喉切除粘膜管成形发声功能重建术的护理
作者：贾俊卿
单位：山东省聊城市人民医院，聊城 252000
关键词：
护理学杂志000612 喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，目前仍以手术治疗为主。对于晚期喉癌切除后，如何重建良好的发声和吞咽功能，是国内外喉外科学者多年来研究的重要课题之一[1]。我院自1990～1996年对16例晚期喉癌患者采用次全喉或全喉切除病变的同时，用自体健康喉粘膜I期重建发声功能，获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男14例，女2例，年龄51～68岁，平均56岁。其中喉癌12例，下咽癌4例，病理诊断均为鳞状细胞癌。按UICC 1987年标准分期，12例喉癌中声门上型4例，为T4 N1 M0；声门型8例，其中T4 N1 M0 2例，T4 N0 M0 3例，T3 N0 M0 3例。4例下咽癌中T3 N1 M0 2例，T3 N0 M0 2例。次全喉切除11例，全喉切除5例；8例同期行颈廓清术。
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1.2 手术方法
根据喉切除的范围设计粘膜管。次全喉切除者仅保留健侧残余披裂及其下方的一条粘膜瓣，其余部分全部切除(不保留喉返神经)。摘除杓状软骨及残余的环状软骨，用其保留的披裂粘膜及其下方的一条粘膜瓣缝制成粘膜管；全喉切除者保留环后粘膜以及梨状窝和咽侧壁的粘膜，用环后或邻近的粘膜同样缝制一条粘膜管。粘膜管咽口直径为3～5 mm，下方逐渐宽大延缓到气管。该术式的特点为：粘膜管发声重建为一条机械性粘膜管，可以获得更大的切除范围，能达到良好的发声和吞咽功能。
1.3 结果
16例中15例术后1周拆线，切口Ⅰ期愈合，于术后10～15 d恢复吞咽及发声功能，进食、进水均无呛咳；1例出现咽瘘，经过1月余换药后痊愈，于术后40 d恢复吞咽、发声功能。16例均能一次性吸气讲15～20个单字，语言连贯、清晰易懂，并保持原来的口音，仅声音较低沉。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1口腔护理：口腔护理是预防和控制术后感染的基础操作之一[2]。因此，应了解患者口腔内近日有无感染，如有急性炎症应通知医生暂停手术，并给予抗生素及0.5%呋喃西林漱口，使口腔清洁，减少伤口感染的因素。
2.1.2 心理护理：喉癌患者以老年人居多，心理变化复杂，既考虑疾病的治疗，又顾虑家庭经济、术后照顾问题，还担心手术的安全及术后效果、发音等，而不愿接受治疗。为此，我们主动介绍此手术的优点，良好的预后及手术成功的实例，从而稳定患者的情绪，消除各种顾虑，树立战胜疾病的信心。同时教会患者用简单的手势及哑语对话，备好笔、纸，以便术后与病人交流。
2.1.3 常规准备：按全麻护理备好吸引器、吸痰管、吸氧管、胃管、负压引流器等。术前一日备血，术区备皮，男病人剃胡须，嘱病人禁饮食。
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2.2 术后护理
2.2.1 气管切开护理：气管切开是喉手术必须实施的治疗手段，也是术后感染，发生咽瘘的直接诱因[2]。因此，术后设专人护理，保持气管通畅，及时吸除气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，动作宜轻，同时鼓励和指导患者自行咳痰，用生理盐水浸湿的双层纱布覆盖气管套管口。清洗消毒内管，1次/4 h，超声雾化吸入(生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4 000 U)，1～2次/d。若痰粘稠，可行气管内湿化：生理盐水200 ml、庆大霉素16万U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶8 000 U，由气管套管内滴入，3～5 gtt/min，至痰液咳出。更换气管套管周围敷料，1～2次/d。病室内温度保持在18～20℃，相对湿度50%～70%，用紫外线照射或1∶500的“84”消毒液喷洒行空气消毒，1次/d。
2.2.2 伤口护理：及时更换污染敷料，以保持伤口敷料干燥、固定，并观察引流液的量及颜色，发现异常及时处理。负压引流管一般于术后24～48 h拔除。
