同种带瓣管道治疗完全型大动脉转位的手术配合
作者：谭维 赵友娟
单位：谭维(同济医科大学附属协和医院手术室， 武汉 430022)；赵友娟(同济医科大学附属协和医院手术室， 武汉 430022)
关键词：大动脉转位；同种带瓣管道；手术配合
护理学杂志000111 摘 要：采用同种带瓣管道(VH)行完全型大动脉转位矫治手术6例，其中4例行Rastelli术，2例行Damus术，手术在全身中低温(25～26 ℃)体外循环下施行。4例存活，经6～20个月随访，紫绀和乏力、气短等症状消失，心功能明显改善。2例死亡。手术配合要点：①精心制备VH材料；②建立并维护3条静脉通道；③术中协助医师保护心肌；④体外循环停止前后遵医嘱精确用药；⑤转流后每10 min测1次血钾及尿量，防止低血钾。
Key words：transposition of the great artery valve homograft tube intraoperative cooperation▲
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完全型大动脉转位(TGA)发病率占先天性心脏病的10%左右[1]，其解剖特点是升主动脉起自右心室，肺动脉起自左心室，50% TGA患儿因严重缺氧在出生后第1个月内死亡，90%患儿在出生后1年内死亡[2]。手术治疗原则是改变血流方向，将右心室血液引入肺动脉，左心室血液引入主动脉，同时矫治其它合并畸形。目前国际上采用Rastelli术等矫正TGA。我院1997～1999年对6例TGA患者进行Rastelli术和Damus术，4例治愈，2例死亡。手术配合报告如下。
1 临床资料
6例中男5例，女1例，年龄4～17岁。均有活动后乏力、气短，明显杵状指和紫绀。经彩色多普勒超声心动图和右心导管造影检查，均诊断为完全型大动脉右转位合并室间隔缺损(VSD)，其中3例合并房间隔缺损(ASD)，3例合并肺动脉狭窄。4例行Rastelli术,术后3例治愈，1例因VSD过小，左心室功能发育不全等原因导致左心衰竭不能脱离体外循环机死亡。2例行Damus术，1例治愈，1例并发多器官功能衰竭于术后第16天死亡。
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2 手术方法
Rastelli术：本组中4例TGA合并巨大VSD和左心室流出道狭窄患者采用中低温(25～26 ℃)Sarns 9000型体外循环机，其中3例采用国产西京90型鼓泡式氧合器，1例采用美国Medtromic膜式氧合器。取胸骨正中切口，常规插主动脉、上下腔和左房引流管经体外循环，阻断升主动脉。主动脉根部灌注4 ℃晶体停搏液(复方氯化钠溶液加10%氯化钾、50%葡萄糖注射液、碳酸氢钠注射液、肝素)，心脏周围放冰屑保护心肌。“V”形切开右心室，扩大VSD，用Dacron涤纶心脏补片于VSD和主动脉瓣口间建立内隧道，将主动脉隔入左心室，横断主肺动脉，缝闭近心端，在右心室和肺动脉之间接带瓣管道(VH)。
Damus术：2例TGA合并肺动脉闭锁或/和左心室流出道狭窄，或肺动脉高压者行Damus术。采用中低温Sarns 9000型体外循环机，其中1例采用美国Medtromic膜式氧合器，1例采用国产西京90型鼓泡式氧合器。取胸骨正中切口，依次插主动脉管、上下腔引流管和左房引流管经体外循环，于右心室前壁距离主动脉窦部20 mm切开右心室，Dacron涤纶心脏补片修补巨大VSD，将主动脉和肺动脉分别隔在左心室和右心室。游离升主动脉左后侧壁，显露主肺动脉和左右肺动脉，于左右肺动脉分叉处横断主肺动脉和左右肺动脉，切开升主动脉后壁，主肺动脉近心端与主动脉切口用4/0 prolene线连续缝合法行端侧吻合，用VH组织建立右心室—肺动脉通道。
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6例患者体外循环时间平均(276.2±43.6) min，升主动脉阻断时间平均(165.0±17.5) min。
3 手术配合
3.1 术前准备
VH材料的制备与贮存：机体死亡后4 h内取出右心室和肺动脉之间连接带瓣管道组织，在无菌条件下剥离，先置于1640培养液作孵育，经葡萄糖代谢测试证明组织存活后，再植入含有抗生素的培养液，加上胎牛血清和防冻剂用防低温的特殊塑料袋和铝箔袋(共3层)封装后置于-196 ℃液氮筒内贮存备用。VH在使用前均需作细菌培养，证明为阴性者可使用。
备40 ℃生理盐水，无菌盆2个，消毒温度计2支(测盐水温度)，3/0、4/0、5/0 prolene线数根，静脉切开包，Dacron涤纶心脏补片及Gore-tex人工血管，涤纶垫片于术前1 d经高压蒸汽灭菌备用。
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3.2 巡回护士配合
