硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞治疗的护理
作者：梁志翔 蔡仲华
单位：广东省中山市人民医院，中山 528403
关键词：
护理学杂志990424
硬脑膜动静脉瘘(DAVF)占脑血管畸形的10%～15%，以往主要选择手术治疗。随着介入治疗的发展，1996年1月至1998年1月，我院采用经皮穿刺股动脉(电视监护下)插管行血管内栓塞治疗DAVF 24例，报告如下。
1 临床资料
24例中男13例，女11例，年龄10～61岁。病史1～18年，12例有外伤史。24例病人治疗前均在本院进行全脑血管数字减影造影(DSA)，通过造影全部准确显示脑血管动静脉瘘口的部位、类型影像。其中7例病人MIR检查发现颅底、顶枕部、小脑表面血管有血液流空现象。7例发生蛛网膜下腔出血，临床表现以头痛为首发症状17例，占70.8%，视力下降10例，占41.7%，共济失调及失语各1例，各占4.2%。
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2 栓塞方法
采用经皮穿刺法。在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下行脑血管造影后，选用TRACKER型10～18F脑血管内栓塞专用微导管，根据病变血管部位，经股动脉插管颈内或颈外动脉椎动脉脑膜支大脑中动脉分支，找到供应“脑动、静脉瘘”血管，在病灶内注入脑血管内栓塞专用真丝段1～2 cm或40%NBCA(脑血管内栓塞材料，用碘笨酯稀释)进行栓塞。
3 结果
由颈外动脉和锁骨下动脉分支供血者18例，栓塞后达到影像(解剖)治愈；同时伴有颈内动脉和椎动脉脑膜支供血者6例，超选插管到位并成功栓塞，经脑血管造影血管瘘病灶85%消失。随访3个月至1年，无复发21例；头痛症状明显改善2例；死于其他疾病1例。
4 围手术期护理
4.1 术前病人健康教育 脑血管内栓塞治疗方法是近年来开展的介入治疗新技术。本组有13例病人对自身疾病知识缺乏；18例病人对治疗方法可选择性不了解；11例病人对自身疾病、治疗选择有所认识，但对康复效果期望过高；3例病人抱着侥幸心理接受治疗。通过术前交谈，有针对性地进行健康教育，解释脑血管内栓塞治疗技术的先进性和安全性，术后恢复与病人的个体差异有关，使病人对治疗护理有正确认识，以减轻病人的心理压力，积极配合治疗和护理。
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4.2 术前准备 ①术前3 d完成病人必要的各项检查及核对辅助检查结果参考值(如影像结果、血液粘稠度、血气分析等)，按时、按量给服术前药(如钙拮抗剂等)。②术前1 d清洁消毒穿刺野，消毒范围以脐部以下至双大腿内侧上1/3。做好碘、普鲁卡因过敏试验；配血、备血；准备术中用的真丝线、40%NBCA、肝素、鱼精蛋白、硝普钠等。③术前晚禁食8 h，保证睡眠，入室前建立静脉通道，留置导尿管，记录病人术前血压、视力、肢体肌力及足背动脉搏动情况，以备术后护理数据值对照。
4.3 术后护理 ①体位。股动脉穿刺拔管后用手按压15 min，术后绝对卧床24 h，每2～3 h翻身1次，避免髋关节屈曲72 h,观察穿刺点局部有否渗血。②生命体征观察。建立监护系统，按危重病人观察外，还包括专科监测、术后视力对照、肢体肌力、足背动脉搏动强度、腹股穿刺点的观察。预防穿刺损伤血管壁引起的腹腔内大出血；同时与栓塞前血压值对照，按要求维持血压低于术前正常水平或降至术前基础压；血压>17/12 kPa按医嘱予降压处理。
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4.4 预防潜在护理问题发生 ①术后脑血管痉挛。本组2例栓塞24 h后，出现轻微口角抽搐、头痛，继之短暂意识障碍，考虑因栓塞剂刺激引起脑血管痉挛所致，经及时按医嘱使用镇静剂，并调节降压药的剂量后，症状缓解 。1例术后11 d出院，肌力恢复正常；另1例15 d出院，右上肢肌力1级，左下肢4级，生活基本自理。②脑过度灌注。脑血管栓塞后，使血流动力学发生变化，脑血管自动调节功能未能适应，而引起急性脑血管扩张渗血、脑肿胀等[1]。本组病人栓塞后常规用血压监护仪连续监测，予硝普钠降压，用微泵根据血压调节用量，有效控制血压维持在低于术前基础水平的2/3，保证单位时间内输入药量。