神经外科患者院内获得性肺炎的分析及护理对策
作者：王广艳 刘丽莉
单位：王广艳(中国人民解放军第101医院神经外科，无锡，214044)；刘丽莉(中国人民解放军第101医院神经外科，无锡，214044)
关键词：神经外科；ICU；肺炎；院内获得性
护理学杂志000222 摘 要：为降低院内获得性肺炎(NP)的发病率及死亡率，对1998年1～12月神经外科ICU 298例患者并发NP 63例进行回顾性调查。结果表明，NP发病率老年组比青、少年组明显增加(P<0.01)；重度昏迷组比轻、中度昏迷组明显增加(P<0.01)；气管切开、留置胃管也明显增加。提示：加强老年患者及意识障碍期患者的护理、减少侵入性诊治手段带来的感染机会、严密监测病原微生物的滋生，选择及使用抗生素对防治NP发生起积极作用。
Key words：neurosurgery intensive cure unit hospital acquired pneumonia▲
, http://www.100md.com
院内获得性肺炎，简称院内肺炎(Nosocomial Pneumonia, NP)，是院内感染中发病率及死亡率最高的感染[1]。为有效防治NP的发生，1998年1～12月，对我院神经外科ICU 298例并发NP 的63例患者进行回顾性分析，提出护理对策。
1 临床资料
298例患者伤后或术后伴不同程度昏迷史者288例。并发NP 63例。其中男43例，女20例，年龄4～78岁，平均49岁。
2 结果
2.1 年龄与NP发生率见表1
表1 298例患者年龄与NP发生的关系 年龄(岁)
例数
, 百拇医药 NP
例数
发生率(%)
4～18
～45
～60
>60
23
146
89
40
3
10
23
, 百拇医药
27
13.0
6.8
25.8
67.5
* 年龄按WHO对人生的各个时期划分，少年，4～18岁；青年，～45；中年，～60；老年，>60岁。
经χ2检验，老年组的NP发生率与青年、少年、中年组比较有非常显著性差异(χ2=17.361，P<0.01；χ2=72.478，P<0.01；χ2=20.176，P<0.01)。
2.2 昏迷程度与NP发生率见表2
, 百拇医药 表2 288例患者昏迷程度与NP发生的关系 昏迷程度
GCS分
例数
NP
例数
发生率(%)
轻度
中度
重度
14～12
11～9
≤8
81
, 百拇医药
151
56
6
28
29
7.4
18.5
51.8
* 昏迷程度的划分按英国Glasgow大学Jennett等指数 经χ2检验，重度昏迷组与轻度、中度昏迷组的NP发生率有非常显著性差异(χ2=34.282，22.623，P<0.01)；轻度与中度昏迷组比较有显著性差异(χ2=5.226，P<0.05)。
, 百拇医药 2.3 气管切开，置胃管与NP发生率
63例中气管切开59例，发生NP 44例，感染率为74.6%；留置胃管(不含已气管切开者)29例，发生NP 9例，感染率为31.0%。63例NP患者共检出10种致病菌，1种致病菌感染的有49例，2种或2种以上致病菌混合或交替感染的有14例。
3 讨论
3.1 老年患者NP发生率明显增高
表1示，老年组患者NP发生率为67.5%，明显高于少、青、中年组。老年患者体质相对较差，免疫功能低下，且呼吸系统出现退行性变化，多伴有慢性肺疾患及长期吸烟史，容易感染NP。
3.2 重度昏迷NP发生率明显增高
从表2可见，病情越重、昏迷程度越深者，其感染率越高。288例患者多在伤后或术后伴有不同程度的昏迷史，其咽喉部与气管—支气管反射减弱，易发生误吸，致肺部炎症。
, 百拇医药