巡回护士在严格无菌操作下，从液氮筒中取出由3层防低温无菌塑料袋保存的VH。先用1%活力碘消毒VH外塑料包装袋，并剪开外袋，将VH置于无菌40 ℃生理盐水中解冻。打开静脉切开包，手术医生修剪解冻后的VH组织，用4/0 prolene线将Gore-tex人造血管以连续缝合法连接于VH的近心端，VH浸泡于经肝素处理的患者血液容器内备用。
全麻插管后给予抗生素静脉推注或滴注。体外循环停止前小剂量分段推注鱼精蛋白，推注速度<20 mg/min。在推注其总量的前1/3、中1/2、后1/3各停片刻。血压降低时应停止推注，快速滴入升压药，待其回升时再行推注。本组有1例因鱼精蛋白推注稍快造成血压下降、心跳缓慢，经快速滴注正性肌力药，补充血容量，血压回升。
TGA手术在体外循环停止后出现心功能不全、低血压(<10.6/6.6 kPa)时，巡回护士常规给予静脉滴注多巴胺与多巴酚丁胺各2～20 μg/(kg.min)，心率<60次/min时给予异丙肾上腺素，用量为0.02～0.2 μg/(kg.min)。
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体外循环转流前由于低温、血液稀释、利尿药的应用易造成病人低血钾。在转流后每10 min测量1次血钾及尿量，防止低血钾导致心律失常。
3.3 洗手护士配合
①协助术者常规胸骨正中开胸，建立体外循环至转流，心脏周围备4 ℃冰屑保护心肌。②心脏停跳后，备尖刀切开右心室，扩大VSD，对限制性VSD则“V”形切开。③备3/0缝线带涤纶垫片数板及Dacron补片，修补VSD，将主动脉隔入左心室(Rastelli术)，缝合完毕剪下缝针点数。④近瓣环处递阻断钳横断肺动脉，备3/0 prolene线缝闭近心端。⑤TGA合并ASD时，备4/0 prolene线修补ASD，prolene针采用细长持针器呈45°角夹好，一端递于术者，另一端用蚊式血管钳套橡皮管夹好，防止prolene针打结，损伤。
4 体会
Rastelli术适宜有严重紫绀、合并VSD和肺动脉狭窄的患儿，矫正手术最佳年龄为4～5岁，不宜超过12岁。术中1例患儿(6岁)，不能脱离体外循环机死亡，与VSD过小、左心室功能发育不良导致左心功能衰竭有关。2例Damus术式手术经过顺利，其中1例因合并多器官衰竭于术后16 d死亡。
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VH与异种材料和人工材料相比具有符合人体生理结构特性、保存时间长、血流动力学性能优良、心内感染发生率低、术后无需抗凝治疗等优点[3]，是近年来国内外治疗儿童复杂性先心病的一种新兴材料和技术。由于组织细胞防冻剂二甲基亚砜在VH保存中的应用，使VH液氮深低温(-196 ℃)保存成为可能，大大延长了保存时间，进一步提高了冷冻保存的细胞成活率和植入后的功能寿命[4]。
由于患者病情复杂多变、手术时间长，手术器械、用物的品种与数量大大超过常规手术，洗手护士要特别注意物品摆放有序，术中用过的物品及时回收清点，防止遗失。
TGA病理解剖变异大，术者很可能临时更换术式和增加器械物品。故巡回护士须与洗手护士默契配合，迅速备齐术中变更物品，从而缩短手术时间，保证手术顺利进行。
(本文承蒙孙宗全教授、杜心灵副教授指导，特致谢)■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Nadas A S, Fyler D C, Castaneda A R. The critically ill infant with congenital heart disease. Mord Concepts Cardiovasc Dis J, 1973,42:53
[2]Liberman J, Cullum L, Belloc N B. Natural history of transposition of the great arteries: Anatomy and birth and death characteristics. Circulation, 1969,40:237
[3]Doty J R, Salzar J D, Liddicoat J R et al. Aortic valve replacement with cryoproserved aortic allograft-ten year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115:371
[4]OBrien M F, Stafford E G, Cardner M A H et al. A comparson of aortic valve replacement with a note on chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,94:812
