急性心肌梗塞合并糖尿病的临床特点及护理
作者：梅静 李淑荣 梁艳敏 牛素玲
单位：梅静(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；李淑荣(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；梁艳敏(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；牛素玲(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)
关键词：心肌梗塞；急性；糖尿病；护理
护理学杂志000208 摘 要：对急性心肌梗塞(AMI)合并糖尿病(DM)组与同期住院AMI不合并糖尿病(NDM)组患者进行对比研究，旨在探讨AMI合并DM的临床特点，结果发现DM组无痛型心肌缺血、心悸、恶心呕吐、出汗、呼吸困难均高于NDM组(P<0.05)，同时发现急性左心衰竭及病死率与NDM组比较，也有显著性差异(P<0.05)。采取适宜饮食与营养，预防皮肤粘膜感染，密切监测病情变化，强化健康心理指导等护理措施，可控制并发症的发生与发展。
, 百拇医药
Key words：myocardial infarction，acute diabetes mellitus nursing care▲
急性心肌梗塞(AMI)合并糖尿病(DM)临床上常见，为了对AMI合并DM的患者临床特点进行探讨，笔者进行了观察，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
1994～1998年共收治AMI 306例，其中合并DM者67例，男42例，女25例，年龄56～88岁，平均65岁。均为Ⅱ型DM，病程平均6年，即称DM组。另一组为同期住院的AMI不合并DM者67例，男34例，女33例，年龄47～80岁，平均61岁，称NDM组。
1.2 方法
, http://www.100md.com 经询问病史，查心肌酶谱、血糖、全导心电图、胸片、多普勒超声心动图、心电监护等手段收集资料，各项数据用百分率(%)表示。统计学分析用卡方检验。
2 结果
DM组与NDM组临床症状比较见表1。
表1 两组临床症状比较 组别
例
无痛型
心悸
恶心呕吐
出汗
呼吸困难
例次
, http://www.100md.com
%
例次
%
例次
%
例次
%
例次
%
DM
67
30
44.78
32
, 百拇医药
47.76
21
31.34
50
74.62
60
89.55
NDM
67
18
26.86
18
26.86
, http://www.100md.com
10
14.92
34
50.75
48
71.64
χ2
3.927
5.391
4.196
7.178
5.774
P
, 百拇医药
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
住院期间DM组与NDM组并发症比较见表2。表2 两组并发症比较 组别
例
肺部感染
严重心律失常
急性左心衰
心源性休克
室壁瘤
, 百拇医药
脑血管意外
例次
%
例
%
例
%
例
%
例
%
例
%
DM
, 百拇医药
67
13
19.40
32
47.76
30
44.78
5
7.46
2
2.98
1
1.49
, http://www.100md.com
NDM
67
7
10.45
20
29.85
14
20.89
4
5.97
2
2.98
4
, http://www.100md.com 5.97
χ2
1.469
3.802
7.613
0
0.257
0.831
P
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
>0.05
DM组与NDM组病死情况比较见表3。表3 两组病死情况比较(例) 组别
例
泵衰竭
猝死
严重心
律失常
脑血管
意外
病死率
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
合计
(%)
DM
NDM
67
67
5
1
4
1
2
2
2
0
, 百拇医药
1
0
14
4
20.90
5.97
两组病死率比较有显著性差异(χ2=5.198，P<0.05)。
3 讨论
3.1 AMI合并DM的症状体征分析
AMI合并DM患者症状体征多而复杂，尤以无痛心梗发生率高，本组占44.78%，多因糖尿病性心肌植物神经功能受损所致，DM病情加剧[1]DM代谢紊乱及其他严重并发症掩盖原发病，导致疼痛不典型或无痛。无痛心肌梗塞主要表现为心悸、呼吸困难、双肺底湿罗音、恶心、呕吐、大汗、精神障碍，易误诊为胃肠疾患、呼吸系统或神经系统疾患。
, 百拇医药
3.2 急性心肌梗塞合并糖尿病并发症分析
AMI合并DM患者致应激状态，糖代谢紊乱加剧，易诱发酮症酸中毒。DM本身可引起心肌细胞超微结构改变，主要为肌丝减少，肌原蛋白丧失，线粒体肿胀，肌浆网横管系统结构异常而影响心肌收缩力和舒张功能[2]。心梗时易促发泵衰竭的发生。从表2可见DM组患者并发急性左心衰占44.77%，与NDM组比较有显著性差异；而肺部感染、心源性休克、室壁瘤、严重心律失常两组比较无显著性差异。故泵衰竭为DM组的主要并发症。应严密观察呼吸、脉搏、循环、皮肤、意识状态及肾功能、血糖、尿糖、血酮等变化。
3.3 急性心肌梗塞合并糖尿病的病死率分析
资料表明，病死率与心律失常和心肌梗塞的部位无关，而与血流动力学障碍有关[3]。DM组死于泵衰竭9例(64.28%)，NDM组2例(50%)，两组比较，无显著性差异，可能与所选的病例数过少有关系。泵衰竭是DM组死亡的主要原因，而血糖高低也是影响预后的一个重要因素。积极治疗泵衰竭和心源性休克是降低病死率的关键，应及时治疗左心衰竭。
, http://www.100md.com
4 护理措施
4.1 营养与饮食适宜
AMI合并DM患者的饮食应遵循糖尿病的饮食治疗原则，不仅能减轻胰岛负荷，而且能纠正代谢紊乱，同时也应考虑AMI因心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，应给予低脂高纤维素饮食，防止便秘。热量宜维持在104.67～125.60 kJ/(kg.d)。