3.3 气管切开、置胃管NP发生率明显增高
①气管切开患者，因其正常的屏障、反射及清除等防御机制受到影响，以及吸痰等护理操作，易导致病原菌直接侵入。本组59例气管切开患者有44例感染NP，感染率为74.6%。②留置胃管也是引发NP的一个诱因，据文献报道，至少30%～40%留置胃管可发生胃-肺途径的细菌感染[1]。有很多研究显示：胃腔是革兰氏阴性杆菌内源性感染主要来源，留置胃管的患者由于细菌随导管的逆向定植，增加了肺炎发生的危险[2]。本组29例留置胃管发生NP 9例，感染率为31.0%。
4 护理对策
4.1加强意识障碍期患者的护理
4.1.1 防止误服 患者伤后或术后意识伴有不同程度的障碍，应预防误吸。将昏迷患者的头偏向一侧，引流口腔分泌物及胃内呕吐物，保持呼吸道通畅。昏迷患者及早行气管切开术，每2 h翻身、叩背1次，通过叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动、脱落，并及时吸出。
, 百拇医药
4.1.2 防止气管阻塞 牙关紧闭者，可置开口器、压舌板或舌钳，以防止舌根后坠阻塞气管。
4.1.3 预防感染 应加强口腔护理，可预防口腔及呼吸道的真菌感染。
4.2 减少侵入性诊治手段带来的感染机会
4.2.1 对人工气道的护理 严格无菌操作，及时吸痰。吸痰前，注入2.5%的碳酸氢钠2 ml稀释痰液；吸痰时，动作轻柔，防止损伤气管粘膜；吸痰管一次性应用；采用无菌湿纱布覆盖人工气道管口，增加吸入空气的湿度，保持呼吸道湿润，避免痰液粘稠；排痰不畅时，可行雾化吸入，4次/d。
4.2.2 置胃管的护理 加强营养支持，增进机体免疫力。昏迷无呕吐者应及早鼻饲。置胃管前，清洁鼻腔和口腔，避免口鼻寄生菌植入。每次鼻饲前，证实胃管在胃内方可注入。鼻饲后，用温开水30 ml冲洗管腔，避免管腔内残余液发酵。
, http://www.100md.com
4.3 严密监测病原微生物的滋生
4.3.1 定期作细菌培养 对体温持续上升、肺部听诊有罗音者，应在无菌操作下留痰培养，选择敏感抗生素。本组病例中，气管插管或气管切开患者均经气管插管或气管造口无菌取痰送检，其余患者均在口腔护理后，由患者自主咳痰或经口腔深部吸痰，置无菌试管内送检，根据药敏试验选择敏感抗生素。
4.3.2 合理使用抗生素 给药时间必须均匀，3次/d，间隔8 h给药。稀释药物要现配现用，如青霉素水溶液极不稳定，在室温中2 h失效，并可以形成可致敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸。因此，青霉素类药物力求在配制后2 h内用完；头孢类药物水溶液较青霉素类相对稳定，则可在4 h内使用完毕。保持足够的血药浓度，充分地发挥抗生素的疗效。
4.3.3 预防交叉感染 强调医护人员手及各种管道(雾化吸入、氧气吸入、负压吸引器管道等)的浸泡消毒，避免交叉感染。做好生活护理，保持“六洁”(头发、口腔、手足、皮肤、会阴、肛门清洁)、“三短”(头发、胡须、指甲或趾甲短)。室内定时通风，保持空气新鲜，湿度保持在60%～70%[3]，室内紫外线照射，2次/d，用0.25%消毒灵液拖地，3次/d，并定期作室内空气培养，使细菌数<500 cfu/m3。对已感染患者及早隔离，切断传播途径。■
参考文献：
[1]俞康龙，李茂琴，李元玲等.ICU中老年院内获得性肺炎24例临床分析.急诊医学杂志，1996，5(2)：78
[2]徐建鸣.重症监护的护理进展.护士进修杂志，1997，12(6)：封三
[3]仲剑平.医疗护理技术操作常规.第4版.北京：人民军医出版社，1998.1 709
