回肠结肠新膀胱术病人的护理
作者：杜祥英 陆惠莲 王爱华
单位：昆明医学院第二附属医院泌尿外科， 昆明 650101
关键词：
护理学杂志000723 膀胱肿瘤侵犯浅基层以上(T2b)，复发肿瘤，多发肿瘤以及位于膀胱三角区的肿瘤，多主张行膀胱全切除，回肠结肠新膀胱术。它具有低压、可保护肾功能，可控率高，最大限度的提高术后病人的生活质量。我科1994年4月至1999年6月对86例病人行回肠结肠新膀胱术，护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
86例中男82例，女4例，年龄42～75岁，平均56.0岁。本组病例均具有病理学诊断依据，膀胱移行细胞癌56例，膀胱鳞状上皮混合细胞癌18例，膀胱腺癌12例。本组81例有不同程度的血尿；10例合并感染有尿路刺激症，5例合并膀胱结石，3例肿瘤侵犯输尿管致肾盂积水，3例前列腺肥大，排尿困难。
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1.2 手术方式
新膀胱手术按Hautmann等[1]和Reddy[2]设计的方式稍加改进，其优点是容量大、内压低、实现正位排尿。本组62例行回肠新膀胱术，24例行结肠新膀胱术。手术取50～70 cm回肠或结肠，对系膜缘剖开肠片，置为“W”“M”“U”形，缝合相应切缘做成贮尿囊，在其最低处与尿道残端吻合，以抗返流方式再植于尿道。
1.3 结果
术后随访6～55个月，回肠新膀胱日间可控率达94%，夜间可控率达81%；结肠新膀胱的日间可控率达90%，夜间可控率达74%。3例回肠新膀胱术因外周括约肌受损而完全尿失禁。两种术式共8例有不同程度的尿失禁，通过盆底肌锻炼，8个月至2年达到较满意的可控效果。
术后发生并发症25例。其中术后14 d出现新膀胱腹壁漏12例，10例经延长留置尿管时间自愈，2例再次手术。1例术后7 d出现盆腔脓肿，行引流后好转。2例粘连性肠梗阻行胃肠减压24 h好转。3例术后33～50 d出现尿道狭窄，行尿道扩张后排尿通畅。7例术后30 d至8个月发生腹股沟斜疝，通过正确指导腹肌锻炼及保护腹股沟区，6例自愈，1例行手术修补。
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2 护理
2.1 术前准备
①改善全身状况，纠正水电解质平衡紊乱，备血200～1 200 ml；常规备皮。②术前用灭滴灵200 ml冲洗膀胱并保留。③准备20～22 F气囊尿管1根，输尿管导管2根，肛管1根，负压球1个，备丝裂霉素6～10 mg术中使用。④病人确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象或视为残疾，产生自卑及绝望情绪 。为此，向病人说明几种肠代膀胱术的方法及优缺点，使病人有较充分的选择，以消除绝望心理。本组病人均选择正位(原位)排尿的新膀胱术，即由原尿道可控排尿，能保护肾功能及提高生活质量，恢复自我形象[3]。
2.2 消化道准备
充分的肠道准备可以增加手术的成功率与安全性。术前3 d口服新霉素1 g，4次/d，以抑制肠道细菌，预防术后感染；肌注维生素K，以补充肠道在使用抑菌剂时对维生素K的吸收障碍；术前2 d给流质饮食以利清洁肠道。术前1 d开始进行全肠道准备；分别于13，14，15，18，21时口服灭滴灵0.2 g。15时口服10%甘露醇500 ml，果导片0.4 g以促进大肠推进性蠕动，排除肠内粪便达到清洁肠道的目的。本组除1例因未按饮食要求，术中见肠道不洁，其余均达到清洁肠道的目的。
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2.3 术后护理
2.3.1 导管护理：所有导管要保持通畅，严密观察引流量、颜色及性质并准确记录。①双侧输尿管导管护理。回肠结肠新膀胱术后，留置双侧输尿管导管并通过新膀胱造瘘由腹部切口引出肾盂内尿液，有利于新膀胱修复及切口愈合。因此，必须保持导管畅通，避免牵拉致过早脱管引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不作冲洗。如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸或用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过5～10 ml，用力不能过大，以防止逆流，如无异常，术后12～14 d拔管。拔管前需做逆行造影，证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。本组病例未发生吻合口漏。②气囊尿管护理。留置气囊尿管的目的使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流液颜色，性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规用生理盐水持续冲洗膀胱外，每4～5 h用5%碳酸氢钠250 ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管；用1∶5 000呋喃西林液冲洗膀胱，2～3次/d。尿道外口护理，2次/d，以减少分泌物或逆行感染。尿管阻塞时冲洗液每次<100 ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合。③负压球引流护理。经常保持耻骨后负压引流管呈负压状态，达到有效引流，防止耻骨后感染及促进伤口愈合，引流液24 h<5 ml可拔出引流管。本组未发生耻骨后感染。