4.2 预防皮肤粘膜感染
AMI合并DM患者急性期①需绝对卧床休息，患者皮肤粘膜抵抗力低，易发生糖尿病大疱。应保持皮肤清洁，定时翻身，加强口腔护理。②使用抗凝药物时，应仔细观察有无出血点、瘀斑等皮肤粘膜改变，有无牙龈出血及鼻衄等，同时应注意预防感染。
4.3 密切观察病情变化
, http://www.100md.com
①如出现神志障碍、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、心率增快及血压下降，则提示心源性休克；②如出现呼吸困难、紫绀加重、咳嗽、喘气、咳泡沫痰，则提示出现急性左心衰竭；③如患者出现心慌、头晕、多汗、面色苍白甚至昏迷等症状时，应考虑是否为低血糖反应；同时，心肌梗塞后患者处于低心排状态，会出现低血压，在观察病情时，应区分这两种不同性质的临床表现。应及时向医生报告，给予积极抢救。
4.4 强化健康心理指导
为患者进行有关病情的知识宣教，使患者了解AMI和DM的基础知识。①护士应教会患者及家属正确监测血糖及尿糖变化的方法，按医嘱监测空腹血糖、尿糖，监测餐后的随机血糖，同时要正确记录24 h尿量，这些是指导用药及预防低血糖发生的主要参考依据。AMI合并DM患者低血糖的危害除引起脑梗塞以外，还有心肌的供能受损，加重心衰。②情绪紧张可致交感神经兴奋，糖皮质激素分泌增多而导致血糖增高，另一方面心理因素如紧张、焦虑也可促发和加重AMI，所以调整好患者的心理状态，使其情绪稳定，可促进病情康复。③适当运用弹性访客时间，让家属帮助患者稳定心态，但在急性期不宜探视，应充分保证患者休息。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Langer A, Freeman M R, Josse R G et al. Dectection of silent myocardial ischemia in dialbetes mellitus. Am J Candiol, 1991,67(15):1073
[2]Jacoby R M， Nesto R W. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Candiol, 1992,20(3):736
[3]Gwilt D J. Effect of intravenous insulin infusion on mortality. Br Heart J, 1984.51(16):626
收稿日期：1999-04-20
修回日期：1999-11-09, 百拇医药
单位：梅静(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；李淑荣(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；梁艳敏(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)；牛素玲(白求恩国际和平医院心内科，石家庄，050082)
关键词：心肌梗塞；急性；糖尿病；护理
护理学杂志000208 摘 要：对急性心肌梗塞(AMI)合并糖尿病(DM)组与同期住院AMI不合并糖尿病(NDM)组患者进行对比研究，旨在探讨AMI合并DM的临床特点，结果发现DM组无痛型心肌缺血、心悸、恶心呕吐、出汗、呼吸困难均高于NDM组(P<0.05)，同时发现急性左心衰竭及病死率与NDM组比较，也有显著性差异(P<0.05)。采取适宜饮食与营养，预防皮肤粘膜感染，密切监测病情变化，强化健康心理指导等护理措施，可控制并发症的发生与发展。
, 百拇医药
Key words：myocardial infarction，acute diabetes mellitus nursing care▲
急性心肌梗塞(AMI)合并糖尿病(DM)临床上常见，为了对AMI合并DM的患者临床特点进行探讨，笔者进行了观察，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
1994～1998年共收治AMI 306例，其中合并DM者67例，男42例，女25例，年龄56～88岁，平均65岁。均为Ⅱ型DM，病程平均6年，即称DM组。另一组为同期住院的AMI不合并DM者67例，男34例，女33例，年龄47～80岁，平均61岁，称NDM组。
1.2 方法
, http://www.100md.com 经询问病史，查心肌酶谱、血糖、全导心电图、胸片、多普勒超声心动图、心电监护等手段收集资料，各项数据用百分率(%)表示。统计学分析用卡方检验。
2 结果
DM组与NDM组临床症状比较见表1。
表1 两组临床症状比较 组别
例
无痛型
心悸
恶心呕吐
出汗
呼吸困难
例次
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例次
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例次
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例次
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例次
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DM
67
30
44.78
32
, 百拇医药
47.76
21
31.34
50
74.62
60
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NDM
67
18
26.86
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10
14.92
34
50.75
48
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χ2
