动-静脉内瘘进针角度探讨
作者：王华英
单位：浙江省诸暨市人民医院， 诸暨 311800
关键词：
护理学杂志000728 维持性血液透析必须有良好的血液循环通路，才能保证足够的透析血流量，达到充分透析的效果。采用动-静脉内瘘穿刺是目前维持性血液透析的一种最常用的血管通路。笔者对1990～1998年行维持性血液透析动-静脉内瘘穿刺6 000例次，分别采用常规静脉穿刺针尖与皮肤呈20°与45°角进针对比观察，结果45°角进针可减轻患者穿刺疼痛，提高穿刺一次成功率，达到充分透析效果，并有利于动-静脉内瘘永久使用。
1 临床资料
40例中男30例，女10例，年龄18～60岁。均为慢性肾炎、尿毒症，伴高血压1～2年(行血液透析2～8年，共穿刺6 000例次，观察组及对照组各3 000例次)，进行问卷调查和对比观察。
, 百拇医药
2 操作方法
①动-静脉内瘘形成：均选择桡动脉-头静脉在鼻烟窝部位侧侧吻合，静脉远端结扎，使头静脉动脉化。术后2～3周内瘘成熟[1]，每周血液透析2次，每次动、静脉各1针穿刺。②两组穿刺角度均由专人操作，40例每例均间隔2～3 d用不同角度穿刺。采用人工肾用穿刺针一次性带孔回转针16 mm×25 mm(大连医疗器具有限公司生产)。选择鼻烟窝吻合上2 cm，不作定点穿刺[1]。常规2.5%碘伏皮肤消毒，两组均不用止血带压迫充盈血管，操作右手持针头，斜面向上，左手固定皮肤及血管。观察组针尖与皮肤呈45°角进入皮下后再迅速压低针柄沿血管方向潜行刺入血管，顺血管进针0.5～1 cm，按常规方法固定好针头。对照组按一般静脉传统式针尖与皮肤呈20°角，自血管上方刺入皮下，再沿血管方向潜行刺入血管[2]，固定针头。
3 评价标准
, 百拇医药 操作者在操作时观察患者面部表情，操作完后，询问患者的感觉及疼痛的反应。疼痛标准以患者的感觉以及穿刺时的面部表情和穿刺后问卷调查疼痛的反应为基准。①无痛：动-静脉内瘘穿刺时，面部表情无改变，无任何反应，问卷调查无疼痛感觉。②疼痛：动-静脉内瘘穿刺时，面部表情紧张、皱眉，张口甚至呻吟，有缩手抵抗动作，问卷调查对穿刺有疼痛感，疼痛持续时间超过20 s。③一次穿刺成功。针尖进入皮肤再进入血管为一次穿刺成功，如针尖进入皮肤后来回抽动再进入血管者，不作一次穿刺成功统计。
4 结果
观察组3 000例次。无痛2 798例次，占93.3%。疼痛202例次，占6.7%。一次穿刺成功2 410例次，占80.3%。对照组3 000例次，无痛390例次，占13.0%。疼痛2 610例次，占87.0%。一次穿刺成功1 802例次，占60.1%。两组疼痛率比较，χ2=3 880.88，P<0.01；一次穿刺成功率比较χ2=294.50，P<0.01，差异均有非常显著性。
, 百拇医药
5 讨论
动-静脉内瘘穿刺按传统式针尖与皮肤呈20°角进针，在实际工作中病人感觉疼痛，很难进入皮肤。采用针尖与皮肤成45°角进针，不仅易进针且省力，穿刺成功率高，疼痛感明显减轻。其机制与皮肤的解剖、生理有关。皮肤结构有表皮、真皮以及皮下组织，皮肤厚度约1～4 mm[3]。其一是长期血透病人内瘘血管反复穿刺使皮肤增厚而松弛，皮下组织韧性增加。其二是皮肤的感觉神经末梢有终末小体。终末小体除有神经纤维的终末外，还有触觉感受器，它分布在真皮层；另外还有痛觉感受器，它分布在表皮内[4]。所以穿刺的疼痛感觉主要在表皮。疼痛时感觉的强度不仅决定于刺激的强度，而且与刺激的变化速率、作用时间及作用面积有关[5]。根据临床实践的探索，通过力学分析，压强增大和时间缩短统一在进针角度的变动上。其原理根据平行四边形法则(见图1)。
, 百拇医药
图1 力和速度平行四边形示意图
△力平行四边形示意图 ☆速度平行四边形示意图
图1示，当θ角度减小时，单位面积上的压强变小，进入皮肤时间延长，进针难度大，疼痛感加剧；随着θ角度增大，压强变大，进入皮肤时间短，易进针且省力。当θ最大值是90°角时，不易控制深度且易穿透血管下壁导致穿刺失败。临床实践证明，动-静脉内瘘穿刺以45°角或接近45°角进针时，针尖易进入皮肤，且病人疼痛感明显减轻，当针尖进皮肤后迅速压低针柄沿血管方向潜行刺入，穿刺成功率高。
参考文献
1，张本立，梅长林主编.透析手册.上海：上海科学普及出版社，1992.164，166
2，陈维英主编.基础护理学.南京：江苏科学技术出版社，1992.169
3，边天羽主编.临床皮肤病性病学.天津：天津科学技术出版社，1997.4～5
4，赵 辨主编.临床皮肤病学.第2版.南京：科学技术出版社，1993.8
5，[日]吉村寿人，岩濑善彦，川上正澄共编.医用生理学.北京：中国科学出版社，1986.370
(1999-09-14收稿 2000-03-06修回), 百拇医药
单位：浙江省诸暨市人民医院， 诸暨 311800
关键词：