收稿日期：1999-07-13
修回日期：1999-11-09, http://www.100md.com
单位：王广艳(中国人民解放军第101医院神经外科，无锡，214044)；刘丽莉(中国人民解放军第101医院神经外科，无锡，214044)
关键词：神经外科；ICU；肺炎；院内获得性
护理学杂志000222 摘 要：为降低院内获得性肺炎(NP)的发病率及死亡率，对1998年1～12月神经外科ICU 298例患者并发NP 63例进行回顾性调查。结果表明，NP发病率老年组比青、少年组明显增加(P<0.01)；重度昏迷组比轻、中度昏迷组明显增加(P<0.01)；气管切开、留置胃管也明显增加。提示：加强老年患者及意识障碍期患者的护理、减少侵入性诊治手段带来的感染机会、严密监测病原微生物的滋生，选择及使用抗生素对防治NP发生起积极作用。
Key words：neurosurgery intensive cure unit hospital acquired pneumonia▲
, http://www.100md.com
院内获得性肺炎，简称院内肺炎(Nosocomial Pneumonia, NP)，是院内感染中发病率及死亡率最高的感染[1]。为有效防治NP的发生，1998年1～12月，对我院神经外科ICU 298例并发NP 的63例患者进行回顾性分析，提出护理对策。
1 临床资料
298例患者伤后或术后伴不同程度昏迷史者288例。并发NP 63例。其中男43例，女20例，年龄4～78岁，平均49岁。
2 结果
2.1 年龄与NP发生率见表1
表1 298例患者年龄与NP发生的关系 年龄(岁)
例数
, 百拇医药 NP
例数
发生率(%)
4～18
～45
～60
>60
23
146
89
40
3
10
23
, 百拇医药
27
13.0
6.8
25.8
67.5
* 年龄按WHO对人生的各个时期划分，少年，4～18岁；青年，～45；中年，～60；老年，>60岁。
经χ2检验，老年组的NP发生率与青年、少年、中年组比较有非常显著性差异(χ2=17.361，P<0.01；χ2=72.478，P<0.01；χ2=20.176，P<0.01)。
2.2 昏迷程度与NP发生率见表2
, 百拇医药 表2 288例患者昏迷程度与NP发生的关系 昏迷程度
GCS分
例数
NP
例数
发生率(%)
轻度
中度
重度
14～12
11～9
≤8
81
, 百拇医药
151
56
6
28
29
7.4
18.5
51.8
* 昏迷程度的划分按英国Glasgow大学Jennett等指数 经χ2检验，重度昏迷组与轻度、中度昏迷组的NP发生率有非常显著性差异(χ2=34.282，22.623，P<0.01)；轻度与中度昏迷组比较有显著性差异(χ2=5.226，P<0.05)。
, 百拇医药 2.3 气管切开，置胃管与NP发生率
63例中气管切开59例，发生NP 44例，感染率为74.6%；留置胃管(不含已气管切开者)29例，发生NP 9例，感染率为31.0%。63例NP患者共检出10种致病菌，1种致病菌感染的有49例，2种或2种以上致病菌混合或交替感染的有14例。
3 讨论
3.1 老年患者NP发生率明显增高
表1示，老年组患者NP发生率为67.5%，明显高于少、青、中年组。老年患者体质相对较差，免疫功能低下，且呼吸系统出现退行性变化，多伴有慢性肺疾患及长期吸烟史，容易感染NP。
3.2 重度昏迷NP发生率明显增高
从表2可见，病情越重、昏迷程度越深者，其感染率越高。288例患者多在伤后或术后伴有不同程度的昏迷史，其咽喉部与气管—支气管反射减弱，易发生误吸，致肺部炎症。