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2.2.3 鼻饲管护理：营养对病人康复起着重要作用。术后10～14 d通过术中留置的胃管供给热量。严格掌握鼻饲的方法，防止堵管及脱管。若胃管脱出，再插管则易损伤咽喉吻合口。因此，向患者及家属讲明鼻饲管的重要性，使患者克服不适。
2.2.4 加强鼻腔、口腔护理：由于长期留置鼻饲管，易刺激鼻粘膜引起水肿、炎症、分泌物增多，且可沿鼻饲管至下咽腔，同时因长期不能由口进食，口腔内唾液分泌减少，自洁作用差，细菌易大量繁殖等，极易发生咽瘘。因此，术后第2天开始行口腔护理，2次/d，清洁鼻腔，1次/d，同时在鼻腔内涂红霉素眼膏，既消炎减少分泌物，又可减轻胃管对鼻粘膜的刺激，从而防止了咽瘘的发生。
2.2.5 吞咽功能的训练：术后1周开始指导患者作吞咽功能训练。方法①拔管前1～2 d进少量糊状食物，若无呛咳则拔管；②胃管拔出后仍进糊状或团状食物，2～4周可进正常饮食；③嘱患者取坐位，头向前倾，细细咀嚼后吞咽，可减少吞咽时的呛咳；④吞咽时嘱患者用手指堵住气管套管口，使气管形成负压，利于吞咽功能的恢复。
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2.2.6 发音功能的训练：一般在鼻饲管拔出后开始做发音训练，训练时指导患者利用吸气、呼气的协调动作和肺内压力完成语言，同时使气流冲击发音管，避免粘连、闭锁。发音时应先易后难，先发单字，后练语句。用手指堵住气管套管口，发“咿”或“啊”的音，使之逐步适应发音模式和语言功能的变化。对首次发不出音者，应鼓励患者克服困难，树立信心和勇气，放松颈部，头略前倾，使气管内的气流顺利送入下咽腔。经耐心指导患者能很快掌握发音要领。
3 小结
喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术的护理与手术成败休戚相关，正确的护理方法对提高病人预后生命质量，促进喉功能恢复有重要作用。因此，护士不但要掌握优良的护理技术，还要重视患者的心理护理，帮助他们战胜疾病，恢复健康。
参考文献
1，单希征.晚期喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12(12)：54
2，王苏莉，王风玲.喉手术的护理进展.中华护理杂志，1997，32(2)：117
收稿：1999-12-09
修回：2000-02-22, 百拇医药
单位：山东省聊城市人民医院，聊城 252000
关键词：
护理学杂志000612 喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，目前仍以手术治疗为主。对于晚期喉癌切除后，如何重建良好的发声和吞咽功能，是国内外喉外科学者多年来研究的重要课题之一[1]。我院自1990～1996年对16例晚期喉癌患者采用次全喉或全喉切除病变的同时，用自体健康喉粘膜I期重建发声功能，获得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男14例，女2例，年龄51～68岁，平均56岁。其中喉癌12例，下咽癌4例，病理诊断均为鳞状细胞癌。按UICC 1987年标准分期，12例喉癌中声门上型4例，为T4 N1 M0；声门型8例，其中T4 N1 M0 2例，T4 N0 M0 3例，T3 N0 M0 3例。4例下咽癌中T3 N1 M0 2例，T3 N0 M0 2例。次全喉切除11例，全喉切除5例；8例同期行颈廓清术。
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1.2 手术方法
根据喉切除的范围设计粘膜管。次全喉切除者仅保留健侧残余披裂及其下方的一条粘膜瓣，其余部分全部切除(不保留喉返神经)。摘除杓状软骨及残余的环状软骨，用其保留的披裂粘膜及其下方的一条粘膜瓣缝制成粘膜管；全喉切除者保留环后粘膜以及梨状窝和咽侧壁的粘膜，用环后或邻近的粘膜同样缝制一条粘膜管。粘膜管咽口直径为3～5 mm，下方逐渐宽大延缓到气管。该术式的特点为：粘膜管发声重建为一条机械性粘膜管，可以获得更大的切除范围，能达到良好的发声和吞咽功能。
1.3 结果
16例中15例术后1周拆线，切口Ⅰ期愈合，于术后10～15 d恢复吞咽及发声功能，进食、进水均无呛咳；1例出现咽瘘，经过1月余换药后痊愈，于术后40 d恢复吞咽、发声功能。16例均能一次性吸气讲15～20个单字，语言连贯、清晰易懂，并保持原来的口音，仅声音较低沉。
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2 护理
