急性颈椎颈髓损伤后呼吸道管理
作者：张瑞娟 石惠玲 赵丽 韩凤莲 吴秀荣
单位：中国人民解放军第251医院骨科，张家口 075000
关键词：
护理学杂志000840
颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈椎、颈髓损伤后，呼吸功能会受到不同程度的影响，而高位颈髓损伤对呼吸功能的影响更大。因此，加强颈椎、颈髓损伤病人呼吸道的管理，改善通气功能尤为重要。作者对此进行了综述，旨在提高对此类病人呼吸道管理的水平，促进康复。
1 引起呼吸道功能改变的因素
①颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制[1]；或因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张；或副交感神经功能活跃，使支气管分泌物增多，肺内血管扩张充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱[2]。②由于病人卧床进食，易误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能[3]。③持续低流量吸氧使病人气道干燥；使用利尿剂脱水或病人饮水少，痰液粘稠难以咳出，易发生气道阻塞致呼吸困难[4]。④因意外事故引起病人过激的心理反应，导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环，肺血容量急剧增加，导致肺的顺应性降低，呼吸困难加重，痰液不易排出[4]。
, 百拇医药
2 氧疗的护理
入院后根据不同病情采用不同浓度氧气吸入，一般应从低浓度开始，以25%～29%为宜[5]，氧流量为4～6 L/min。若高浓度给氧使动脉血氧迅速提高，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制；或因长期高浓度吸氧发生氧中毒，病人出现呼吸困难。氧疗期间，护士要随时观察患者生命体征及疗效，做好鼻腔护理，防止鼻腔粘膜损伤。
用脉搏血氧定量法测定氧饱和度(SPO2)，监测无创血氧饱和度，如发现SPO2下降，首先检查传感器是否松动，当其低于0.90，即抽取动脉血监测血气，并增大氧流量。SPO2的监测避免了以往仅根据临床症状来调整氧流量的盲目性，真正做到合理有效地给氧[6]。同时，密切观察患者呼吸频率、深浅度、节律，如果出现呼吸频率减慢(<10～12次/min)、呼吸表浅，通气量减少，有缺氧表现时，应尽早气管切开。对于颈4水平以上的损伤，多主张入院后在颅骨牵引下作气管切开，必要时使用呼吸机支持呼吸，维持SaO2≥0.90[7]。
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3 正确有效的排痰
3.1 定时翻身叩背
病人入院后如生命体征平稳，每2～3 h翻身、叩背1次，翻身时宜缓慢进行，翻身前先吸净口、鼻腔的分泌物，可防止因误吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，使痰液引流通畅。拍背时，面对病人，随时观察面色、呼吸等情况。方法是将五指并拢，利用腕关节力量，由下至上、边缘到中央，有节律地叩拍病人背部，同时嘱病人深呼吸，通过叩击震动病人的背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，以利痰液排出。
3.2 指导病人进行有效的咳嗽排痰
嘱病人深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次，因深呼吸可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生咳痰运动，使痰液咳出。对无力咳痰者，先用右手示指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫病人的胸腹部，嘱病人用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好[4]。
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3.3 掌握吸痰时机及方法
当病人咳嗽无力或因咳嗽反射减弱或消失，应及时给予吸痰。将吸管徐徐插入口腔或鼻腔，待吸管达到一定深度，向上提的同时，缓慢转动吸管，遇有分泌物处宜稍停留，防止将痰液推下[8]，由于解剖上的特定关系，吸管常可深至右支气管中[9]。在吸痰时注意监测心率、心律、血压和血氧饱和度，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降甚至意识有变化，则需停止操作，立即吸氧或呼吸机辅助呼吸。
4 充分湿化气道
4.1 超声雾化吸入
