现代护理发展趋势
作者：徐明娜 殷素霞 黄莉敏
单位：江苏省南京市妇幼保健院，南京 210004
关键词：
现代护理趋势是以病人为中心
现代护理趋势是以病人为中心，根据病人身心、社会及文化等需要，按护理计划、护理方案进行身心整体护理、健康教育和社区保健。这亦是21世纪护理发展的趋势和方向[1]。一些发达的欧美国家均已按系统化整体护理模式进行护理实践20多年，我国各大城市教学医院和军队医院也都按这一新模式进行护理实践与教学改革。为了推广这些经验和做法，我们将近年来有关杂志发表的心身整体护理信息作一综述。
1 现代医学护理模式
1.1 现代医学护理模式产生的背景[2，3]：现代医学的不断发展，疾病谱和死亡谱的改变，与社会、心理因素相关疾病发病率与死亡率的不断上升，引起人类的反思及研究，发现人类的健康和疾病是由生物、心理、社会、文化多种因素相互作用所决定的。除生物体可致病外，社会环境因素、不良生活事件均可给人体以恶性刺激→产生心理变化→大脑皮层失调→神经、内分泌、免疫系统功能障碍→导致心、身疾病。如工作紧张、环境恶劣、人际关系不良等社会刺激因素反复作用于人体，引起应激情绪反应和交感神经兴奋，使肾上腺素系统功能亢进，产生身心障碍，由心理、社会和环境等因素以不同强度、不同时间叠加而致病。
, 百拇医药
近半个世纪，自然科学和社会科学迅猛发展，三论(系统论、信息论、控制论)对医学发展影响极大。1977年美国医学家恩格尔提出以生物-心理-社会医学模式取代传统的生物医学模式，这是一种在保护人类健康、治疗疾病时，将生物、心理、社会等因素联系起来考虑的医学思维方式。提出整体信息调控，强调内外环境统一，心身统一，强调疾病是整体变化而不是局部病变。
1.2 现代医学护理模式[2，4，5，6]：随着医学模式转变，传统的以疾病为中心的功能制护理模式已不能适应护理专业的发展及医学护理服务于人类生命的全过程。护理学的核心思想从单一的疾病护理向重视身心健康的整体护理拓展。护理对象——人，是生理、心理、社会和精神文化的统一体，不断与环境进行能量、物质、信息的交换，具有生物属性和社会属性。
现代护理模式已从单纯的床边护理扩大到院外社区护理，从单纯的疾病护理扩大到以预防保健为主的护理，从单纯的生理护理扩大到心理治疗和康复护理，从单纯执行医嘱转向对病人实施整体护理。
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2 我国医学护理模式现状[2，7，8，9]
目前国内医学护理实践为生物医学模式，护理病人多采用功能制护理，着重于病人功能性治疗和恢复；护理教育偏重于职业技术的基本技能，社会学、心理学和伦理学等人文学科课程设置少，缺乏“护理程序”、“护理诊断”和“系统论”等国际先进的护理核心内容；构建现代医学护理模式对病人进行全方位的护理，系统制定对各种疾病的心理行为护理常规尚未形成氛围；病房设施、环境条件未能形成系统化护理格局；护理实践、护理教育和护理管理与现代医学模式不相适应，与国际医学护理过程尚有一定的差距。
随着科技的不断进步、学科的交叉渗透，迫切需要构建与之相适应的、符合我国国情的现代护理模式，并广泛推行。现代护理学要研究社会条件、环境变化、生长发育和心理因素的影响与疾病发生、发展的关系，运用护理方式减轻或消除不利于人类健康的因素，保护人类健康。
3 系统化整体护理
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3.1 系统化整体护理的概念[6，10～12]：系统化整体护理是以现代医学模式理论为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式。我国卫生部医政司1996年提出我国将逐步实行整体护理模式。所谓“整体”就是把病与病人视为整体，把生物学的病人与社会心理的病人视为整体，把病人的物质生活与病人的社会文化生活视为整体，从病人身、心、社会、文化的需要出发考虑病人的健康问题及护理措施，解决病人实际需要。系统化整体护理的程序本身就是一个系统，就是一个符合逻辑的科学的解决问题的程序。因此，按护理程序框架做护理工作就是一个系统工程。