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2.3.2 加强基础护理：术后早期严密观察生命体征，高龄病人行血氧饱和度监测。术后卧床时间长，应预防肺部感染，鼓励咳痰、拍背及雾化吸入治疗，本组无肺部感染发生。加强结肠新膀胱肛管护理，用0.1%新洁尔灭溶液擦洗肛门周围，2次/d；灭滴灵50 ml冲洗肛管，1次/d；腹胀时需胃肠减压避免发生吻合口漏。
3 健康教育
3.1 指导病人练习新膀胱的可控能力
一旦拔除尿管，可因膀胱容量相对较小或括约肌未完全恢复等原因，致排尿次数多，可控性差。此时指导病人使用假性导尿，同时教病人收缩腹肌，憋气用力靠腹压排尿(用双手保护腹股沟区，避免斜疝发生)。鼓励病人作提肛运动增强外括约肌功能的锻炼，以便及早恢复新膀胱的可控力。通过上述方法，63例病人术后3个月即可满意地控制尿液和排尿。
3.2 定时排尿的重要性及排尿姿式
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病人术后夜间可控性差的原因可能是入睡后尿道括约肌张力下降，此时如新膀胱无抑制收缩，尿液便溢出[3]。为避免导致新膀胱容量失代偿，避免反流，降低酸中毒等并发症发生，必须定时排尿(1次/2～3 h)，夜间嘱病人排尿2次。对少数残余尿多者，须指导自行导尿。排尿的姿式可采用蹲位排尿，争取将尿液排尽，最大限度减少并发症的发生。
(本文承蒙徐鸿毅教授指导，特此致谢)
参考文献
1，Hautmann R E, Egghart G, Frohneberg D. The ileal neobladder. J Urol,1988,139(1):39
2，Reddy P K. Detubularized sigmoid reservoir for bladder replacement after cystoprostatectomy. Preliminary report of new configuration. Urology, 1987,29(6):625
3，徐鸿毅，邱学德，石永福等.回肠新膀胱的临床疗效观察.中华泌尿外科杂志，1998，19(11)：685
(1999-09-15收稿 2000-02-05修回), 百拇医药
单位：昆明医学院第二附属医院泌尿外科， 昆明 650101
关键词：
护理学杂志000723 膀胱肿瘤侵犯浅基层以上(T2b)，复发肿瘤，多发肿瘤以及位于膀胱三角区的肿瘤，多主张行膀胱全切除，回肠结肠新膀胱术。它具有低压、可保护肾功能，可控率高，最大限度的提高术后病人的生活质量。我科1994年4月至1999年6月对86例病人行回肠结肠新膀胱术，护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
86例中男82例，女4例，年龄42～75岁，平均56.0岁。本组病例均具有病理学诊断依据，膀胱移行细胞癌56例，膀胱鳞状上皮混合细胞癌18例，膀胱腺癌12例。本组81例有不同程度的血尿；10例合并感染有尿路刺激症，5例合并膀胱结石，3例肿瘤侵犯输尿管致肾盂积水，3例前列腺肥大，排尿困难。
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1.2 手术方式
新膀胱手术按Hautmann等[1]和Reddy[2]设计的方式稍加改进，其优点是容量大、内压低、实现正位排尿。本组62例行回肠新膀胱术，24例行结肠新膀胱术。手术取50～70 cm回肠或结肠，对系膜缘剖开肠片，置为“W”“M”“U”形，缝合相应切缘做成贮尿囊，在其最低处与尿道残端吻合，以抗返流方式再植于尿道。
1.3 结果
术后随访6～55个月，回肠新膀胱日间可控率达94%，夜间可控率达81%；结肠新膀胱的日间可控率达90%，夜间可控率达74%。3例回肠新膀胱术因外周括约肌受损而完全尿失禁。两种术式共8例有不同程度的尿失禁，通过盆底肌锻炼，8个月至2年达到较满意的可控效果。
术后发生并发症25例。其中术后14 d出现新膀胱腹壁漏12例，10例经延长留置尿管时间自愈，2例再次手术。1例术后7 d出现盆腔脓肿，行引流后好转。2例粘连性肠梗阻行胃肠减压24 h好转。3例术后33～50 d出现尿道狭窄，行尿道扩张后排尿通畅。7例术后30 d至8个月发生腹股沟斜疝，通过正确指导腹肌锻炼及保护腹股沟区，6例自愈，1例行手术修补。
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2 护理
2.1 术前准备