颈椎、颈髓损伤后常引起呼吸功能低下，咳痰无力，使痰液阻塞气道。通过超声雾化吸入，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道[10]，增强纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干固结痂，有利痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染的作用[10]。雾化液配制：用消毒蒸馏水或0.46%盐水加入α-糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素等药物，3～4次/d[11]，每次20 min。
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4.2 氧气的湿化与温化
病人长时间吸入常规湿化的氧气，易出现气道干燥，导致支气管分泌物粘稠，痰液不易咳出阻塞气道，造成肺部感染及其它并发症，因此，吸氧时将湿化瓶盛40～60℃温水使氧气加温湿化，提高氧分子的弥散能力，使呼吸道粘膜保持湿润，有利于痰液排出，提高氧疗效果[4]，达到湿化气道，稀释痰液的目的。
临床常规用蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，每日更换1次。王彦平等[12]经实验和临床观察，提出用0.1‰～0.5‰洗必泰溶液作为氧气湿化液代替蒸馏水和生理盐水，3～4 d更换湿化液1次，既能有效抑制细菌生长，预防院内感染，又延长了更换时间，且对病人安全无害。胡孝敏等[13]用复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究同样论证了上述观点，更换时间可延长至7 d。
5 呼吸功能锻炼
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根据Fry[14]单器官功能障碍的诊断标准，急性颈椎、颈髓损伤后肺功能障碍最高，其次为胃肠功能、心功能障碍；首发功能障碍器官依次为肺、胃、肠、心、肾。因此，为使病人尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张、肺部感染等并发症，应在加强营养的同时，协助病人呼吸功能锻炼，指导病人作有效咳嗽、练习腹式呼吸。咳嗽方法：咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连咳3声停止，缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法：全身肌肉放松，静息呼吸，经鼻吸气，从口呼出，吸呼气要缓、细、匀。吸气时，可见上腹部鼓起，呼气时内收，而胸廓保持最少活动幅度或不动，每日2次，每次10～15 min，熟练后增加次数和时间[15]。利用吸气训练器锻炼肺功能[16]，效果较好，使肺通气量增加，有助于气体交换，改善全身氧供应。同时给予病人心理支持，消除紧张、焦虑、抑郁等不良心理，鼓励病人面对现实，保持积极乐观的心态，取得家属的配合，使病人早日康复。
参考文献
, 百拇医药
1，巢振南，房居敬主编.现代临床急诊医学.北京：人民军医出版社，1996.98～105
2，贾连顺主编.现代颈椎外科学.上海：上海远东出版社，1993.133～140
3，张静萍.无椎体及骨关节损害的颈脊髓损伤的护理.护士进修杂志，1999，14(1)：31
4，刘晓联，靳晓玉，赵风琴.肺部感染病人的排痰护理.中华护理杂志，1998，33(12)：697
5，杜爱萍，王明贞，赵 萍.氧气疗法的进展.护士进修杂志，1998，13(1)：9
6，樊英诚摘译.经皮氧分压及氧饱和度测定.国外医学护理学分册，1996，15(1)：39
7，李天真.成人呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的监测护理.实用护理杂志，1995，11(10)：10
, 百拇医药
8，刘志敏，白俊萍.机械通气患者适时吸痰的临床探讨.中华护理杂志，1999，34(5)：311
9，杨军平，张 宏.呼吸道管理的现状与进展.护士进修杂志，1998，13(2)：5
10，张德操，蒋晓莲.温湿化多孔道给氧的疗效研究.实用护理杂志，1989，5(11)：27
11，赵建敏，陈 健，李玉萍等.食管癌根治量放疗后再手术的呼吸道管理.护理学杂志，1995，10(5)：267
12，王彦平，戴建民，于学洁等.洗必泰溶液用于氧气湿化液的研究.护士进修杂志，1997，12(7)：7
13，胡孝敏，易秀英，邓 鹏.复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究.中华护理杂志，1999，34(2)：79
14，Fry D E.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1988，68:107
15，崔祥瑸，王鸣岐，萨滕三主编.实用肺脏病学.上海：上海科学技术出版社，1991.620～621
16，余同珍.吸气训练器在心胸手术患者的应用与观察.中华护理杂志，1998，33(3)：164