系统化整体护理的基本内容是：以生物技术医学为指导的对各种疾病的技术护理；以心理、行为医学为指导的对病人的各种心理护理；以社会医学、生态环境医学为指导的对病人健康的指导与管理。整体护理要求护理哲理、护士职责与评价、护理人员的组织结构、标准护理计划、标准病人教育计划、各种表格的书写及护理质量控制等均要以护理程序为框架，环环相扣，协调一致，以确保护理水平的全面提高。
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3.2 身、心整体护理[2，13，14]：根据马斯洛的需要层次论，可将人的需要分成6个层次，概括起来为生理需要(低级)和心理文化需要(高级)。护理病人时，必须首先想到病人是人，有普通人一样的基本需要。所有护理实践均应以病人整体为护理目标，理解其在生物学、心理学、社会和精神之间的关系，理解病人整体对内外环境的反应，在病人住院时满足他们的需要，尽可能保持病人的自主性，必要时予以协助；从病人身心文化需要考虑护理措施，建立心理监测系统和心理信息调节系统，随时观察心理变化并进行调节和矫正；建立心身护理常规，收集身、心疾病转归信息，对病人言行、心理活动进行观察，进行心理疏导、镇静、音乐疗法、角色教育和心理咨询。通过护理人员的语言、行为、态度、表情和姿势等良性刺激，改变病人的不良心理应激状态和行为，采用预防性、针对性、平等性和科学性的方法消除疑虑和心理障碍，促进疾病好转和早日康复。
4 加强模式病房建设，实现3个根本转变[15，12]
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4.1 树立以病人为中心的护理思想，实现护理观念的根本转变：①护理部首先确立以病人为中心的管理思想，明确护理部在整体护理中的职能作用，宣传整体护理思想。②护士长要将管理思维由以任务为中心转向以病人为中心，围绕“中心”发现问题、解决问题，充分发挥护士长在模式病房建设中的主导作用。③护士是模式病房工作的具体实施者，工作的好坏与护士参与态度和积极行为密切相关。护士要树立以病人为中心的思想，把满足病人需要、提高病人满意度作为护士行为准则和衡量护理成效的标准。
4.2 规范以病人为中心的护理行为，实现工作模式的根本转变：传统护理工作模式是以完成任务为中心，其弊端是护士只关心工作，而关心病人不够。整体护理模式则要求以病人为中心，为病人提供主动、全面、系统的护理服务，形成关心病人，一切为病人的行为模式。①建立按护嘱工作的行为方式。根据病人需要，护士在自己职权内独立完成护理任务，将护理工作软指标变成硬指标，建立床头护理记录制度，设制专科护理记录单、基础护理记录单和翻身记录单，督促各班护士养成按护嘱工作的行为。②建立助理护士与护士相互协作的行为方式。在模式病房增设两名助理护士(由正规护校毕业尚未注册的护士担任)，以护嘱为依据，以临床病人为护理对象，以满足病人生活需求为目标，协助护士完成病人的生活护理。③建立按病人需要实施健康教育的行为模式。健康教育是整体护理的重要组成部分，是提高病人自我保健、自我护理能力，建立健康行为的手段。把健康教育融于护士职责中，使护士由单纯照顾者向教育、管理者转变。制定标准教育计划，根据病人需要实施针对性健康教育，并用健康教育普及率和合格率评估效果。④建立按标准护理计划进行班班评估的行为方式。标准护理计划是指导护士帮助病人增进健康的护理指南，是各班护士完成护理预期目标、落实当班护理措施、评估各班护理效果的主要依据。通过标准护理计划的应用，使护士明确本班病人的护理重点，预期目标、护理措施和护嘱，自觉按计划对病人实施主动、系统、全面的护理，形成班班评估、班班负责的行为模式。