本组18例使用硝酸甘油控制血压，将硝酸甘油20 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注，滴速60～70 ml/h；8例用尼莫地平20 ml(4 mg)注入5%葡萄糖注射液中混合，滴注，2 mg/h，滴速10～12 gtt/min。本组无1例病人发生以上症状，有效地控制了脑灌注压。③脑水肿。术后24～72 h是脑水肿的高峰期，亦是控制栓塞后颅内压异常升高的关键期[2]。本组通过密切观察头痛、呕吐、视乳头水肿三主征的出现，术后常规使用脱水剂(甘露醇)、激素(地塞米松)、血管扩张剂(尼莫地平)等，严密观察用药后尿量、血压、视力等变化，以控制脑水肿。④栓塞后脑血流冲击感。本组16例均有不同程度的自觉头部一股血流冲击，部位飘忽、不固定，伴有恐惧感。由于本组术前已向病人讲述术后可能出现的不适症状及表现方式是由栓塞后脑血流动力学改变所致，症状是短暂的，通过护理指导，病人自我放松。为保证足够睡眠，将护理治疗时间集中进行，较好地解除心理因素引起的焦虑情绪。降压药硝普钠应现配现用、避光，每瓶使用不超过12 h。本组16例病人于7～10 d症状逐渐减轻至消失。
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5 康复护理
5.1 栓塞术后早期(24～96 h)，在脑水肿得以控制、生命体征稳定条件下，协助病人伸掌、屈肘，保持肢体功能体位，每次5 min，3/d。
5.2 术后稳定期(3～7 d)，护士应指导并协助病人加大运动力度、幅度；活动从大关节至小关节 ，时间从5 min延长至15 min，如握拳、伸掌、伸足、屈膝，以被动与主动运动有机结合，3/d。
5.3 出院前期，重点进行ADL训练，到体疗室训练，2/d，每次15～30 min，并教会病人自我训练要点。
5.4 出院指导。出院后注意避免强烈精神刺激，避免进食刺激性食物(烟、酒、辛辣等)，保持大便通畅，半年内避免参加剧烈运动及危险性工作，不适随诊。
参考文献
1 方定华.脑血管病早期康复与流程.中国实用内科杂志，1994，14(12)：715
2 马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.104～105
(1998-12-21 收稿), http://www.100md.com
单位：广东省中山市人民医院，中山 528403
关键词：
护理学杂志990424
硬脑膜动静脉瘘(DAVF)占脑血管畸形的10%～15%，以往主要选择手术治疗。随着介入治疗的发展，1996年1月至1998年1月，我院采用经皮穿刺股动脉(电视监护下)插管行血管内栓塞治疗DAVF 24例，报告如下。
1 临床资料
24例中男13例，女11例，年龄10～61岁。病史1～18年，12例有外伤史。24例病人治疗前均在本院进行全脑血管数字减影造影(DSA)，通过造影全部准确显示脑血管动静脉瘘口的部位、类型影像。其中7例病人MIR检查发现颅底、顶枕部、小脑表面血管有血液流空现象。7例发生蛛网膜下腔出血，临床表现以头痛为首发症状17例，占70.8%，视力下降10例，占41.7%，共济失调及失语各1例，各占4.2%。
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2 栓塞方法
采用经皮穿刺法。在神经安定镇痛麻醉及全身肝素化下行脑血管造影后，选用TRACKER型10～18F脑血管内栓塞专用微导管，根据病变血管部位，经股动脉插管颈内或颈外动脉椎动脉脑膜支大脑中动脉分支，找到供应“脑动、静脉瘘”血管，在病灶内注入脑血管内栓塞专用真丝段1～2 cm或40%NBCA(脑血管内栓塞材料，用碘笨酯稀释)进行栓塞。
3 结果
由颈外动脉和锁骨下动脉分支供血者18例，栓塞后达到影像(解剖)治愈；同时伴有颈内动脉和椎动脉脑膜支供血者6例，超选插管到位并成功栓塞，经脑血管造影血管瘘病灶85%消失。随访3个月至1年，无复发21例；头痛症状明显改善2例；死于其他疾病1例。
4 围手术期护理
4.1 术前病人健康教育 脑血管内栓塞治疗方法是近年来开展的介入治疗新技术。本组有13例病人对自身疾病知识缺乏；18例病人对治疗方法可选择性不了解；11例病人对自身疾病、治疗选择有所认识，但对康复效果期望过高；3例病人抱着侥幸心理接受治疗。通过术前交谈，有针对性地进行健康教育，解释脑血管内栓塞治疗技术的先进性和安全性，术后恢复与病人的个体差异有关，使病人对治疗护理有正确认识，以减轻病人的心理压力，积极配合治疗和护理。