收稿日期：1999-03-26
修回日期：1999-10-10, 百拇医药
单位：谭维(同济医科大学附属协和医院手术室， 武汉 430022)；赵友娟(同济医科大学附属协和医院手术室， 武汉 430022)
关键词：大动脉转位；同种带瓣管道；手术配合
护理学杂志000111 摘 要：采用同种带瓣管道(VH)行完全型大动脉转位矫治手术6例，其中4例行Rastelli术，2例行Damus术，手术在全身中低温(25～26 ℃)体外循环下施行。4例存活，经6～20个月随访，紫绀和乏力、气短等症状消失，心功能明显改善。2例死亡。手术配合要点：①精心制备VH材料；②建立并维护3条静脉通道；③术中协助医师保护心肌；④体外循环停止前后遵医嘱精确用药；⑤转流后每10 min测1次血钾及尿量，防止低血钾。
Key words：transposition of the great artery valve homograft tube intraoperative cooperation▲
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完全型大动脉转位(TGA)发病率占先天性心脏病的10%左右[1]，其解剖特点是升主动脉起自右心室，肺动脉起自左心室，50% TGA患儿因严重缺氧在出生后第1个月内死亡，90%患儿在出生后1年内死亡[2]。手术治疗原则是改变血流方向，将右心室血液引入肺动脉，左心室血液引入主动脉，同时矫治其它合并畸形。目前国际上采用Rastelli术等矫正TGA。我院1997～1999年对6例TGA患者进行Rastelli术和Damus术，4例治愈，2例死亡。手术配合报告如下。
1 临床资料
6例中男5例，女1例，年龄4～17岁。均有活动后乏力、气短，明显杵状指和紫绀。经彩色多普勒超声心动图和右心导管造影检查，均诊断为完全型大动脉右转位合并室间隔缺损(VSD)，其中3例合并房间隔缺损(ASD)，3例合并肺动脉狭窄。4例行Rastelli术,术后3例治愈，1例因VSD过小，左心室功能发育不全等原因导致左心衰竭不能脱离体外循环机死亡。2例行Damus术，1例治愈，1例并发多器官功能衰竭于术后第16天死亡。
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2 手术方法
Rastelli术：本组中4例TGA合并巨大VSD和左心室流出道狭窄患者采用中低温(25～26 ℃)Sarns 9000型体外循环机，其中3例采用国产西京90型鼓泡式氧合器，1例采用美国Medtromic膜式氧合器。取胸骨正中切口，常规插主动脉、上下腔和左房引流管经体外循环，阻断升主动脉。主动脉根部灌注4 ℃晶体停搏液(复方氯化钠溶液加10%氯化钾、50%葡萄糖注射液、碳酸氢钠注射液、肝素)，心脏周围放冰屑保护心肌。“V”形切开右心室，扩大VSD，用Dacron涤纶心脏补片于VSD和主动脉瓣口间建立内隧道，将主动脉隔入左心室，横断主肺动脉，缝闭近心端，在右心室和肺动脉之间接带瓣管道(VH)。
Damus术：2例TGA合并肺动脉闭锁或/和左心室流出道狭窄，或肺动脉高压者行Damus术。采用中低温Sarns 9000型体外循环机，其中1例采用美国Medtromic膜式氧合器，1例采用国产西京90型鼓泡式氧合器。取胸骨正中切口，依次插主动脉管、上下腔引流管和左房引流管经体外循环，于右心室前壁距离主动脉窦部20 mm切开右心室，Dacron涤纶心脏补片修补巨大VSD，将主动脉和肺动脉分别隔在左心室和右心室。游离升主动脉左后侧壁，显露主肺动脉和左右肺动脉，于左右肺动脉分叉处横断主肺动脉和左右肺动脉，切开升主动脉后壁，主肺动脉近心端与主动脉切口用4/0 prolene线连续缝合法行端侧吻合，用VH组织建立右心室—肺动脉通道。
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6例患者体外循环时间平均(276.2±43.6) min，升主动脉阻断时间平均(165.0±17.5) min。
3 手术配合
3.1 术前准备
VH材料的制备与贮存：机体死亡后4 h内取出右心室和肺动脉之间连接带瓣管道组织，在无菌条件下剥离，先置于1640培养液作孵育，经葡萄糖代谢测试证明组织存活后，再植入含有抗生素的培养液，加上胎牛血清和防冻剂用防低温的特殊塑料袋和铝箔袋(共3层)封装后置于-196 ℃液氮筒内贮存备用。VH在使用前均需作细菌培养，证明为阴性者可使用。
备40 ℃生理盐水，无菌盆2个，消毒温度计2支(测盐水温度)，3/0、4/0、5/0 prolene线数根，静脉切开包，Dacron涤纶心脏补片及Gore-tex人工血管，涤纶垫片于术前1 d经高压蒸汽灭菌备用。
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3.2 巡回护士配合