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4.3 建立以病人为中心的管理机制，实现管理模式的根本转变：传统的护理模式是以护士和护理工作为中心，工作出发点和落脚点都放在病区管理的整齐划一和护士工作的标准化上。整体护理模式则是以病人需要为中心，以满足病人需要为目标，提高病人满意度。为实现这一模式的转变，可建立以下几种管理机制。①建立以病人为中心的排班制度。按病人需要排班，重病人加强人力；按护士能力排班，高年资、高职称护士相对护理高难度病人；按工作量排班，工作高峰时增加人力。②建立与整体护理相匹配的表格使用制度。根据医院特点，设计护理表格，并将其纳入病案管理，成为评估护理质量，总结护理经验，开展护理科研的重要资料。③建立反映整体护理效果的质量标准和方法。主要管理指标是病人满意率、健康教育普及率及合格率、表格记录合格率。主要质控方法是护理部现场检查、病历抽查、问卷调查和护士长夜查房。
5 护理诊断[10]
护理诊断是护理程序的核心部分。1990年第9次NANDA会议上通过的护理诊断是：有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。经过不断制定和修改，目前护理诊断已发展至128个。护理诊断还将被编入WHO国际疾病编码系统中。护士通过实施护理诊断，可学会收集资料(问诊)，与病人交流，根据诊断依据确定护理诊断、提出护理措施，下达护嘱，实施护理；学会独立处理人对健康问题的反应。
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6 护理计划[10，16]
护理计划包括估计(综合判断护理诊断或合作性问题)；相关因素/危险因素(依据)；预期目标和护理措施；健康教育/病人教育，评估(反馈)。
6.1 标准护理计划：将每种疾病最常见的护理诊断及护理措施写在标准计划卡片上，每张卡都留有空白部分，以备增减护理计划。遇到某一疾病的病人，护士只需要找到该疾病的标准护理计划卡，写上病人的姓名，根据该病人的具体情况在卡片上选择相符合的护理诊断、目标和护理措施。若缺少个别护理诊断和措施，护士可在卡片空白处补充附加护理计划，以构成一份完整的护理计划。标准护理计划可由各科室根据本病区的病种，组织有经验、高职称的护理人员书写、实践、修改、定形。采用标准护理计划，可减少常规护理措施的书写，减轻护士负担，把护士的时间还给病人。
6.2 护理诊断项目单：随着每个护士对标准护理计划的日益熟悉，可不用标准护理计划而用此单代替。项目单的内容包括时间/签名、护理诊断、预期目标、问题解决时间/签名、评估5部分。
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参考文献
1 张长蕙.面向21世纪的护理管理.国外医学护理学分册，1998，17(3)：103
2 周启霞.医学护理发展新趋势——心身护理.实用护理杂志，1998，14(6)：327
3 陶 寅.更新医疗服务观念，适应医学模式转变.中国医院管理，1998，18(8)：453
4 张红伟，汤 群，任柳清.整体护理在手术室的实施及体会.中华护理杂志，1998，33(4)：229
5 王筱慧，姚梅芳.医院改革形势下护理工作面临的问题与对策.中华护理杂志，1998，33(3)：156
6 雷同声，蒋光裕，陈险峰等.医院医疗管理，南京：江苏职工医科大学、江苏省-维多利亚州卫生事业管理培训中心教材.1995.108
, http://www.100md.com
7 赵立民，骆坚玲.如何保证整体护理有效实施.实用护理杂志，1998，14(9)：495
8 施 雁.实施整体护理注重实效.中华护理杂志，1998，33(7)：400
9 孙小娅，赵 智.护士素质与整体护理的实施.中华护理杂志，1998，33(5)；297
10 曲维香.标准护理计划(内科分册).北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1996.1
11 杜治政.社会人文医学与整体护理.实用护理杂志，1998，14(5)：228
12 沈 宁，何 仲.对整体护理几个基本概念的探讨.中华护理杂志，1998，33(9)：553
13 王淑萍，徐书卉摘.整体护理中有关问题解答.国外医学护理学分册，1998，18(2)：81
14 李铁君.心身健康指南.南京：东南大学出版社，1996.162～166
15 黄津芳，刘 王 莹，郑 欣等.加强模式病房建设，实现三个转变.中华护理杂志，1998，33(2)：92