收稿：2000-02-16
修回：2000-04-19, http://www.100md.com
单位：中国人民解放军第251医院骨科，张家口 075000
关键词：
护理学杂志000840
颈髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈椎、颈髓损伤后，呼吸功能会受到不同程度的影响，而高位颈髓损伤对呼吸功能的影响更大。因此，加强颈椎、颈髓损伤病人呼吸道的管理，改善通气功能尤为重要。作者对此进行了综述，旨在提高对此类病人呼吸道管理的水平，促进康复。
1 引起呼吸道功能改变的因素
①颈髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制[1]；或因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张；或副交感神经功能活跃，使支气管分泌物增多，肺内血管扩张充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱[2]。②由于病人卧床进食，易误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎而影响呼吸功能[3]。③持续低流量吸氧使病人气道干燥；使用利尿剂脱水或病人饮水少，痰液粘稠难以咳出，易发生气道阻塞致呼吸困难[4]。④因意外事故引起病人过激的心理反应，导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环，肺血容量急剧增加，导致肺的顺应性降低，呼吸困难加重，痰液不易排出[4]。
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2 氧疗的护理
入院后根据不同病情采用不同浓度氧气吸入，一般应从低浓度开始，以25%～29%为宜[5]，氧流量为4～6 L/min。若高浓度给氧使动脉血氧迅速提高，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激，导致呼吸抑制；或因长期高浓度吸氧发生氧中毒，病人出现呼吸困难。氧疗期间，护士要随时观察患者生命体征及疗效，做好鼻腔护理，防止鼻腔粘膜损伤。
用脉搏血氧定量法测定氧饱和度(SPO2)，监测无创血氧饱和度，如发现SPO2下降，首先检查传感器是否松动，当其低于0.90，即抽取动脉血监测血气，并增大氧流量。SPO2的监测避免了以往仅根据临床症状来调整氧流量的盲目性，真正做到合理有效地给氧[6]。同时，密切观察患者呼吸频率、深浅度、节律，如果出现呼吸频率减慢(<10～12次/min)、呼吸表浅，通气量减少，有缺氧表现时，应尽早气管切开。对于颈4水平以上的损伤，多主张入院后在颅骨牵引下作气管切开，必要时使用呼吸机支持呼吸，维持SaO2≥0.90[7]。
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3 正确有效的排痰
3.1 定时翻身叩背
病人入院后如生命体征平稳，每2～3 h翻身、叩背1次，翻身时宜缓慢进行，翻身前先吸净口、鼻腔的分泌物，可防止因误吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生，使痰液引流通畅。拍背时，面对病人，随时观察面色、呼吸等情况。方法是将五指并拢，利用腕关节力量，由下至上、边缘到中央，有节律地叩拍病人背部，同时嘱病人深呼吸，通过叩击震动病人的背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，以利痰液排出。
3.2 指导病人进行有效的咳嗽排痰
嘱病人深呼吸，在呼气末咳嗽，重复数次，因深呼吸可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生咳痰运动，使痰液咳出。对无力咳痰者，先用右手示指和中指按压总气管(相当于天突穴)，以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫病人的胸腹部，嘱病人用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好[4]。
, 百拇医药
3.3 掌握吸痰时机及方法
当病人咳嗽无力或因咳嗽反射减弱或消失，应及时给予吸痰。将吸管徐徐插入口腔或鼻腔，待吸管达到一定深度，向上提的同时，缓慢转动吸管，遇有分泌物处宜稍停留，防止将痰液推下[8]，由于解剖上的特定关系，吸管常可深至右支气管中[9]。在吸痰时注意监测心率、心律、血压和血氧饱和度，如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降甚至意识有变化，则需停止操作，立即吸氧或呼吸机辅助呼吸。
4 充分湿化气道
4.1 超声雾化吸入
