颅脑损伤昏迷病人留置导尿的护理
作者：陈汝纯
单位：广西钦州市第一人民医院，钦州 535000
关键词：
护理学杂志990410 颅脑损伤病人，常因伤后昏迷出现尿失禁或不能自行排尿而留置导尿管，然而留置导尿易致菌尿发生。据报道，国外住院留置导尿病人，菌尿症发生率为44%[1]，国内为26.4%[2]。为了降低菌尿发生率，我们在临床实践中，对如何采取一些针对性的预防措施，做了有益的探索。现将我院1996年5月至1998年5月在神经外科住院的117例颅脑损伤昏迷病人，通过尿培养结果，分析菌尿原因及采取相应的护理措施，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机将117例住院病人分为观察组77例，男62例，女15例，年龄6～62岁，留置导尿管；对照组40例，男32例，女8例，年龄6～60岁，未留置导尿管。观察组伤情较重，意识障碍时间较长，因此都需要留置导尿，尿管统一用双腔气囊标准医用乳胶导尿管。而对照组病情相对较轻，意识障碍时间较短，没有排尿障碍，但有尿失禁现象。对20例尿失禁病人，采用一次性医用薄膜袋固定在阴茎上作为外置接尿袋，每排完1次尿更换尿袋1只，一般持续2～6 d，至病人完全清醒，尿失禁症状消失。所以，未留置尿管者对于留置导尿者所引起的菌尿仍是有可比性的。
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1.2 标本采集 观察组分别在留置尿管的第2、4、7、20、30 d各采尿标本1次，采取标本时先严格消毒导尿管与无菌集尿袋的连接处，然后分离接头，按无菌操作技术留取尿标本。对照组只于入院后、出院前各取中段尿作细菌培养1次。方法按留取中段尿法常规留取尿标本[3]。
1.3 送检方法及菌尿标准 用无菌试管取尿液3～5 ml送检验科细菌室作细菌培养，阳性者作细菌计数和细菌种类鉴定。尿液中细菌数目>105/ml列为菌尿，所有标本未被污染。
1.4 饮水方法 观察组病人在病情好转、可进食的情况下鼓励多饮(喂)水，一般每次量为80～100 ml，500～700 ml/d，以增加尿量，起到生理性尿路冲洗作用。
2 结果
2.1 观察组77例中，有菌生长32例，其中金黄色葡萄球菌7例，大肠埃希氏菌6例，克雷伯氏菌5例，李斯特氏菌4例，嗜麦芽假单胞菌4例，表皮葡萄球菌3例，辛绍亚利桑那菌2例，溶血不动杆菌1例，菌尿率为41.6%。对照组40例中有菌生长5例，其中表皮葡萄球菌2例，大肠埃希氏菌2例，辛绍亚利桑那菌1例，菌尿率为12.5%。观察组与对照组菌尿发生率比较，经χ2检验，χ2=8.98，P<0.01，有非常显著性差异。
, 百拇医药
2.2 留置导尿时间长短与菌尿发生率的关系，见表1。
表1 留置导尿时间与菌尿发生率的关系(例) 留置导尿
时间(d)
例数
无菌
有菌
菌尿率
(%)
2
4
7
20
, 百拇医药
30
20
20
13
17
7
16
14
7
8
0
4
6
6
, 百拇医药
9
7
20.0
30.0
46.2
52.9
100.0
χ2=16.17 P<0.01
不同时间段的菌尿率组间比较，经χ2检验有非常显著性差异。提示留置导尿时间越长，发生菌尿的机率越高。
2.3 观察组饮水与未饮水病人菌尿率的比较，见表2。
表2 观察组饮水与未饮水病人菌尿率的比较(例) 组别
, 百拇医药
例
无菌
有菌
菌尿率(%)
饮水组
对照组
20
20
18
8
2
12
10
60
, 百拇医药
χ2=8.90 P<0.01
观察组饮水与未饮水病人菌尿率比较，经χ2检验，有非常显著性差异。
3 讨论与护理
结果示，对照组菌尿率为12.5%，其原因为颅脑外伤部分病例有前列腺肥大和前列腺炎、膀胱结石等原发病灶，均为发生菌尿的易感人群，即使不留置尿管，也可能发生菌尿症。观察组菌尿率为41.6%，其原因主要有以下3个方面。①导尿时带入细菌。正常情况下，膀胱内是无菌的，但前尿道的外1/3及尿道口常有细菌群存在，若导尿时消毒不严格，或违反无菌技术操作原则，可将尿道口的细菌带入膀胱，造成菌尿。②细菌逆行侵入。细菌逆行侵入有3条途径：细菌经导尿管与尿道粘膜之间的间隙进入膀胱；从导尿管的末端与集尿袋的连接处侵入；从集尿袋的放尿口处侵入[4]。③免疫力低下。由于颅脑损伤后能量消耗增加，分解代谢增加，加上早期未能及时补充足够的热能、蛋白质等，机体将分解利用自身糖原、脂肪和蛋白质，继而引起体重下降、免疫功能降低，是体外细菌入侵、繁殖的主要诱因。尽管有些细菌是非致病菌，但如果数量过大，在机体抵抗力低下的情况下，也有致病的可能性。
