形便，1～2/d，无腹泻及脂肪痢。分别于术后1个月、6个月、1年、2年行上消化道钡餐检查，辗转体位并挤压十二指肠降部30 min未见反流。随访2～8年，均未出现上腹部疼痛、发冷发热、黄疸等胆系感染的表现。
, 百拇医药
2 术前护理
2.1 心理护理
患儿对手术有恐惧感，术前准备常难以配合，须给予体贴关怀和安抚。对家长要讲明手术的优点和意义，消除后顾之忧，取得家长积极的配合和支持，协助做好术前准备工作。成年病人心理担忧更为复杂，他们既希望彻底治愈，又担心手术能否一次成功，是否会出现严重并发症。因此，针对其心理特点着重介绍本病手术治疗的目的及新技术、新进展，让其了解该术式的优点和传统手术的区别，使之坚定信心，以乐观的态度主动配合治疗。
2.2 肠道准备
术前3 d进流质饮食，术前2 d用中药番泻叶10 g，分次水冲服。术前1 d下午1时、3时、5时、7时各服灭滴灵0.2，卡那霉素0.5，术前晚及术晨清洁灌肠1次。
3 术后护理
, 百拇医药
3.1 各种引流管的护理
术后病人一般有胃管、腹腔引流管、尿管等，其护理要点为：注意引流管是否通畅，观察记录引流物的量、颜色、性质、气味等；外接导管长短要适中，防止扭曲、折叠、受压及脱出；定期更换引流袋，并严格无菌操作；翻身及下床活动时，引流袋不可高于引流口，防止逆流。当引流管内有血块或粘稠物时，要用手予以挤压推送引流物，使之下行，避免阻塞；当有阻塞时，可用10～20 ml生理盐水缓慢冲洗管腔，使之通畅。病人术后48～72 h，胃肠蠕动尚未恢复，要保持胃肠减压通畅，以保证十二指肠吻合口处无张力，促进愈合。肝下引流对观察有无胆漏、出血，防止局部积液和感染起重要作用，术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 ml，以后逐渐减少，72 h后可拔除。如发现引流液多且呈鲜红色，应考虑腹腔内出血；引流液呈黄绿色，应考虑有胆漏发生。本组未发生上述症状。
3.2 静脉营养及饮食的护理
本组病人手术比较复杂，吻合口多，创伤大，术后静脉营养与饮食的护理尤为重要。在禁食期间需经周围静脉或颈内静脉输注静脉营养液。静脉营养液包括：高能营养液、脂肪乳剂、以及适量的电解质、维生素和微量元素。高能营养液严格按照要求配制，现配现用，控制滴速，均匀滴入。对行深静脉营养者专人负责，穿刺点每日要用碘酊消毒，更换敷料，防止输液接头脱开，每日更换输液器，禁止在输液接头处推注药物或抽血。在行深静脉营养全过程中，严格无菌操作，严密观察病情，防止各种并发症。
, 百拇医药
肠蠕动恢复后即可拔除胃管，让病人饮水30～50 ml，观察无不良反应以后改为清淡流质饮食，每次50～80 ml，1/4 h，2～3 d后改为半流质饮食，以低脂高能、富有营养、少量多餐、宁欠勿多为原则。持续2～3 d后再改为普食。从进流质开始，要密切观察病人餐后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热及腹腔引流是否突然增多等表现。重点在于观察和预防吻合口漏的发生。
3.3 术后并发症的观察及预防
3.3.1 胆漏：肝下引流液呈黄绿色且量多，24 h>100 ml，重者伴腹膜炎表现。一旦发生，重在引流通畅，严重者可用善得定0.05 mg皮下注射，1/8 h，以抑制消化液的分泌，促进瘘口愈合。
3.3.2 腹腔内出血：胃管或腹腔引流管出现新鲜血性液体，脉率增快，血压呈下降趋势，血红蛋白下降，表明腹腔或吻合口有出血，应立即报告医生，查明出血原因和部位，及时处理。
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3.3.3 腹腔内感染：病人术后出现高热(39～40℃)或术后3～4 d体温下降后再度升高，腹腔引流液浑浊或呈脓性，腹痛、腹胀或顽固性呃逆，要考虑腹腔内感染发生，应通畅引流或在B超引导下穿刺抽吸积液、积脓，根据细菌培养结果调整抗生素，采用综合措施控制感染。本组未发生以上并发症。
参考文献
1 董 倩.木内武美，国友一史等.先天性胆道扩张症胆道癌变机制研究.中华小儿外科杂志，1994，15(2)：79
2 Freund H, Berlatzky Y, Schiller M. The ileocecal segment: An anti-reflux conduit for hepatic portoenterostomy. J Pediatr Surg, 1979,14(2):169
3 张道荣，李振东，赵 莉等.胆总管囊肿切除带蒂回盲部肠段间置术.中华小儿外科杂志，1991，12(5)：269
(1998-08-11 收稿), 百拇医药
单位：泰山医学院附属医院，泰安 271000
关键词：
护理学杂志990313 因胆总管囊肿有潜在的恶变性[1]，故囊肿切除胆道重建已为学者们所共识。预防胆肠返流是决定远期疗效的关键，应用回盲部间置重建胆道，虽国内外曾有报道[2，3]，但所用回盲部的下端系与空肠吻合，我院外科1990年6月至1995年7月对8例病人行胆总管囊肿切除回盲部间置胆道重建术，本术式是直接与十二指肠降部吻合，疗效佳，本组无手术并发症及死亡。具有以下优点：①是一个生理性抗返流瓣膜，比人工创用的瓣膜功能为佳；②胆汁直接进入十二指肠，符合生理要求；③间置的回盲段是一单向蠕动肠管，无逆蠕动。现将术前术后护理介绍如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
