鞘内注射化疗药致严重神经毒性反应的护理
作者：蓝丽芳 黎惠卿 郑淑君
单位：中山医科大学附属第一医院儿科， 广州 510080
关键词：
护理学杂志000718 我科1998年11月至1999年3月相继发生3例鞘内注射(下称鞘注)化疗药后出现抽搐等严重神经毒性反应。抢救及护理报告如下。
1 病例介绍
例1：男，5岁。确诊急性淋巴细胞性白血病2年余，予VDLP方案诱导缓解，之后予MMVP方案维持化疗。1998年11月18日行第16次鞘注(甲氨喋呤12.5 mg、阿糖胞苷25 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射后1 h患儿出现抽搐，颜面及肢端发绀，大便失禁。体温37℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压12/8 kPa。予按压人中、吸氧、镇静、脱水等处理，15 min后神志转清，脑脊液结果正常。
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例2：男，6岁。确诊急性淋巴细胞性白血病1年，予VDLP方案诱导缓解，之后予MMVP方案维持化疗。1999年1月27日行第10次鞘注(甲氨喋呤12 mg、阿糖胞苷24 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射后6 h患儿突然出现抽搐，两眼凝视，口角及四肢轻微抽动，伴脸色发绀，口吐白沫。体温39℃，脉搏120次/min，呼吸50次/min，血压16/10 kPa，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱。予按压人中、吸痰、吸氧、镇静、脱水、降温等处理，约2 min后抽搐停止，患儿呈浅昏迷状态，无颈抵抗；双肺闻及大量痰呜音，吸出较多粉红色泡沫痰，经处理后22 h神志转清，无其他并发症，脑脊液结果正常。
例3：男，5岁。确诊急性淋巴细胞性白血病6个月，予VDLP方案化疗缓解，之后予CAT方案巩固治疗。1999年3月22日行第6次鞘注(甲氨喋呤10 mg、阿糖胞苷20 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射时患儿即诉双下肢疼痛、腹痛、便意明显，继之大小便失禁，面色苍白，呼吸46次/min，体温36℃，脉搏120次/min，血压17/12 kPa，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右下肢强直，躁动。予镇静、吸氧，6 min后患儿失语，紫绀明显，双肺满布大水泡音，心率180次/min，有奔马律。在心电监护下，用0.9%氯化钠注射液80 ml行脑脊液置换，20 min后患儿会叫爸爸，但紫绀无改善，血氧饱和度0.30～0.50，咳粉红色泡沫痰。予强心、利尿、镇静、吸痰、上呼吸机辅助供氧等处理，30 min后血氧饱和度>0.95。次日8时撤呼吸机，患儿无发绀，双肺呼吸音稍粗，心率齐。
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2 抢救与护理
2.1 抢救
①迅速建立静脉通道，保证药物及时有效输入。②立即予吸氧以改善脑细胞缺氧状况。例3用鼻导管吸氧发绀无改善，后用呼吸机辅助供氧，血氧饱和度由0.30上升到0.95。③保持呼吸道通畅。例2，3患儿除抽搐外，合并急性肺水肿，痰多，双肺痰鸣音或水泡音，易造成窒息。定时吸痰、变换体位、拍背，利于呼吸道分泌物引流；平卧位时头偏向一侧避免误吸。例3用呼吸机吸痰前先向气管导管内注入1 ml稀释液(0.9%氯化钠注射液100 ml加庆大霉素4万U，α-糜蛋白酶5 mg)，以利吸出痰液。
2.2 护理
①密切观察病情：鞘注化疗药物致严重神经毒性反应可出现在术中、术后，且并非每次鞘注均出现。3例患儿均发生在多次鞘注后。例3发生在鞘注时，例1发生在鞘注后1 h，例2发生在鞘注后6 h，而以后鞘注时未发生类似情况。因此，对行鞘注化疗的患儿，术中、术后24 h均应密切观察病情变化，如面色、神志、痛觉、意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征、血氧饱和度等。当患儿出现抽搐时，给予镇静、止痉、脱水等治疗，使症状及时得到控制。3例均用20%甘露醇100 ml静脉点滴，30 min内滴完。在使用镇静药时，注意观察呼吸变化。②加强基础护理：白血病患儿抵抗力低下，应加强口腔、皮肤及外阴护理，保持床单平整、清洁、干燥，大便后以0.1%新洁尔灭清洁肛周。发热时给予物理降温，降温过程中注意防止受凉。昏迷躁动时加床栏防护，注意安全。
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3 讨论
鞘注化疗药是预防和治疗小儿中枢神经系统白血病的有效方法。但有报道，鞘注化疗药可引起双下肢麻木及疼痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、抽搐等不良反应，尤以双下肢麻木或疼痛为最常见[1]，在鞘注化疗药物时出现，停止鞘注一般很快自行缓解，与药物刺激神经关系密切。严重时可出现神经毒性反应，如不及时给予强有力的脱水治疗，甚至可导致死亡。
鞘注时药物的剂量分别为甲氨喋呤10～12 mg/m2(体表面积)，阿糖胞苷30 mg/m2(体表面积)，地塞米松2～5 mg/次，加0.9%氯化钠注射液至6 ml，每次鞘注时的入量与出量相等。3例患儿每次鞘注时药物的剂量、浓度相对固定。例1，2患儿每次鞘注时间12～15 min，例3以往鞘注时间为12～15 min，而此次鞘注时间约8 min。为了减少毒性反应的发生，鞘注的时间宜>12 min，如出现毒性反应，应更换药物批号。
参考文献
1，张 健，沈亦逵.鞘内注射预防和治疗中枢神经系统白血病的不良反应及其处理.实用医学杂志，1997，13(5)：314
