重型颅脑损伤病人肠内营养的护理
作者：周玉娟 蒋年华 陈冬娥
单位：同济医科大学附属协和医院神经外科，武汉 430022
关键词：
护理学杂志000828 重型颅脑损伤病人因意识障碍不能自行进食，易引起不同程度的营养障碍，并由此引发一系列病理生理功能紊乱，影响疾病的治疗和预后。为了解肠内营养(鼻饲)对重型颅脑损伤治疗的影响，1996年1月至1999年1月我们对69例重型颅脑损伤病人(肠内营养组)制定并实施了阶段化肠内营养护理方案，并与同期肠外(静脉)营养组进行了效果比较。报告如下。
1 临床资料
69例中男39例，女30例，年龄2～68岁，平均36.8岁。格拉斯哥(GCS)评分5～8分，平均(6.7±1.0)分。脑挫裂伤、急性硬膜下血肿37例，急性硬膜外血肿19例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤6例。经手术行血肿清除和/或去骨瓣减压56例，非手术治疗13例。伤后意识障碍持续8～37 d，平均20.9 d。鼻饲饮食平均21.3 d(10～42 d)。
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在同期治疗的重型颅脑损伤病人中，随机选择72例经肠外途径(静脉)补充营养者为对照，男45例，女27例，年龄10个月至78岁，平均38.7岁。GCS评分5～8分，平均(6.8±0.8)分。其中脑挫裂伤、急性硬膜下血肿44例，急性硬膜外血肿15例，原发性脑干损伤6例，弥漫性轴索损伤7例。经手术行血肿清除和/或去骨瓣减压59例，非手术治疗13例。伤后意识障碍时间7～39 d，平均21.2 d。静脉高营养平均22.7 d(10～41 d)。
2 方法
2.1 肠内营养组采用鼻饲饮食
2.1.1 营养物的配制：采用本院营养科按WHO/FAO[1]推荐的供应标准配制的混合奶加匀浆膳，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物的供热比分别为15%，31%，54%，混合奶由鲜牛奶、豆浆、鸡蛋和白糖配制，提供热量3.968 kJ/ml、蛋白质0.044 g/ml；匀浆膳由梗米、牛肉、豆腐干、鸡蛋、青菜和菜油混合粉碎而成，提供热量3.749 kJ/ml、蛋白质0.032 g/ml。
, 百拇医药
2.1.2 阶段化肠内营养方法：根据病程的不同阶段采取不同的营养疗法。第一阶段即颅脑损伤(或手术)后4～7 d(应激期)，病人处于负氮平衡状态，体内蛋白质分解加速，热量消耗增加。根据病人实际体重及时补充高热量和高蛋白，即热量为220 kJ/(kg*d)、蛋白质1.9 g/(kg*d)。鼻饲于伤后或术后8 h开始，量由少至多，待胃肠适应后逐渐增加。开始每次灌注100～200 ml，7～8次/d，无腹胀、腹泻等消化不良症状可逐步增加至每次300～400 ml，7～8次/d，24 h共灌注混合奶500 ml，匀浆2 800 ml。第二阶段即应激期后至意识清醒前，此阶段病人热能消耗减少，膳食中的热能供应也需相应减少，以防止营养过剩引起肥胖、高脂血症等。此期能量供应调整至167 kJ/(kg.d)、蛋白质1.5 g/(kg.d)。鼻饲灌注每次300～400 ml，5～6次/d，24 h灌注混合奶500 ml，匀浆2 000 ml。第三阶段即病人清醒后，改为完全经口进食，保证热量>8 000 kJ/d、蛋白质>100 g/d及足量维生素。
, 百拇医药
2.2 肠外营养组采用静脉高营养
静脉营养液的配制方法：1个单位营养液含复方氨基酸溶液200 ml、10%葡萄糖注射液500 ml、胰岛素2 U、20%脂肪乳剂100 ml、10%氯化钠注射液10 ml、10%氯化钾注射液10 ml；含氮量为3.8 g，含热量为2 800 kJ。每天3～5个单位静脉滴注，按病人的具体情况和病程的不同阶段对营养液的量作适当调整。每日补充维生素C 2 g、复合维生素B 6 ml。每周2次补充10%葡萄糖酸钙10 ml、25%硫酸镁10 ml。
定期监测病人的营养和代谢状况：隔日测量体重和肌丰满度(皮尺测量上臂中段周径)，监测氮平衡(24 h总摄入氮量及总氮排出量)、血浆白蛋白和转铁蛋白、血糖、电解质等生化指标，以及淋巴细胞计数等免疫学检测，以调整营养素摄入量及临床辅助治疗用药。治疗结束统计两组的治疗效果。