颈椎、颈髓损伤后常引起呼吸功能低下，咳痰无力，使痰液阻塞气道。通过超声雾化吸入，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道[10]，增强纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干固结痂，有利痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染的作用[10]。雾化液配制：用消毒蒸馏水或0.46%盐水加入α-糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素等药物，3～4次/d[11]，每次20 min。
, 百拇医药
4.2 氧气的湿化与温化
病人长时间吸入常规湿化的氧气，易出现气道干燥，导致支气管分泌物粘稠，痰液不易咳出阻塞气道，造成肺部感染及其它并发症，因此，吸氧时将湿化瓶盛40～60℃温水使氧气加温湿化，提高氧分子的弥散能力，使呼吸道粘膜保持湿润，有利于痰液排出，提高氧疗效果[4]，达到湿化气道，稀释痰液的目的。
临床常规用蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，每日更换1次。王彦平等[12]经实验和临床观察，提出用0.1‰～0.5‰洗必泰溶液作为氧气湿化液代替蒸馏水和生理盐水，3～4 d更换湿化液1次，既能有效抑制细菌生长，预防院内感染，又延长了更换时间，且对病人安全无害。胡孝敏等[13]用复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究同样论证了上述观点，更换时间可延长至7 d。
5 呼吸功能锻炼
, 百拇医药
根据Fry[14]单器官功能障碍的诊断标准，急性颈椎、颈髓损伤后肺功能障碍最高，其次为胃肠功能、心功能障碍；首发功能障碍器官依次为肺、胃、肠、心、肾。因此，为使病人尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张、肺部感染等并发症，应在加强营养的同时，协助病人呼吸功能锻炼，指导病人作有效咳嗽、练习腹式呼吸。咳嗽方法：咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连咳3声停止，缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法：全身肌肉放松，静息呼吸，经鼻吸气，从口呼出，吸呼气要缓、细、匀。吸气时，可见上腹部鼓起，呼气时内收，而胸廓保持最少活动幅度或不动，每日2次，每次10～15 min，熟练后增加次数和时间[15]。利用吸气训练器锻炼肺功能[16]，效果较好，使肺通气量增加，有助于气体交换，改善全身氧供应。同时给予病人心理支持，消除紧张、焦虑、抑郁等不良心理，鼓励病人面对现实，保持积极乐观的心态，取得家属的配合，使病人早日康复。
参考文献
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1，巢振南，房居敬主编.现代临床急诊医学.北京：人民军医出版社，1996.98～105
2，贾连顺主编.现代颈椎外科学.上海：上海远东出版社，1993.133～140
3，张静萍.无椎体及骨关节损害的颈脊髓损伤的护理.护士进修杂志，1999，14(1)：31
4，刘晓联，靳晓玉，赵风琴.肺部感染病人的排痰护理.中华护理杂志，1998，33(12)：697
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6，樊英诚摘译.经皮氧分压及氧饱和度测定.国外医学护理学分册，1996，15(1)：39
7，李天真.成人呼吸窘迫综合征呼吸机治疗的监测护理.实用护理杂志，1995，11(10)：10
, 百拇医药
8，刘志敏，白俊萍.机械通气患者适时吸痰的临床探讨.中华护理杂志，1999，34(5)：311
9，杨军平，张 宏.呼吸道管理的现状与进展.护士进修杂志，1998，13(2)：5
10，张德操，蒋晓莲.温湿化多孔道给氧的疗效研究.实用护理杂志，1989，5(11)：27
11，赵建敏，陈 健，李玉萍等.食管癌根治量放疗后再手术的呼吸道管理.护理学杂志，1995，10(5)：267
12，王彦平，戴建民，于学洁等.洗必泰溶液用于氧气湿化液的研究.护士进修杂志，1997，12(7)：7
13，胡孝敏，易秀英，邓 鹏.复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究.中华护理杂志，1999，34(2)：79
14，Fry D E.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1988，68:107
15，崔祥瑸，王鸣岐，萨滕三主编.实用肺脏病学.上海：上海科学技术出版社，1991.620～621
16，余同珍.吸气训练器在心胸手术患者的应用与观察.中华护理杂志，1998，33(3)：164
收稿：2000-02-16
修回：2000-04-19, http://www.100md.com