16 孙升芝，贾堂宏.整体护理临床指南.北京：中国科学技术出版社，1997.2～4，51
(1998-11-09 收稿), 百拇医药
单位：江苏省南京市妇幼保健院，南京 210004
关键词：
现代护理趋势是以病人为中心
现代护理趋势是以病人为中心，根据病人身心、社会及文化等需要，按护理计划、护理方案进行身心整体护理、健康教育和社区保健。这亦是21世纪护理发展的趋势和方向[1]。一些发达的欧美国家均已按系统化整体护理模式进行护理实践20多年，我国各大城市教学医院和军队医院也都按这一新模式进行护理实践与教学改革。为了推广这些经验和做法，我们将近年来有关杂志发表的心身整体护理信息作一综述。
1 现代医学护理模式
1.1 现代医学护理模式产生的背景[2，3]：现代医学的不断发展，疾病谱和死亡谱的改变，与社会、心理因素相关疾病发病率与死亡率的不断上升，引起人类的反思及研究，发现人类的健康和疾病是由生物、心理、社会、文化多种因素相互作用所决定的。除生物体可致病外，社会环境因素、不良生活事件均可给人体以恶性刺激→产生心理变化→大脑皮层失调→神经、内分泌、免疫系统功能障碍→导致心、身疾病。如工作紧张、环境恶劣、人际关系不良等社会刺激因素反复作用于人体，引起应激情绪反应和交感神经兴奋，使肾上腺素系统功能亢进，产生身心障碍，由心理、社会和环境等因素以不同强度、不同时间叠加而致病。
, 百拇医药
近半个世纪，自然科学和社会科学迅猛发展，三论(系统论、信息论、控制论)对医学发展影响极大。1977年美国医学家恩格尔提出以生物-心理-社会医学模式取代传统的生物医学模式，这是一种在保护人类健康、治疗疾病时，将生物、心理、社会等因素联系起来考虑的医学思维方式。提出整体信息调控，强调内外环境统一，心身统一，强调疾病是整体变化而不是局部病变。
1.2 现代医学护理模式[2，4，5，6]：随着医学模式转变，传统的以疾病为中心的功能制护理模式已不能适应护理专业的发展及医学护理服务于人类生命的全过程。护理学的核心思想从单一的疾病护理向重视身心健康的整体护理拓展。护理对象——人，是生理、心理、社会和精神文化的统一体，不断与环境进行能量、物质、信息的交换，具有生物属性和社会属性。
现代护理模式已从单纯的床边护理扩大到院外社区护理，从单纯的疾病护理扩大到以预防保健为主的护理，从单纯的生理护理扩大到心理治疗和康复护理，从单纯执行医嘱转向对病人实施整体护理。
, 百拇医药
2 我国医学护理模式现状[2，7，8，9]
目前国内医学护理实践为生物医学模式，护理病人多采用功能制护理，着重于病人功能性治疗和恢复；护理教育偏重于职业技术的基本技能，社会学、心理学和伦理学等人文学科课程设置少，缺乏“护理程序”、“护理诊断”和“系统论”等国际先进的护理核心内容；构建现代医学护理模式对病人进行全方位的护理，系统制定对各种疾病的心理行为护理常规尚未形成氛围；病房设施、环境条件未能形成系统化护理格局；护理实践、护理教育和护理管理与现代医学模式不相适应，与国际医学护理过程尚有一定的差距。
随着科技的不断进步、学科的交叉渗透，迫切需要构建与之相适应的、符合我国国情的现代护理模式，并广泛推行。现代护理学要研究社会条件、环境变化、生长发育和心理因素的影响与疾病发生、发展的关系，运用护理方式减轻或消除不利于人类健康的因素，保护人类健康。
3 系统化整体护理
, 百拇医药
3.1 系统化整体护理的概念[6，10～12]：系统化整体护理是以现代医学模式理论为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的模式。我国卫生部医政司1996年提出我国将逐步实行整体护理模式。所谓“整体”就是把病与病人视为整体，把生物学的病人与社会心理的病人视为整体，把病人的物质生活与病人的社会文化生活视为整体，从病人身、心、社会、文化的需要出发考虑病人的健康问题及护理措施，解决病人实际需要。系统化整体护理的程序本身就是一个系统，就是一个符合逻辑的科学的解决问题的程序。因此，按护理程序框架做护理工作就是一个系统工程。