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3.1 正确掌握导尿方法 导尿必须在严格无菌操作下进行。根据病人情况选择大小适宜的导尿管，用0.5%活力碘常规消毒会阴及尿道口，将导尿管前端用消毒石蜡油充分润滑，插管时动作轻柔，避免损伤粘膜。当男病人插入27 cm、女病人插入8 cm时向气囊注入注射用水7～10 ml，以作固定尿管，阻塞尿液外渗。置管过程中如导尿管疑有被污染的情况，必须重新更换。
3.2 保持引流通畅 留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15～20 cm处，以利于引流通畅，防止尿液逆流。每隔2～3 h放尿1次，若使用脱水剂(20%甘露醇、速尿)治疗时，必须随时放尿并做好记录，密切观察尿液的颜色和量。发现尿液浑浊、自觉有烧灼感、疼痛等膀胱刺激症状或昏迷病人有躁动、手抓尿管等表现时，应及时处理。
3.3 加强局部护理 注意会阴部的卫生保洁，对预防菌尿的发生十分重要。长时间留置尿管的病人，可用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，2～3/d。每次大便后均应清洗会阴，防止细菌在局部繁殖而侵入尿道。
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3.4 多饮水 为了减少膀胱冲洗的次数，预防长期留置导尿管的病人发生泌尿系结石及感染，我们对部分病情恢复较好、能进食的病人，鼓励他们多饮(喂)温开水，以增加尿量，利用自身尿液起到生理性尿路冲洗作用。表2示：饮水病人菌尿发生率仅为10%，而未饮水病人菌尿发生率为60%。说明通过饮水可增加尿量，对降低菌尿发生率起一定作用。但如果病人病情较重、仍处昏迷状态者，必须行膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术。我们采用类似静脉输液的方式，先用碘酒和酒精分别消毒导尿管，用8号头皮针刺入导尿管冲洗，这样可避免反复打开接头，以减少污染机会。
3.5 合理使用抗生素 对有菌尿的病人应进行细菌培养及药敏试验，选用对致病菌敏感的抗生素。氟哌酸、依诺沙星等药物在尿中的浓度较高，在药效试验得出结果之前，可优先考虑选用。尤其留置尿管超过7 d，常规使用此类药物，可明显降低菌尿的发生率，对尿培养结果阳性或有明显泌尿系统感染症状者亦有较好的治疗作用。
3.6 维持密闭式引流 导尿管末端与集尿袋连接成密闭的导尿系统对预防菌尿的发生有重要意义[5]。病人烦躁时注意适当约束，避免连接处的接头分离，一旦接头脱出必须严格消毒尿管口，并重新更换集尿袋。每周更换集尿袋1次，更换时必须严格执行无菌操作。
, 百拇医药
3.7 尽量缩短留置尿管时间 表1示留置导尿时间越长，菌尿率越高。因此，颅脑外伤昏迷病人必须尽可能缩短留置尿管时间，尽早训练膀胱功能。否则，置管时间长，不仅可导致感染，还可能造成膀胱功能障碍。在病情允许的情况下，尽早拔除尿管。
4 结论
留置导尿易致菌尿，对颅脑外伤病人能自行排尿或外置尿管的尽量避免留置导尿。对昏迷病人因病情需要必须留置导尿管时，要加强对留置导尿病人的护理，维持密闭式引流，保持引流通畅，在病情允许时鼓励多饮水，尽量缩短留置导尿的时间，要采取措施切断细菌侵入膀胱的途径，减少细菌侵入的机会。已发生菌尿者，要采取有效措施杀灭侵入的细菌。
参考文献
1 Mulhall A B. Chapman R G. Grow R A. Bacteriuria during indwelling urethral catheterization. J Hosp Infect, 1988,11(3):62
2 许 芬，李乐华，胡婉珍等.留置导尿发生菌尿症的相关因素研究.护理学杂志，1997，12(2)：67
3 裘法祖主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1991.618
4 Warren J W. 导尿管与尿路感染.国外医学护理学分册，1992，11(3)：114
5 金锡御，郭乃勉，刘志平等.尿液引流方法与菌尿.中华泌尿外科杂志.1984，5(2)：114
(1998-08-21 收稿), http://www.100md.com
单位：广西钦州市第一人民医院，钦州 535000
关键词：