(1999-12-15收稿 2000-01-08修回), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院儿科， 广州 510080
关键词：
护理学杂志000718 我科1998年11月至1999年3月相继发生3例鞘内注射(下称鞘注)化疗药后出现抽搐等严重神经毒性反应。抢救及护理报告如下。
1 病例介绍
例1：男，5岁。确诊急性淋巴细胞性白血病2年余，予VDLP方案诱导缓解，之后予MMVP方案维持化疗。1998年11月18日行第16次鞘注(甲氨喋呤12.5 mg、阿糖胞苷25 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射后1 h患儿出现抽搐，颜面及肢端发绀，大便失禁。体温37℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压12/8 kPa。予按压人中、吸氧、镇静、脱水等处理，15 min后神志转清，脑脊液结果正常。
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例2：男，6岁。确诊急性淋巴细胞性白血病1年，予VDLP方案诱导缓解，之后予MMVP方案维持化疗。1999年1月27日行第10次鞘注(甲氨喋呤12 mg、阿糖胞苷24 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射后6 h患儿突然出现抽搐，两眼凝视，口角及四肢轻微抽动，伴脸色发绀，口吐白沫。体温39℃，脉搏120次/min，呼吸50次/min，血压16/10 kPa，双侧瞳孔等大等圆，对光反射减弱。予按压人中、吸痰、吸氧、镇静、脱水、降温等处理，约2 min后抽搐停止，患儿呈浅昏迷状态，无颈抵抗；双肺闻及大量痰呜音，吸出较多粉红色泡沫痰，经处理后22 h神志转清，无其他并发症，脑脊液结果正常。
例3：男，5岁。确诊急性淋巴细胞性白血病6个月，予VDLP方案化疗缓解，之后予CAT方案巩固治疗。1999年3月22日行第6次鞘注(甲氨喋呤10 mg、阿糖胞苷20 mg、地塞米松4 mg，加0.9%氯化钠注射液至6 ml)。注射时患儿即诉双下肢疼痛、腹痛、便意明显，继之大小便失禁，面色苍白，呼吸46次/min，体温36℃，脉搏120次/min，血压17/12 kPa，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右下肢强直，躁动。予镇静、吸氧，6 min后患儿失语，紫绀明显，双肺满布大水泡音，心率180次/min，有奔马律。在心电监护下，用0.9%氯化钠注射液80 ml行脑脊液置换，20 min后患儿会叫爸爸，但紫绀无改善，血氧饱和度0.30～0.50，咳粉红色泡沫痰。予强心、利尿、镇静、吸痰、上呼吸机辅助供氧等处理，30 min后血氧饱和度>0.95。次日8时撤呼吸机，患儿无发绀，双肺呼吸音稍粗，心率齐。
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2 抢救与护理
2.1 抢救
①迅速建立静脉通道，保证药物及时有效输入。②立即予吸氧以改善脑细胞缺氧状况。例3用鼻导管吸氧发绀无改善，后用呼吸机辅助供氧，血氧饱和度由0.30上升到0.95。③保持呼吸道通畅。例2，3患儿除抽搐外，合并急性肺水肿，痰多，双肺痰鸣音或水泡音，易造成窒息。定时吸痰、变换体位、拍背，利于呼吸道分泌物引流；平卧位时头偏向一侧避免误吸。例3用呼吸机吸痰前先向气管导管内注入1 ml稀释液(0.9%氯化钠注射液100 ml加庆大霉素4万U，α-糜蛋白酶5 mg)，以利吸出痰液。
2.2 护理
①密切观察病情：鞘注化疗药物致严重神经毒性反应可出现在术中、术后，且并非每次鞘注均出现。3例患儿均发生在多次鞘注后。例3发生在鞘注时，例1发生在鞘注后1 h，例2发生在鞘注后6 h，而以后鞘注时未发生类似情况。因此，对行鞘注化疗的患儿，术中、术后24 h均应密切观察病情变化，如面色、神志、痛觉、意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征、血氧饱和度等。当患儿出现抽搐时，给予镇静、止痉、脱水等治疗，使症状及时得到控制。3例均用20%甘露醇100 ml静脉点滴，30 min内滴完。在使用镇静药时，注意观察呼吸变化。②加强基础护理：白血病患儿抵抗力低下，应加强口腔、皮肤及外阴护理，保持床单平整、清洁、干燥，大便后以0.1%新洁尔灭清洁肛周。发热时给予物理降温，降温过程中注意防止受凉。昏迷躁动时加床栏防护，注意安全。
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3 讨论
鞘注化疗药是预防和治疗小儿中枢神经系统白血病的有效方法。但有报道，鞘注化疗药可引起双下肢麻木及疼痛、头痛、头晕、恶心、呕吐、发热、抽搐等不良反应，尤以双下肢麻木或疼痛为最常见[1]，在鞘注化疗药物时出现，停止鞘注一般很快自行缓解，与药物刺激神经关系密切。严重时可出现神经毒性反应，如不及时给予强有力的脱水治疗，甚至可导致死亡。
鞘注时药物的剂量分别为甲氨喋呤10～12 mg/m2(体表面积)，阿糖胞苷30 mg/m2(体表面积)，地塞米松2～5 mg/次，加0.9%氯化钠注射液至6 ml，每次鞘注时的入量与出量相等。3例患儿每次鞘注时药物的剂量、浓度相对固定。例1，2患儿每次鞘注时间12～15 min，例3以往鞘注时间为12～15 min，而此次鞘注时间约8 min。为了减少毒性反应的发生，鞘注的时间宜>12 min，如出现毒性反应，应更换药物批号。
参考文献
1，张 健，沈亦逵.鞘内注射预防和治疗中枢神经系统白血病的不良反应及其处理.实用医学杂志，1997，13(5)：314
(1999-12-15收稿 2000-01-08修回), 百拇医药