3 结果
, 百拇医药
两种不同途径营养治疗结果比较见表1。
表1示肠内营养组与肠外营养组意识恢复时间、血清白蛋白和转铁蛋白水平比较，差异无显著性(P>0.05)，但肠内营养组病例住院期间的感染发生率、应激性溃疡发生率和病死率均低于肠外营养组，两组比较，差异有显著性(P<0.05，P<0.01)。
表1 两种不同途径营养治疗结果比较 项 目
肠内营养组
肠外营养组
P
血清白蛋白(g/L)
37.6±24.0
38.1±16.8
, 百拇医药
>0.05
血清转铁蛋白水平
(g/L)
2.3±0.4
2.4±0.2
>0.05
意识障碍持续时间
(d)
20.9±1.8
21.2±2.1
>0.05
感染发生率(%)
, 百拇医药
5.9
11.1
<0.05
应激性溃疡发生率
(%)
4.3
15.3
<0.05
病死率(%)
8.7
22.2
<0.01
4 肠内营养的护理
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4.1 胃管的护理
鼻饲的第1个24 h内，每2～3 h抽吸1次鼻胃管，若抽出的营养液超过100 ml，提示胃排空延迟，应暂时减少或停止灌注(此时通过静脉途径补充营养不足部分，本鼻饲组未出现上述现象)，至胃排空后可开始灌注；鼻饲时将病人床头抬高20～30°，以减少返流。每次灌注后以20 ml温水冲洗，防止管道堵塞。鼻胃管每周更换1次。
4.2 预防并发症
①腹泻和呕吐：在鼻饲早期由于吸收不良不能耐受高渗溶液，且温度过低、灌注速度快、溶液污染等刺激，易引起腹泻和呕吐。所以鼻饲量应遵循由少至多，逐渐增加的原则；保持营养物的灌注速度及温度(38～40℃)；防止营养物在配制、灌注过程中被污染。②便秘：是颅脑损伤昏迷病人最易发生的并发症，特别是应用甘露醇脱水后。及时补充水分及膳食纤维可防止便秘。③应激性溃疡：常发生于伤后1～2周。伤后或术后尽早进食，预防性应用H2受体阻滞剂可降低其发生率。鼻饲前回抽胃液，观察其性质、颜色，定时测pH值。一旦出现，在使用制酸药和止血药的同时，强调饮食护理，除在休克状态或呕吐时需暂禁食外，一般不主张禁食。④高血糖症：颅脑损伤后机体处于应激状态，肾上腺素分泌增加，引起血糖增高，甚至诱发酮症或非酮症高渗性昏迷。应激期应避免使用含高糖的液体及膳食。必要时使用降糖药物，以及时纠正糖代谢障碍。⑤低钠血症和低钾血症：颅脑损伤初期大剂量使用利尿、脱水剂易引起低血钠和低血钾。故应严密监测血液生化，及时预防和纠正。
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4.3 遵循阶段化营养护理
颅脑损伤病人原则上应给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，但在病程的不同阶段，病人所需的热量和蛋白质的量不同。在颅脑损伤的急性期，由于手术创伤和应激反应，机体热量消耗明显增加，氮丢失增多，易出现负氮平衡；而恢复期病人热能消耗下降，蛋白质的需要量也减少。因此，对颅脑损伤病人的营养补充应遵循阶段化护理原则。
5 讨论
绝大多数颅脑损伤病人胃肠道消化和吸收功能健全，且肠内营养能维持胃肠道功能，因此，应首选肠内营养经鼻饲提供营养支持。Kirby[2]报告，脑损伤病人早期进行胃肠内营养，可使住院天数、感染率下降，营养吸收率增加。本组观察也证实了肠内营养的病人住院期间感染率、应激性溃疡发生率及其相关病死率均较肠外营养组低。
Fabian等[3]报告颅脑损伤后由于胃酸功能失调，应激性溃疡发生率为16%～60%，其病死率约为50%。本组伤后或术后尽早开始肠内营养，其应激性溃疡发生率大大低于肠外营养组。这可能由于肠内营养护理能有效调节伤后或术后胃酸分泌和胃肠蠕动功能所致。提示早期合理有效的肠内营养可降低并发症的发生率及病人病死率，具有重要的临床价值。
, 百拇医药
参考文献
1，蒋先明，朱 预主编.人工营养支持.北京：人民卫生出版社，1993，179～181