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4.2 术前准备 ①术前3 d完成病人必要的各项检查及核对辅助检查结果参考值(如影像结果、血液粘稠度、血气分析等)，按时、按量给服术前药(如钙拮抗剂等)。②术前1 d清洁消毒穿刺野，消毒范围以脐部以下至双大腿内侧上1/3。做好碘、普鲁卡因过敏试验；配血、备血；准备术中用的真丝线、40%NBCA、肝素、鱼精蛋白、硝普钠等。③术前晚禁食8 h，保证睡眠，入室前建立静脉通道，留置导尿管，记录病人术前血压、视力、肢体肌力及足背动脉搏动情况，以备术后护理数据值对照。
4.3 术后护理 ①体位。股动脉穿刺拔管后用手按压15 min，术后绝对卧床24 h，每2～3 h翻身1次，避免髋关节屈曲72 h,观察穿刺点局部有否渗血。②生命体征观察。建立监护系统，按危重病人观察外，还包括专科监测、术后视力对照、肢体肌力、足背动脉搏动强度、腹股穿刺点的观察。预防穿刺损伤血管壁引起的腹腔内大出血；同时与栓塞前血压值对照，按要求维持血压低于术前正常水平或降至术前基础压；血压>17/12 kPa按医嘱予降压处理。
, http://www.100md.com
4.4 预防潜在护理问题发生 ①术后脑血管痉挛。本组2例栓塞24 h后，出现轻微口角抽搐、头痛，继之短暂意识障碍，考虑因栓塞剂刺激引起脑血管痉挛所致，经及时按医嘱使用镇静剂，并调节降压药的剂量后，症状缓解 。1例术后11 d出院，肌力恢复正常；另1例15 d出院，右上肢肌力1级，左下肢4级，生活基本自理。②脑过度灌注。脑血管栓塞后，使血流动力学发生变化，脑血管自动调节功能未能适应，而引起急性脑血管扩张渗血、脑肿胀等[1]。本组病人栓塞后常规用血压监护仪连续监测，予硝普钠降压，用微泵根据血压调节用量，有效控制血压维持在低于术前基础水平的2/3，保证单位时间内输入药量。本组18例使用硝酸甘油控制血压，将硝酸甘油20 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml中静脉滴注，滴速60～70 ml/h；8例用尼莫地平20 ml(4 mg)注入5%葡萄糖注射液中混合，滴注，2 mg/h，滴速10～12 gtt/min。本组无1例病人发生以上症状，有效地控制了脑灌注压。③脑水肿。术后24～72 h是脑水肿的高峰期，亦是控制栓塞后颅内压异常升高的关键期[2]。本组通过密切观察头痛、呕吐、视乳头水肿三主征的出现，术后常规使用脱水剂(甘露醇)、激素(地塞米松)、血管扩张剂(尼莫地平)等，严密观察用药后尿量、血压、视力等变化，以控制脑水肿。④栓塞后脑血流冲击感。本组16例均有不同程度的自觉头部一股血流冲击，部位飘忽、不固定，伴有恐惧感。由于本组术前已向病人讲述术后可能出现的不适症状及表现方式是由栓塞后脑血流动力学改变所致，症状是短暂的，通过护理指导，病人自我放松。为保证足够睡眠，将护理治疗时间集中进行，较好地解除心理因素引起的焦虑情绪。降压药硝普钠应现配现用、避光，每瓶使用不超过12 h。本组16例病人于7～10 d症状逐渐减轻至消失。
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5 康复护理
5.1 栓塞术后早期(24～96 h)，在脑水肿得以控制、生命体征稳定条件下，协助病人伸掌、屈肘，保持肢体功能体位，每次5 min，3/d。
5.2 术后稳定期(3～7 d)，护士应指导并协助病人加大运动力度、幅度；活动从大关节至小关节 ，时间从5 min延长至15 min，如握拳、伸掌、伸足、屈膝，以被动与主动运动有机结合，3/d。
5.3 出院前期，重点进行ADL训练，到体疗室训练，2/d，每次15～30 min，并教会病人自我训练要点。
5.4 出院指导。出院后注意避免强烈精神刺激，避免进食刺激性食物(烟、酒、辛辣等)，保持大便通畅，半年内避免参加剧烈运动及危险性工作，不适随诊。
参考文献
1 方定华.脑血管病早期康复与流程.中国实用内科杂志，1994，14(12)：715
2 马廉亭.神经外科血管内治疗学.北京：人民军医出版社，1994.104～105
(1998-12-21 收稿), http://www.100md.com