巡回护士在严格无菌操作下，从液氮筒中取出由3层防低温无菌塑料袋保存的VH。先用1%活力碘消毒VH外塑料包装袋，并剪开外袋，将VH置于无菌40 ℃生理盐水中解冻。打开静脉切开包，手术医生修剪解冻后的VH组织，用4/0 prolene线将Gore-tex人造血管以连续缝合法连接于VH的近心端，VH浸泡于经肝素处理的患者血液容器内备用。
全麻插管后给予抗生素静脉推注或滴注。体外循环停止前小剂量分段推注鱼精蛋白，推注速度<20 mg/min。在推注其总量的前1/3、中1/2、后1/3各停片刻。血压降低时应停止推注，快速滴入升压药，待其回升时再行推注。本组有1例因鱼精蛋白推注稍快造成血压下降、心跳缓慢，经快速滴注正性肌力药，补充血容量，血压回升。
TGA手术在体外循环停止后出现心功能不全、低血压(<10.6/6.6 kPa)时，巡回护士常规给予静脉滴注多巴胺与多巴酚丁胺各2～20 μg/(kg.min)，心率<60次/min时给予异丙肾上腺素，用量为0.02～0.2 μg/(kg.min)。
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体外循环转流前由于低温、血液稀释、利尿药的应用易造成病人低血钾。在转流后每10 min测量1次血钾及尿量，防止低血钾导致心律失常。
3.3 洗手护士配合
①协助术者常规胸骨正中开胸，建立体外循环至转流，心脏周围备4 ℃冰屑保护心肌。②心脏停跳后，备尖刀切开右心室，扩大VSD，对限制性VSD则“V”形切开。③备3/0缝线带涤纶垫片数板及Dacron补片，修补VSD，将主动脉隔入左心室(Rastelli术)，缝合完毕剪下缝针点数。④近瓣环处递阻断钳横断肺动脉，备3/0 prolene线缝闭近心端。⑤TGA合并ASD时，备4/0 prolene线修补ASD，prolene针采用细长持针器呈45°角夹好，一端递于术者，另一端用蚊式血管钳套橡皮管夹好，防止prolene针打结，损伤。
4 体会
Rastelli术适宜有严重紫绀、合并VSD和肺动脉狭窄的患儿，矫正手术最佳年龄为4～5岁，不宜超过12岁。术中1例患儿(6岁)，不能脱离体外循环机死亡，与VSD过小、左心室功能发育不良导致左心功能衰竭有关。2例Damus术式手术经过顺利，其中1例因合并多器官衰竭于术后16 d死亡。
, http://www.100md.com
VH与异种材料和人工材料相比具有符合人体生理结构特性、保存时间长、血流动力学性能优良、心内感染发生率低、术后无需抗凝治疗等优点[3]，是近年来国内外治疗儿童复杂性先心病的一种新兴材料和技术。由于组织细胞防冻剂二甲基亚砜在VH保存中的应用，使VH液氮深低温(-196 ℃)保存成为可能，大大延长了保存时间，进一步提高了冷冻保存的细胞成活率和植入后的功能寿命[4]。
由于患者病情复杂多变、手术时间长，手术器械、用物的品种与数量大大超过常规手术，洗手护士要特别注意物品摆放有序，术中用过的物品及时回收清点，防止遗失。
TGA病理解剖变异大，术者很可能临时更换术式和增加器械物品。故巡回护士须与洗手护士默契配合，迅速备齐术中变更物品，从而缩短手术时间，保证手术顺利进行。
(本文承蒙孙宗全教授、杜心灵副教授指导，特致谢)■
, 百拇医药
参考文献：
[1]Nadas A S, Fyler D C, Castaneda A R. The critically ill infant with congenital heart disease. Mord Concepts Cardiovasc Dis J, 1973,42:53
[2]Liberman J, Cullum L, Belloc N B. Natural history of transposition of the great arteries: Anatomy and birth and death characteristics. Circulation, 1969,40:237
[3]Doty J R, Salzar J D, Liddicoat J R et al. Aortic valve replacement with cryoproserved aortic allograft-ten year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,115:371
[4]OBrien M F, Stafford E G, Cardner M A H et al. A comparson of aortic valve replacement with a note on chromosomal studies. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997,94:812
收稿日期：1999-03-26
修回日期：1999-10-10, 百拇医药