系统化整体护理的基本内容是：以生物技术医学为指导的对各种疾病的技术护理；以心理、行为医学为指导的对病人的各种心理护理；以社会医学、生态环境医学为指导的对病人健康的指导与管理。整体护理要求护理哲理、护士职责与评价、护理人员的组织结构、标准护理计划、标准病人教育计划、各种表格的书写及护理质量控制等均要以护理程序为框架，环环相扣，协调一致，以确保护理水平的全面提高。
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3.2 身、心整体护理[2，13，14]：根据马斯洛的需要层次论，可将人的需要分成6个层次，概括起来为生理需要(低级)和心理文化需要(高级)。护理病人时，必须首先想到病人是人，有普通人一样的基本需要。所有护理实践均应以病人整体为护理目标，理解其在生物学、心理学、社会和精神之间的关系，理解病人整体对内外环境的反应，在病人住院时满足他们的需要，尽可能保持病人的自主性，必要时予以协助；从病人身心文化需要考虑护理措施，建立心理监测系统和心理信息调节系统，随时观察心理变化并进行调节和矫正；建立心身护理常规，收集身、心疾病转归信息，对病人言行、心理活动进行观察，进行心理疏导、镇静、音乐疗法、角色教育和心理咨询。通过护理人员的语言、行为、态度、表情和姿势等良性刺激，改变病人的不良心理应激状态和行为，采用预防性、针对性、平等性和科学性的方法消除疑虑和心理障碍，促进疾病好转和早日康复。
4 加强模式病房建设，实现3个根本转变[15，12]
, 百拇医药
4.1 树立以病人为中心的护理思想，实现护理观念的根本转变：①护理部首先确立以病人为中心的管理思想，明确护理部在整体护理中的职能作用，宣传整体护理思想。②护士长要将管理思维由以任务为中心转向以病人为中心，围绕“中心”发现问题、解决问题，充分发挥护士长在模式病房建设中的主导作用。③护士是模式病房工作的具体实施者，工作的好坏与护士参与态度和积极行为密切相关。护士要树立以病人为中心的思想，把满足病人需要、提高病人满意度作为护士行为准则和衡量护理成效的标准。
4.2 规范以病人为中心的护理行为，实现工作模式的根本转变：传统护理工作模式是以完成任务为中心，其弊端是护士只关心工作，而关心病人不够。整体护理模式则要求以病人为中心，为病人提供主动、全面、系统的护理服务，形成关心病人，一切为病人的行为模式。①建立按护嘱工作的行为方式。根据病人需要，护士在自己职权内独立完成护理任务，将护理工作软指标变成硬指标，建立床头护理记录制度，设制专科护理记录单、基础护理记录单和翻身记录单，督促各班护士养成按护嘱工作的行为。②建立助理护士与护士相互协作的行为方式。在模式病房增设两名助理护士(由正规护校毕业尚未注册的护士担任)，以护嘱为依据，以临床病人为护理对象，以满足病人生活需求为目标，协助护士完成病人的生活护理。③建立按病人需要实施健康教育的行为模式。健康教育是整体护理的重要组成部分，是提高病人自我保健、自我护理能力，建立健康行为的手段。把健康教育融于护士职责中，使护士由单纯照顾者向教育、管理者转变。制定标准教育计划，根据病人需要实施针对性健康教育，并用健康教育普及率和合格率评估效果。④建立按标准护理计划进行班班评估的行为方式。标准护理计划是指导护士帮助病人增进健康的护理指南，是各班护士完成护理预期目标、落实当班护理措施、评估各班护理效果的主要依据。通过标准护理计划的应用，使护士明确本班病人的护理重点，预期目标、护理措施和护嘱，自觉按计划对病人实施主动、系统、全面的护理，形成班班评估、班班负责的行为模式。
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4.3 建立以病人为中心的管理机制，实现管理模式的根本转变：传统的护理模式是以护士和护理工作为中心，工作出发点和落脚点都放在病区管理的整齐划一和护士工作的标准化上。整体护理模式则是以病人需要为中心，以满足病人需要为目标，提高病人满意度。为实现这一模式的转变，可建立以下几种管理机制。①建立以病人为中心的排班制度。按病人需要排班，重病人加强人力；按护士能力排班，高年资、高职称护士相对护理高难度病人；按工作量排班，工作高峰时增加人力。②建立与整体护理相匹配的表格使用制度。根据医院特点，设计护理表格，并将其纳入病案管理，成为评估护理质量，总结护理经验，开展护理科研的重要资料。③建立反映整体护理效果的质量标准和方法。主要管理指标是病人满意率、健康教育普及率及合格率、表格记录合格率。主要质控方法是护理部现场检查、病历抽查、问卷调查和护士长夜查房。