, 百拇医药
3.3 气管切开、置胃管NP发生率明显增高
①气管切开患者，因其正常的屏障、反射及清除等防御机制受到影响，以及吸痰等护理操作，易导致病原菌直接侵入。本组59例气管切开患者有44例感染NP，感染率为74.6%。②留置胃管也是引发NP的一个诱因，据文献报道，至少30%～40%留置胃管可发生胃-肺途径的细菌感染[1]。有很多研究显示：胃腔是革兰氏阴性杆菌内源性感染主要来源，留置胃管的患者由于细菌随导管的逆向定植，增加了肺炎发生的危险[2]。本组29例留置胃管发生NP 9例，感染率为31.0%。
4 护理对策
4.1加强意识障碍期患者的护理
4.1.1 防止误服 患者伤后或术后意识伴有不同程度的障碍，应预防误吸。将昏迷患者的头偏向一侧，引流口腔分泌物及胃内呕吐物，保持呼吸道通畅。昏迷患者及早行气管切开术，每2 h翻身、叩背1次，通过叩击震荡气管内的分泌物，使附着于肺泡及支气管的痰液松动、脱落，并及时吸出。
, 百拇医药
4.1.2 防止气管阻塞 牙关紧闭者，可置开口器、压舌板或舌钳，以防止舌根后坠阻塞气管。
4.1.3 预防感染 应加强口腔护理，可预防口腔及呼吸道的真菌感染。
4.2 减少侵入性诊治手段带来的感染机会
4.2.1 对人工气道的护理 严格无菌操作，及时吸痰。吸痰前，注入2.5%的碳酸氢钠2 ml稀释痰液；吸痰时，动作轻柔，防止损伤气管粘膜；吸痰管一次性应用；采用无菌湿纱布覆盖人工气道管口，增加吸入空气的湿度，保持呼吸道湿润，避免痰液粘稠；排痰不畅时，可行雾化吸入，4次/d。
4.2.2 置胃管的护理 加强营养支持，增进机体免疫力。昏迷无呕吐者应及早鼻饲。置胃管前，清洁鼻腔和口腔，避免口鼻寄生菌植入。每次鼻饲前，证实胃管在胃内方可注入。鼻饲后，用温开水30 ml冲洗管腔，避免管腔内残余液发酵。
, http://www.100md.com
4.3 严密监测病原微生物的滋生
4.3.1 定期作细菌培养 对体温持续上升、肺部听诊有罗音者，应在无菌操作下留痰培养，选择敏感抗生素。本组病例中，气管插管或气管切开患者均经气管插管或气管造口无菌取痰送检，其余患者均在口腔护理后，由患者自主咳痰或经口腔深部吸痰，置无菌试管内送检，根据药敏试验选择敏感抗生素。
4.3.2 合理使用抗生素 给药时间必须均匀，3次/d，间隔8 h给药。稀释药物要现配现用，如青霉素水溶液极不稳定，在室温中2 h失效，并可以形成可致敏的青霉噻唑酸和青霉烯酸。因此，青霉素类药物力求在配制后2 h内用完；头孢类药物水溶液较青霉素类相对稳定，则可在4 h内使用完毕。保持足够的血药浓度，充分地发挥抗生素的疗效。
4.3.3 预防交叉感染 强调医护人员手及各种管道(雾化吸入、氧气吸入、负压吸引器管道等)的浸泡消毒，避免交叉感染。做好生活护理，保持“六洁”(头发、口腔、手足、皮肤、会阴、肛门清洁)、“三短”(头发、胡须、指甲或趾甲短)。室内定时通风，保持空气新鲜，湿度保持在60%～70%[3]，室内紫外线照射，2次/d，用0.25%消毒灵液拖地，3次/d，并定期作室内空气培养，使细菌数<500 cfu/m3。对已感染患者及早隔离，切断传播途径。■
参考文献：
[1]俞康龙，李茂琴，李元玲等.ICU中老年院内获得性肺炎24例临床分析.急诊医学杂志，1996，5(2)：78
[2]徐建鸣.重症监护的护理进展.护士进修杂志，1997，12(6)：封三
[3]仲剑平.医疗护理技术操作常规.第4版.北京：人民军医出版社，1998.1 709
收稿日期：1999-07-13
修回日期：1999-11-09, http://www.100md.com