护理学杂志990410 颅脑损伤病人，常因伤后昏迷出现尿失禁或不能自行排尿而留置导尿管，然而留置导尿易致菌尿发生。据报道，国外住院留置导尿病人，菌尿症发生率为44%[1]，国内为26.4%[2]。为了降低菌尿发生率，我们在临床实践中，对如何采取一些针对性的预防措施，做了有益的探索。现将我院1996年5月至1998年5月在神经外科住院的117例颅脑损伤昏迷病人，通过尿培养结果，分析菌尿原因及采取相应的护理措施，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机将117例住院病人分为观察组77例，男62例，女15例，年龄6～62岁，留置导尿管；对照组40例，男32例，女8例，年龄6～60岁，未留置导尿管。观察组伤情较重，意识障碍时间较长，因此都需要留置导尿，尿管统一用双腔气囊标准医用乳胶导尿管。而对照组病情相对较轻，意识障碍时间较短，没有排尿障碍，但有尿失禁现象。对20例尿失禁病人，采用一次性医用薄膜袋固定在阴茎上作为外置接尿袋，每排完1次尿更换尿袋1只，一般持续2～6 d，至病人完全清醒，尿失禁症状消失。所以，未留置尿管者对于留置导尿者所引起的菌尿仍是有可比性的。
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1.2 标本采集 观察组分别在留置尿管的第2、4、7、20、30 d各采尿标本1次，采取标本时先严格消毒导尿管与无菌集尿袋的连接处，然后分离接头，按无菌操作技术留取尿标本。对照组只于入院后、出院前各取中段尿作细菌培养1次。方法按留取中段尿法常规留取尿标本[3]。
1.3 送检方法及菌尿标准 用无菌试管取尿液3～5 ml送检验科细菌室作细菌培养，阳性者作细菌计数和细菌种类鉴定。尿液中细菌数目>105/ml列为菌尿，所有标本未被污染。
1.4 饮水方法 观察组病人在病情好转、可进食的情况下鼓励多饮(喂)水，一般每次量为80～100 ml，500～700 ml/d，以增加尿量，起到生理性尿路冲洗作用。
2 结果
2.1 观察组77例中，有菌生长32例，其中金黄色葡萄球菌7例，大肠埃希氏菌6例，克雷伯氏菌5例，李斯特氏菌4例，嗜麦芽假单胞菌4例，表皮葡萄球菌3例，辛绍亚利桑那菌2例，溶血不动杆菌1例，菌尿率为41.6%。对照组40例中有菌生长5例，其中表皮葡萄球菌2例，大肠埃希氏菌2例，辛绍亚利桑那菌1例，菌尿率为12.5%。观察组与对照组菌尿发生率比较，经χ2检验，χ2=8.98，P<0.01，有非常显著性差异。
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2.2 留置导尿时间长短与菌尿发生率的关系，见表1。
表1 留置导尿时间与菌尿发生率的关系(例) 留置导尿
时间(d)
例数
无菌
有菌
菌尿率
(%)
2
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7
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30
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9
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20.0
30.0
46.2
52.9
100.0
χ2=16.17 P<0.01
不同时间段的菌尿率组间比较，经χ2检验有非常显著性差异。提示留置导尿时间越长，发生菌尿的机率越高。
2.3 观察组饮水与未饮水病人菌尿率的比较，见表2。
表2 观察组饮水与未饮水病人菌尿率的比较(例) 组别
, 百拇医药
例
无菌
有菌
菌尿率(%)
饮水组
对照组
20
20
18
8
2
12
10
60
, 百拇医药
χ2=8.90 P<0.01
观察组饮水与未饮水病人菌尿率比较，经χ2检验，有非常显著性差异。
3 讨论与护理
结果示，对照组菌尿率为12.5%，其原因为颅脑外伤部分病例有前列腺肥大和前列腺炎、膀胱结石等原发病灶，均为发生菌尿的易感人群，即使不留置尿管，也可能发生菌尿症。观察组菌尿率为41.6%，其原因主要有以下3个方面。①导尿时带入细菌。正常情况下，膀胱内是无菌的，但前尿道的外1/3及尿道口常有细菌群存在，若导尿时消毒不严格，或违反无菌技术操作原则，可将尿道口的细菌带入膀胱，造成菌尿。②细菌逆行侵入。细菌逆行侵入有3条途径：细菌经导尿管与尿道粘膜之间的间隙进入膀胱；从导尿管的末端与集尿袋的连接处侵入；从集尿袋的放尿口处侵入[4]。③免疫力低下。由于颅脑损伤后能量消耗增加，分解代谢增加，加上早期未能及时补充足够的热能、蛋白质等，机体将分解利用自身糖原、脂肪和蛋白质，继而引起体重下降、免疫功能降低，是体外细菌入侵、繁殖的主要诱因。尽管有些细菌是非致病菌，但如果数量过大，在机体抵抗力低下的情况下，也有致病的可能性。