2，Kirby D F.Early enteral nutrition after brain injury by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy.J Parental Enteral Nutr,1991,15(3):298
3，Fabian T C,Boucher B A,Croce M A et al.Pneumonia and stress ulceration in severely head injury patients:a prospective evaluation of the effects of stress ulcer prophylaxis.Arch Surg,1993,128(2):185
收稿：1999-08-27
修回：2000-04-29, http://www.100md.com
单位：同济医科大学附属协和医院神经外科，武汉 430022
关键词：
护理学杂志000828 重型颅脑损伤病人因意识障碍不能自行进食，易引起不同程度的营养障碍，并由此引发一系列病理生理功能紊乱，影响疾病的治疗和预后。为了解肠内营养(鼻饲)对重型颅脑损伤治疗的影响，1996年1月至1999年1月我们对69例重型颅脑损伤病人(肠内营养组)制定并实施了阶段化肠内营养护理方案，并与同期肠外(静脉)营养组进行了效果比较。报告如下。
1 临床资料
69例中男39例，女30例，年龄2～68岁，平均36.8岁。格拉斯哥(GCS)评分5～8分，平均(6.7±1.0)分。脑挫裂伤、急性硬膜下血肿37例，急性硬膜外血肿19例，原发性脑干损伤7例，弥漫性轴索损伤6例。经手术行血肿清除和/或去骨瓣减压56例，非手术治疗13例。伤后意识障碍持续8～37 d，平均20.9 d。鼻饲饮食平均21.3 d(10～42 d)。
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在同期治疗的重型颅脑损伤病人中，随机选择72例经肠外途径(静脉)补充营养者为对照，男45例，女27例，年龄10个月至78岁，平均38.7岁。GCS评分5～8分，平均(6.8±0.8)分。其中脑挫裂伤、急性硬膜下血肿44例，急性硬膜外血肿15例，原发性脑干损伤6例，弥漫性轴索损伤7例。经手术行血肿清除和/或去骨瓣减压59例，非手术治疗13例。伤后意识障碍时间7～39 d，平均21.2 d。静脉高营养平均22.7 d(10～41 d)。
2 方法
2.1 肠内营养组采用鼻饲饮食
2.1.1 营养物的配制：采用本院营养科按WHO/FAO[1]推荐的供应标准配制的混合奶加匀浆膳，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物的供热比分别为15%，31%，54%，混合奶由鲜牛奶、豆浆、鸡蛋和白糖配制，提供热量3.968 kJ/ml、蛋白质0.044 g/ml；匀浆膳由梗米、牛肉、豆腐干、鸡蛋、青菜和菜油混合粉碎而成，提供热量3.749 kJ/ml、蛋白质0.032 g/ml。
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2.1.2 阶段化肠内营养方法：根据病程的不同阶段采取不同的营养疗法。第一阶段即颅脑损伤(或手术)后4～7 d(应激期)，病人处于负氮平衡状态，体内蛋白质分解加速，热量消耗增加。根据病人实际体重及时补充高热量和高蛋白，即热量为220 kJ/(kg*d)、蛋白质1.9 g/(kg*d)。鼻饲于伤后或术后8 h开始，量由少至多，待胃肠适应后逐渐增加。开始每次灌注100～200 ml，7～8次/d，无腹胀、腹泻等消化不良症状可逐步增加至每次300～400 ml，7～8次/d，24 h共灌注混合奶500 ml，匀浆2 800 ml。第二阶段即应激期后至意识清醒前，此阶段病人热能消耗减少，膳食中的热能供应也需相应减少，以防止营养过剩引起肥胖、高脂血症等。此期能量供应调整至167 kJ/(kg.d)、蛋白质1.5 g/(kg.d)。鼻饲灌注每次300～400 ml，5～6次/d，24 h灌注混合奶500 ml，匀浆2 000 ml。第三阶段即病人清醒后，改为完全经口进食，保证热量>8 000 kJ/d、蛋白质>100 g/d及足量维生素。