①改善全身状况，纠正水电解质平衡紊乱，备血200～1 200 ml；常规备皮。②术前用灭滴灵200 ml冲洗膀胱并保留。③准备20～22 F气囊尿管1根，输尿管导管2根，肛管1根，负压球1个，备丝裂霉素6～10 mg术中使用。④病人确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象或视为残疾，产生自卑及绝望情绪 。为此，向病人说明几种肠代膀胱术的方法及优缺点，使病人有较充分的选择，以消除绝望心理。本组病人均选择正位(原位)排尿的新膀胱术，即由原尿道可控排尿，能保护肾功能及提高生活质量，恢复自我形象[3]。
2.2 消化道准备
充分的肠道准备可以增加手术的成功率与安全性。术前3 d口服新霉素1 g，4次/d，以抑制肠道细菌，预防术后感染；肌注维生素K，以补充肠道在使用抑菌剂时对维生素K的吸收障碍；术前2 d给流质饮食以利清洁肠道。术前1 d开始进行全肠道准备；分别于13，14，15，18，21时口服灭滴灵0.2 g。15时口服10%甘露醇500 ml，果导片0.4 g以促进大肠推进性蠕动，排除肠内粪便达到清洁肠道的目的。本组除1例因未按饮食要求，术中见肠道不洁，其余均达到清洁肠道的目的。
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2.3 术后护理
2.3.1 导管护理：所有导管要保持通畅，严密观察引流量、颜色及性质并准确记录。①双侧输尿管导管护理。回肠结肠新膀胱术后，留置双侧输尿管导管并通过新膀胱造瘘由腹部切口引出肾盂内尿液，有利于新膀胱修复及切口愈合。因此，必须保持导管畅通，避免牵拉致过早脱管引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不作冲洗。如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸或用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过5～10 ml，用力不能过大，以防止逆流，如无异常，术后12～14 d拔管。拔管前需做逆行造影，证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。本组病例未发生吻合口漏。②气囊尿管护理。留置气囊尿管的目的使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流液颜色，性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规用生理盐水持续冲洗膀胱外，每4～5 h用5%碳酸氢钠250 ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管；用1∶5 000呋喃西林液冲洗膀胱，2～3次/d。尿道外口护理，2次/d，以减少分泌物或逆行感染。尿管阻塞时冲洗液每次<100 ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合。③负压球引流护理。经常保持耻骨后负压引流管呈负压状态，达到有效引流，防止耻骨后感染及促进伤口愈合，引流液24 h<5 ml可拔出引流管。本组未发生耻骨后感染。
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2.3.2 加强基础护理：术后早期严密观察生命体征，高龄病人行血氧饱和度监测。术后卧床时间长，应预防肺部感染，鼓励咳痰、拍背及雾化吸入治疗，本组无肺部感染发生。加强结肠新膀胱肛管护理，用0.1%新洁尔灭溶液擦洗肛门周围，2次/d；灭滴灵50 ml冲洗肛管，1次/d；腹胀时需胃肠减压避免发生吻合口漏。
3 健康教育
3.1 指导病人练习新膀胱的可控能力
一旦拔除尿管，可因膀胱容量相对较小或括约肌未完全恢复等原因，致排尿次数多，可控性差。此时指导病人使用假性导尿，同时教病人收缩腹肌，憋气用力靠腹压排尿(用双手保护腹股沟区，避免斜疝发生)。鼓励病人作提肛运动增强外括约肌功能的锻炼，以便及早恢复新膀胱的可控力。通过上述方法，63例病人术后3个月即可满意地控制尿液和排尿。
3.2 定时排尿的重要性及排尿姿式
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病人术后夜间可控性差的原因可能是入睡后尿道括约肌张力下降，此时如新膀胱无抑制收缩，尿液便溢出[3]。为避免导致新膀胱容量失代偿，避免反流，降低酸中毒等并发症发生，必须定时排尿(1次/2～3 h)，夜间嘱病人排尿2次。对少数残余尿多者，须指导自行导尿。排尿的姿式可采用蹲位排尿，争取将尿液排尽，最大限度减少并发症的发生。
(本文承蒙徐鸿毅教授指导，特此致谢)
参考文献
1，Hautmann R E, Egghart G, Frohneberg D. The ileal neobladder. J Urol,1988,139(1):39
2，Reddy P K. Detubularized sigmoid reservoir for bladder replacement after cystoprostatectomy. Preliminary report of new configuration. Urology, 1987,29(6):625
3，徐鸿毅，邱学德，石永福等.回肠新膀胱的临床疗效观察.中华泌尿外科杂志，1998，19(11)：685
(1999-09-15收稿 2000-02-05修回), 百拇医药