, http://www.100md.com
3.1 正确掌握导尿方法 导尿必须在严格无菌操作下进行。根据病人情况选择大小适宜的导尿管，用0.5%活力碘常规消毒会阴及尿道口，将导尿管前端用消毒石蜡油充分润滑，插管时动作轻柔，避免损伤粘膜。当男病人插入27 cm、女病人插入8 cm时向气囊注入注射用水7～10 ml，以作固定尿管，阻塞尿液外渗。置管过程中如导尿管疑有被污染的情况，必须重新更换。
3.2 保持引流通畅 留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15～20 cm处，以利于引流通畅，防止尿液逆流。每隔2～3 h放尿1次，若使用脱水剂(20%甘露醇、速尿)治疗时，必须随时放尿并做好记录，密切观察尿液的颜色和量。发现尿液浑浊、自觉有烧灼感、疼痛等膀胱刺激症状或昏迷病人有躁动、手抓尿管等表现时，应及时处理。
3.3 加强局部护理 注意会阴部的卫生保洁，对预防菌尿的发生十分重要。长时间留置尿管的病人，可用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，2～3/d。每次大便后均应清洗会阴，防止细菌在局部繁殖而侵入尿道。
, http://www.100md.com
3.4 多饮水 为了减少膀胱冲洗的次数，预防长期留置导尿管的病人发生泌尿系结石及感染，我们对部分病情恢复较好、能进食的病人，鼓励他们多饮(喂)温开水，以增加尿量，利用自身尿液起到生理性尿路冲洗作用。表2示：饮水病人菌尿发生率仅为10%，而未饮水病人菌尿发生率为60%。说明通过饮水可增加尿量，对降低菌尿发生率起一定作用。但如果病人病情较重、仍处昏迷状态者，必须行膀胱冲洗时，要严格掌握无菌操作技术。我们采用类似静脉输液的方式，先用碘酒和酒精分别消毒导尿管，用8号头皮针刺入导尿管冲洗，这样可避免反复打开接头，以减少污染机会。
3.5 合理使用抗生素 对有菌尿的病人应进行细菌培养及药敏试验，选用对致病菌敏感的抗生素。氟哌酸、依诺沙星等药物在尿中的浓度较高，在药效试验得出结果之前，可优先考虑选用。尤其留置尿管超过7 d，常规使用此类药物，可明显降低菌尿的发生率，对尿培养结果阳性或有明显泌尿系统感染症状者亦有较好的治疗作用。
3.6 维持密闭式引流 导尿管末端与集尿袋连接成密闭的导尿系统对预防菌尿的发生有重要意义[5]。病人烦躁时注意适当约束，避免连接处的接头分离，一旦接头脱出必须严格消毒尿管口，并重新更换集尿袋。每周更换集尿袋1次，更换时必须严格执行无菌操作。
, 百拇医药
3.7 尽量缩短留置尿管时间 表1示留置导尿时间越长，菌尿率越高。因此，颅脑外伤昏迷病人必须尽可能缩短留置尿管时间，尽早训练膀胱功能。否则，置管时间长，不仅可导致感染，还可能造成膀胱功能障碍。在病情允许的情况下，尽早拔除尿管。
4 结论
留置导尿易致菌尿，对颅脑外伤病人能自行排尿或外置尿管的尽量避免留置导尿。对昏迷病人因病情需要必须留置导尿管时，要加强对留置导尿病人的护理，维持密闭式引流，保持引流通畅，在病情允许时鼓励多饮水，尽量缩短留置导尿的时间，要采取措施切断细菌侵入膀胱的途径，减少细菌侵入的机会。已发生菌尿者，要采取有效措施杀灭侵入的细菌。
参考文献
1 Mulhall A B. Chapman R G. Grow R A. Bacteriuria during indwelling urethral catheterization. J Hosp Infect, 1988,11(3):62
2 许 芬，李乐华，胡婉珍等.留置导尿发生菌尿症的相关因素研究.护理学杂志，1997，12(2)：67
3 裘法祖主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1991.618
4 Warren J W. 导尿管与尿路感染.国外医学护理学分册，1992，11(3)：114
5 金锡御，郭乃勉，刘志平等.尿液引流方法与菌尿.中华泌尿外科杂志.1984，5(2)：114
(1998-08-21 收稿), http://www.100md.com
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