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4.196
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住院期间DM组与NDM组并发症比较见表2。表2 两组并发症比较 组别
例
肺部感染
严重心律失常
急性左心衰
心源性休克
室壁瘤
, 百拇医药
脑血管意外
例次
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例
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例
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例
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例
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19.40
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DM组与NDM组病死情况比较见表3。表3 两组病死情况比较(例) 组别
例
泵衰竭
猝死
严重心
律失常
脑血管
意外
病死率
Ⅲ
Ⅳ
, 百拇医药
合计
(%)
DM
NDM
67
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5.97
两组病死率比较有显著性差异(χ2=5.198，P<0.05)。
3 讨论
3.1 AMI合并DM的症状体征分析
AMI合并DM患者症状体征多而复杂，尤以无痛心梗发生率高，本组占44.78%，多因糖尿病性心肌植物神经功能受损所致，DM病情加剧[1]DM代谢紊乱及其他严重并发症掩盖原发病，导致疼痛不典型或无痛。无痛心肌梗塞主要表现为心悸、呼吸困难、双肺底湿罗音、恶心、呕吐、大汗、精神障碍，易误诊为胃肠疾患、呼吸系统或神经系统疾患。
, 百拇医药
3.2 急性心肌梗塞合并糖尿病并发症分析
AMI合并DM患者致应激状态，糖代谢紊乱加剧，易诱发酮症酸中毒。DM本身可引起心肌细胞超微结构改变，主要为肌丝减少，肌原蛋白丧失，线粒体肿胀，肌浆网横管系统结构异常而影响心肌收缩力和舒张功能[2]。心梗时易促发泵衰竭的发生。从表2可见DM组患者并发急性左心衰占44.77%，与NDM组比较有显著性差异；而肺部感染、心源性休克、室壁瘤、严重心律失常两组比较无显著性差异。故泵衰竭为DM组的主要并发症。应严密观察呼吸、脉搏、循环、皮肤、意识状态及肾功能、血糖、尿糖、血酮等变化。
3.3 急性心肌梗塞合并糖尿病的病死率分析
资料表明，病死率与心律失常和心肌梗塞的部位无关，而与血流动力学障碍有关[3]。DM组死于泵衰竭9例(64.28%)，NDM组2例(50%)，两组比较，无显著性差异，可能与所选的病例数过少有关系。泵衰竭是DM组死亡的主要原因，而血糖高低也是影响预后的一个重要因素。积极治疗泵衰竭和心源性休克是降低病死率的关键，应及时治疗左心衰竭。
, http://www.100md.com
4 护理措施
4.1 营养与饮食适宜
AMI合并DM患者的饮食应遵循糖尿病的饮食治疗原则，不仅能减轻胰岛负荷，而且能纠正代谢紊乱，同时也应考虑AMI因心功能下降，心搏血量减少，加上绝对卧床，胃肠蠕动减弱，消化功能降低，应给予低脂高纤维素饮食，防止便秘。热量宜维持在104.67～125.60 kJ/(kg.d)。
4.2 预防皮肤粘膜感染
AMI合并DM患者急性期①需绝对卧床休息，患者皮肤粘膜抵抗力低，易发生糖尿病大疱。应保持皮肤清洁，定时翻身，加强口腔护理。②使用抗凝药物时，应仔细观察有无出血点、瘀斑等皮肤粘膜改变，有无牙龈出血及鼻衄等，同时应注意预防感染。
4.3 密切观察病情变化
, http://www.100md.com
①如出现神志障碍、面色苍白、出冷汗、四肢湿冷、心率增快及血压下降，则提示心源性休克；②如出现呼吸困难、紫绀加重、咳嗽、喘气、咳泡沫痰，则提示出现急性左心衰竭；③如患者出现心慌、头晕、多汗、面色苍白甚至昏迷等症状时，应考虑是否为低血糖反应；同时，心肌梗塞后患者处于低心排状态，会出现低血压，在观察病情时，应区分这两种不同性质的临床表现。应及时向医生报告，给予积极抢救。
4.4 强化健康心理指导
为患者进行有关病情的知识宣教，使患者了解AMI和DM的基础知识。①护士应教会患者及家属正确监测血糖及尿糖变化的方法，按医嘱监测空腹血糖、尿糖，监测餐后的随机血糖，同时要正确记录24 h尿量，这些是指导用药及预防低血糖发生的主要参考依据。AMI合并DM患者低血糖的危害除引起脑梗塞以外，还有心肌的供能受损，加重心衰。②情绪紧张可致交感神经兴奋，糖皮质激素分泌增多而导致血糖增高，另一方面心理因素如紧张、焦虑也可促发和加重AMI，所以调整好患者的心理状态，使其情绪稳定，可促进病情康复。③适当运用弹性访客时间，让家属帮助患者稳定心态，但在急性期不宜探视，应充分保证患者休息。■
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Langer A, Freeman M R, Josse R G et al. Dectection of silent myocardial ischemia in dialbetes mellitus. Am J Candiol, 1991,67(15):1073
[2]Jacoby R M， Nesto R W. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Candiol, 1992,20(3):736
[3]Gwilt D J. Effect of intravenous insulin infusion on mortality. Br Heart J, 1984.51(16):626
收稿日期：1999-04-20
修回日期：1999-11-09, 百拇医药