护理学杂志000728 维持性血液透析必须有良好的血液循环通路，才能保证足够的透析血流量，达到充分透析的效果。采用动-静脉内瘘穿刺是目前维持性血液透析的一种最常用的血管通路。笔者对1990～1998年行维持性血液透析动-静脉内瘘穿刺6 000例次，分别采用常规静脉穿刺针尖与皮肤呈20°与45°角进针对比观察，结果45°角进针可减轻患者穿刺疼痛，提高穿刺一次成功率，达到充分透析效果，并有利于动-静脉内瘘永久使用。
1 临床资料
40例中男30例，女10例，年龄18～60岁。均为慢性肾炎、尿毒症，伴高血压1～2年(行血液透析2～8年，共穿刺6 000例次，观察组及对照组各3 000例次)，进行问卷调查和对比观察。
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2 操作方法
①动-静脉内瘘形成：均选择桡动脉-头静脉在鼻烟窝部位侧侧吻合，静脉远端结扎，使头静脉动脉化。术后2～3周内瘘成熟[1]，每周血液透析2次，每次动、静脉各1针穿刺。②两组穿刺角度均由专人操作，40例每例均间隔2～3 d用不同角度穿刺。采用人工肾用穿刺针一次性带孔回转针16 mm×25 mm(大连医疗器具有限公司生产)。选择鼻烟窝吻合上2 cm，不作定点穿刺[1]。常规2.5%碘伏皮肤消毒，两组均不用止血带压迫充盈血管，操作右手持针头，斜面向上，左手固定皮肤及血管。观察组针尖与皮肤呈45°角进入皮下后再迅速压低针柄沿血管方向潜行刺入血管，顺血管进针0.5～1 cm，按常规方法固定好针头。对照组按一般静脉传统式针尖与皮肤呈20°角，自血管上方刺入皮下，再沿血管方向潜行刺入血管[2]，固定针头。
3 评价标准
, 百拇医药 操作者在操作时观察患者面部表情，操作完后，询问患者的感觉及疼痛的反应。疼痛标准以患者的感觉以及穿刺时的面部表情和穿刺后问卷调查疼痛的反应为基准。①无痛：动-静脉内瘘穿刺时，面部表情无改变，无任何反应，问卷调查无疼痛感觉。②疼痛：动-静脉内瘘穿刺时，面部表情紧张、皱眉，张口甚至呻吟，有缩手抵抗动作，问卷调查对穿刺有疼痛感，疼痛持续时间超过20 s。③一次穿刺成功。针尖进入皮肤再进入血管为一次穿刺成功，如针尖进入皮肤后来回抽动再进入血管者，不作一次穿刺成功统计。
4 结果
观察组3 000例次。无痛2 798例次，占93.3%。疼痛202例次，占6.7%。一次穿刺成功2 410例次，占80.3%。对照组3 000例次，无痛390例次，占13.0%。疼痛2 610例次，占87.0%。一次穿刺成功1 802例次，占60.1%。两组疼痛率比较，χ2=3 880.88，P<0.01；一次穿刺成功率比较χ2=294.50，P<0.01，差异均有非常显著性。
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5 讨论
动-静脉内瘘穿刺按传统式针尖与皮肤呈20°角进针，在实际工作中病人感觉疼痛，很难进入皮肤。采用针尖与皮肤成45°角进针，不仅易进针且省力，穿刺成功率高，疼痛感明显减轻。其机制与皮肤的解剖、生理有关。皮肤结构有表皮、真皮以及皮下组织，皮肤厚度约1～4 mm[3]。其一是长期血透病人内瘘血管反复穿刺使皮肤增厚而松弛，皮下组织韧性增加。其二是皮肤的感觉神经末梢有终末小体。终末小体除有神经纤维的终末外，还有触觉感受器，它分布在真皮层；另外还有痛觉感受器，它分布在表皮内[4]。所以穿刺的疼痛感觉主要在表皮。疼痛时感觉的强度不仅决定于刺激的强度，而且与刺激的变化速率、作用时间及作用面积有关[5]。根据临床实践的探索，通过力学分析，压强增大和时间缩短统一在进针角度的变动上。其原理根据平行四边形法则(见图1)。
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图1 力和速度平行四边形示意图
△力平行四边形示意图 ☆速度平行四边形示意图
图1示，当θ角度减小时，单位面积上的压强变小，进入皮肤时间延长，进针难度大，疼痛感加剧；随着θ角度增大，压强变大，进入皮肤时间短，易进针且省力。当θ最大值是90°角时，不易控制深度且易穿透血管下壁导致穿刺失败。临床实践证明，动-静脉内瘘穿刺以45°角或接近45°角进针时，针尖易进入皮肤，且病人疼痛感明显减轻，当针尖进皮肤后迅速压低针柄沿血管方向潜行刺入，穿刺成功率高。
参考文献
1，张本立，梅长林主编.透析手册.上海：上海科学普及出版社，1992.164，166
2，陈维英主编.基础护理学.南京：江苏科学技术出版社，1992.169
3，边天羽主编.临床皮肤病性病学.天津：天津科学技术出版社，1997.4～5
4，赵 辨主编.临床皮肤病学.第2版.南京：科学技术出版社，1993.8
5，[日]吉村寿人，岩濑善彦，川上正澄共编.医用生理学.北京：中国科学出版社，1986.370
(1999-09-14收稿 2000-03-06修回), 百拇医药