5 护理诊断[10]
护理诊断是护理程序的核心部分。1990年第9次NANDA会议上通过的护理诊断是：有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的一种临床判断。经过不断制定和修改，目前护理诊断已发展至128个。护理诊断还将被编入WHO国际疾病编码系统中。护士通过实施护理诊断，可学会收集资料(问诊)，与病人交流，根据诊断依据确定护理诊断、提出护理措施，下达护嘱，实施护理；学会独立处理人对健康问题的反应。
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6 护理计划[10，16]
护理计划包括估计(综合判断护理诊断或合作性问题)；相关因素/危险因素(依据)；预期目标和护理措施；健康教育/病人教育，评估(反馈)。
6.1 标准护理计划：将每种疾病最常见的护理诊断及护理措施写在标准计划卡片上，每张卡都留有空白部分，以备增减护理计划。遇到某一疾病的病人，护士只需要找到该疾病的标准护理计划卡，写上病人的姓名，根据该病人的具体情况在卡片上选择相符合的护理诊断、目标和护理措施。若缺少个别护理诊断和措施，护士可在卡片空白处补充附加护理计划，以构成一份完整的护理计划。标准护理计划可由各科室根据本病区的病种，组织有经验、高职称的护理人员书写、实践、修改、定形。采用标准护理计划，可减少常规护理措施的书写，减轻护士负担，把护士的时间还给病人。
6.2 护理诊断项目单：随着每个护士对标准护理计划的日益熟悉，可不用标准护理计划而用此单代替。项目单的内容包括时间/签名、护理诊断、预期目标、问题解决时间/签名、评估5部分。
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参考文献
1 张长蕙.面向21世纪的护理管理.国外医学护理学分册，1998，17(3)：103
2 周启霞.医学护理发展新趋势——心身护理.实用护理杂志，1998，14(6)：327
3 陶 寅.更新医疗服务观念，适应医学模式转变.中国医院管理，1998，18(8)：453
4 张红伟，汤 群，任柳清.整体护理在手术室的实施及体会.中华护理杂志，1998，33(4)：229
5 王筱慧，姚梅芳.医院改革形势下护理工作面临的问题与对策.中华护理杂志，1998，33(3)：156
6 雷同声，蒋光裕，陈险峰等.医院医疗管理，南京：江苏职工医科大学、江苏省-维多利亚州卫生事业管理培训中心教材.1995.108
, http://www.100md.com
7 赵立民，骆坚玲.如何保证整体护理有效实施.实用护理杂志，1998，14(9)：495
8 施 雁.实施整体护理注重实效.中华护理杂志，1998，33(7)：400
9 孙小娅，赵 智.护士素质与整体护理的实施.中华护理杂志，1998，33(5)；297
10 曲维香.标准护理计划(内科分册).北京：北京医科大学北京协和医科大学联合出版社，1996.1
11 杜治政.社会人文医学与整体护理.实用护理杂志，1998，14(5)：228
12 沈 宁，何 仲.对整体护理几个基本概念的探讨.中华护理杂志，1998，33(9)：553
13 王淑萍，徐书卉摘.整体护理中有关问题解答.国外医学护理学分册，1998，18(2)：81
14 李铁君.心身健康指南.南京：东南大学出版社，1996.162～166
15 黄津芳，刘 王 莹，郑 欣等.加强模式病房建设，实现三个转变.中华护理杂志，1998，33(2)：92
16 孙升芝，贾堂宏.整体护理临床指南.北京：中国科学技术出版社，1997.2～4，51
(1998-11-09 收稿), 百拇医药