2.1 术前护理
2.1.1口腔护理：口腔护理是预防和控制术后感染的基础操作之一[2]。因此，应了解患者口腔内近日有无感染，如有急性炎症应通知医生暂停手术，并给予抗生素及0.5%呋喃西林漱口，使口腔清洁，减少伤口感染的因素。
2.1.2 心理护理：喉癌患者以老年人居多，心理变化复杂，既考虑疾病的治疗，又顾虑家庭经济、术后照顾问题，还担心手术的安全及术后效果、发音等，而不愿接受治疗。为此，我们主动介绍此手术的优点，良好的预后及手术成功的实例，从而稳定患者的情绪，消除各种顾虑，树立战胜疾病的信心。同时教会患者用简单的手势及哑语对话，备好笔、纸，以便术后与病人交流。
2.1.3 常规准备：按全麻护理备好吸引器、吸痰管、吸氧管、胃管、负压引流器等。术前一日备血，术区备皮，男病人剃胡须，嘱病人禁饮食。
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2.2 术后护理
2.2.1 气管切开护理：气管切开是喉手术必须实施的治疗手段，也是术后感染，发生咽瘘的直接诱因[2]。因此，术后设专人护理，保持气管通畅，及时吸除气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，动作宜轻，同时鼓励和指导患者自行咳痰，用生理盐水浸湿的双层纱布覆盖气管套管口。清洗消毒内管，1次/4 h，超声雾化吸入(生理盐水20 ml、庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4 000 U)，1～2次/d。若痰粘稠，可行气管内湿化：生理盐水200 ml、庆大霉素16万U、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶8 000 U，由气管套管内滴入，3～5 gtt/min，至痰液咳出。更换气管套管周围敷料，1～2次/d。病室内温度保持在18～20℃，相对湿度50%～70%，用紫外线照射或1∶500的“84”消毒液喷洒行空气消毒，1次/d。
2.2.2 伤口护理：及时更换污染敷料，以保持伤口敷料干燥、固定，并观察引流液的量及颜色，发现异常及时处理。负压引流管一般于术后24～48 h拔除。
, 百拇医药
2.2.3 鼻饲管护理：营养对病人康复起着重要作用。术后10～14 d通过术中留置的胃管供给热量。严格掌握鼻饲的方法，防止堵管及脱管。若胃管脱出，再插管则易损伤咽喉吻合口。因此，向患者及家属讲明鼻饲管的重要性，使患者克服不适。
2.2.4 加强鼻腔、口腔护理：由于长期留置鼻饲管，易刺激鼻粘膜引起水肿、炎症、分泌物增多，且可沿鼻饲管至下咽腔，同时因长期不能由口进食，口腔内唾液分泌减少，自洁作用差，细菌易大量繁殖等，极易发生咽瘘。因此，术后第2天开始行口腔护理，2次/d，清洁鼻腔，1次/d，同时在鼻腔内涂红霉素眼膏，既消炎减少分泌物，又可减轻胃管对鼻粘膜的刺激，从而防止了咽瘘的发生。
2.2.5 吞咽功能的训练：术后1周开始指导患者作吞咽功能训练。方法①拔管前1～2 d进少量糊状食物，若无呛咳则拔管；②胃管拔出后仍进糊状或团状食物，2～4周可进正常饮食；③嘱患者取坐位，头向前倾，细细咀嚼后吞咽，可减少吞咽时的呛咳；④吞咽时嘱患者用手指堵住气管套管口，使气管形成负压，利于吞咽功能的恢复。
, 百拇医药
2.2.6 发音功能的训练：一般在鼻饲管拔出后开始做发音训练，训练时指导患者利用吸气、呼气的协调动作和肺内压力完成语言，同时使气流冲击发音管，避免粘连、闭锁。发音时应先易后难，先发单字，后练语句。用手指堵住气管套管口，发“咿”或“啊”的音，使之逐步适应发音模式和语言功能的变化。对首次发不出音者，应鼓励患者克服困难，树立信心和勇气，放松颈部，头略前倾，使气管内的气流顺利送入下咽腔。经耐心指导患者能很快掌握发音要领。
3 小结
喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术的护理与手术成败休戚相关，正确的护理方法对提高病人预后生命质量，促进喉功能恢复有重要作用。因此，护士不但要掌握优良的护理技术，还要重视患者的心理护理，帮助他们战胜疾病，恢复健康。
参考文献
1，单希征.晚期喉癌切除后粘膜管成形发声功能重建术.临床耳鼻咽喉杂志，1998，12(12)：54
2，王苏莉，王风玲.喉手术的护理进展.中华护理杂志，1997，32(2)：117
收稿：1999-12-09
修回：2000-02-22, 百拇医药