男1例，女7例，小儿4例，成人4例，年龄5～60岁。病程2个月至5年。临床表现均有右上腹痛及恶心、呕吐等消化道症状。经B超及CT确诊；术后病理检查符合胆总管囊肿并急性炎性细胞浸润。病人平均住院14 d。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉或全麻，右上腹直肌切口进腹，切除胆总管囊肿，远端胆管缝合关闭。游离回盲部，切除阑尾，距回肠末端、升结肠起始部各8～10 cm处切断肠管，扇形保留回结肠系膜及血管，形成一个带血管蒂的回盲段，顺时针旋转180度上提，回肠端与肝管吻合，结肠端与十二脂肠降部吻合。残余升结肠与回肠于原位吻合，恢复肠道的连续性。
1.3 结果
本组病人术后恢复良好，无手术并发症及死亡。术后第3、4 d开始排便，均为正常成形便，1～2/d，无腹泻及脂肪痢。分别于术后1个月、6个月、1年、2年行上消化道钡餐检查，辗转体位并挤压十二指肠降部30 min未见反流。随访2～8年，均未出现上腹部疼痛、发冷发热、黄疸等胆系感染的表现。
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2 术前护理
2.1 心理护理
患儿对手术有恐惧感，术前准备常难以配合，须给予体贴关怀和安抚。对家长要讲明手术的优点和意义，消除后顾之忧，取得家长积极的配合和支持，协助做好术前准备工作。成年病人心理担忧更为复杂，他们既希望彻底治愈，又担心手术能否一次成功，是否会出现严重并发症。因此，针对其心理特点着重介绍本病手术治疗的目的及新技术、新进展，让其了解该术式的优点和传统手术的区别，使之坚定信心，以乐观的态度主动配合治疗。
2.2 肠道准备
术前3 d进流质饮食，术前2 d用中药番泻叶10 g，分次水冲服。术前1 d下午1时、3时、5时、7时各服灭滴灵0.2，卡那霉素0.5，术前晚及术晨清洁灌肠1次。
3 术后护理
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3.1 各种引流管的护理
术后病人一般有胃管、腹腔引流管、尿管等，其护理要点为：注意引流管是否通畅，观察记录引流物的量、颜色、性质、气味等；外接导管长短要适中，防止扭曲、折叠、受压及脱出；定期更换引流袋，并严格无菌操作；翻身及下床活动时，引流袋不可高于引流口，防止逆流。当引流管内有血块或粘稠物时，要用手予以挤压推送引流物，使之下行，避免阻塞；当有阻塞时，可用10～20 ml生理盐水缓慢冲洗管腔，使之通畅。病人术后48～72 h，胃肠蠕动尚未恢复，要保持胃肠减压通畅，以保证十二指肠吻合口处无张力，促进愈合。肝下引流对观察有无胆漏、出血，防止局部积液和感染起重要作用，术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 ml，以后逐渐减少，72 h后可拔除。如发现引流液多且呈鲜红色，应考虑腹腔内出血；引流液呈黄绿色，应考虑有胆漏发生。本组未发生上述症状。
3.2 静脉营养及饮食的护理
本组病人手术比较复杂，吻合口多，创伤大，术后静脉营养与饮食的护理尤为重要。在禁食期间需经周围静脉或颈内静脉输注静脉营养液。静脉营养液包括：高能营养液、脂肪乳剂、以及适量的电解质、维生素和微量元素。高能营养液严格按照要求配制，现配现用，控制滴速，均匀滴入。对行深静脉营养者专人负责，穿刺点每日要用碘酊消毒，更换敷料，防止输液接头脱开，每日更换输液器，禁止在输液接头处推注药物或抽血。在行深静脉营养全过程中，严格无菌操作，严密观察病情，防止各种并发症。
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肠蠕动恢复后即可拔除胃管，让病人饮水30～50 ml，观察无不良反应以后改为清淡流质饮食，每次50～80 ml，1/4 h，2～3 d后改为半流质饮食，以低脂高能、富有营养、少量多餐、宁欠勿多为原则。持续2～3 d后再改为普食。从进流质开始，要密切观察病人餐后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热及腹腔引流是否突然增多等表现。重点在于观察和预防吻合口漏的发生。
3.3 术后并发症的观察及预防
3.3.1 胆漏：肝下引流液呈黄绿色且量多，24 h>100 ml，重者伴腹膜炎表现。一旦发生，重在引流通畅，严重者可用善得定0.05 mg皮下注射，1/8 h，以抑制消化液的分泌，促进瘘口愈合。
3.3.2 腹腔内出血：胃管或腹腔引流管出现新鲜血性液体，脉率增快，血压呈下降趋势，血红蛋白下降，表明腹腔或吻合口有出血，应立即报告医生，查明出血原因和部位，及时处理。
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3.3.3 腹腔内感染：病人术后出现高热(39～40℃)或术后3～4 d体温下降后再度升高，腹腔引流液浑浊或呈脓性，腹痛、腹胀或顽固性呃逆，要考虑腹腔内感染发生，应通畅引流或在B超引导下穿刺抽吸积液、积脓，根据细菌培养结果调整抗生素，采用综合措施控制感染。本组未发生以上并发症。
参考文献
1 董 倩.木内武美，国友一史等.先天性胆道扩张症胆道癌变机制研究.中华小儿外科杂志，1994，15(2)：79
2 Freund H, Berlatzky Y, Schiller M. The ileocecal segment: An anti-reflux conduit for hepatic portoenterostomy. J Pediatr Surg, 1979,14(2):169
3 张道荣，李振东，赵 莉等.胆总管囊肿切除带蒂回盲部肠段间置术.中华小儿外科杂志，1991，12(5)：269
(1998-08-11 收稿), 百拇医药