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2.2 肠外营养组采用静脉高营养
静脉营养液的配制方法：1个单位营养液含复方氨基酸溶液200 ml、10%葡萄糖注射液500 ml、胰岛素2 U、20%脂肪乳剂100 ml、10%氯化钠注射液10 ml、10%氯化钾注射液10 ml；含氮量为3.8 g，含热量为2 800 kJ。每天3～5个单位静脉滴注，按病人的具体情况和病程的不同阶段对营养液的量作适当调整。每日补充维生素C 2 g、复合维生素B 6 ml。每周2次补充10%葡萄糖酸钙10 ml、25%硫酸镁10 ml。
定期监测病人的营养和代谢状况：隔日测量体重和肌丰满度(皮尺测量上臂中段周径)，监测氮平衡(24 h总摄入氮量及总氮排出量)、血浆白蛋白和转铁蛋白、血糖、电解质等生化指标，以及淋巴细胞计数等免疫学检测，以调整营养素摄入量及临床辅助治疗用药。治疗结束统计两组的治疗效果。
3 结果
, 百拇医药
两种不同途径营养治疗结果比较见表1。
表1示肠内营养组与肠外营养组意识恢复时间、血清白蛋白和转铁蛋白水平比较，差异无显著性(P>0.05)，但肠内营养组病例住院期间的感染发生率、应激性溃疡发生率和病死率均低于肠外营养组，两组比较，差异有显著性(P<0.05，P<0.01)。
表1 两种不同途径营养治疗结果比较 项 目
肠内营养组
肠外营养组
P
血清白蛋白(g/L)
37.6±24.0
38.1±16.8
, 百拇医药
>0.05
血清转铁蛋白水平
(g/L)
2.3±0.4
2.4±0.2
>0.05
意识障碍持续时间
(d)
20.9±1.8
21.2±2.1
>0.05
感染发生率(%)
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5.9
11.1
<0.05
应激性溃疡发生率
(%)
4.3
15.3
<0.05
病死率(%)
8.7
22.2
<0.01
4 肠内营养的护理
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4.1 胃管的护理
鼻饲的第1个24 h内，每2～3 h抽吸1次鼻胃管，若抽出的营养液超过100 ml，提示胃排空延迟，应暂时减少或停止灌注(此时通过静脉途径补充营养不足部分，本鼻饲组未出现上述现象)，至胃排空后可开始灌注；鼻饲时将病人床头抬高20～30°，以减少返流。每次灌注后以20 ml温水冲洗，防止管道堵塞。鼻胃管每周更换1次。
4.2 预防并发症
①腹泻和呕吐：在鼻饲早期由于吸收不良不能耐受高渗溶液，且温度过低、灌注速度快、溶液污染等刺激，易引起腹泻和呕吐。所以鼻饲量应遵循由少至多，逐渐增加的原则；保持营养物的灌注速度及温度(38～40℃)；防止营养物在配制、灌注过程中被污染。②便秘：是颅脑损伤昏迷病人最易发生的并发症，特别是应用甘露醇脱水后。及时补充水分及膳食纤维可防止便秘。③应激性溃疡：常发生于伤后1～2周。伤后或术后尽早进食，预防性应用H2受体阻滞剂可降低其发生率。鼻饲前回抽胃液，观察其性质、颜色，定时测pH值。一旦出现，在使用制酸药和止血药的同时，强调饮食护理，除在休克状态或呕吐时需暂禁食外，一般不主张禁食。④高血糖症：颅脑损伤后机体处于应激状态，肾上腺素分泌增加，引起血糖增高，甚至诱发酮症或非酮症高渗性昏迷。应激期应避免使用含高糖的液体及膳食。必要时使用降糖药物，以及时纠正糖代谢障碍。⑤低钠血症和低钾血症：颅脑损伤初期大剂量使用利尿、脱水剂易引起低血钠和低血钾。故应严密监测血液生化，及时预防和纠正。
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4.3 遵循阶段化营养护理
颅脑损伤病人原则上应给予高热量、高蛋白和高维生素饮食，但在病程的不同阶段，病人所需的热量和蛋白质的量不同。在颅脑损伤的急性期，由于手术创伤和应激反应，机体热量消耗明显增加，氮丢失增多，易出现负氮平衡；而恢复期病人热能消耗下降，蛋白质的需要量也减少。因此，对颅脑损伤病人的营养补充应遵循阶段化护理原则。
5 讨论
绝大多数颅脑损伤病人胃肠道消化和吸收功能健全，且肠内营养能维持胃肠道功能，因此，应首选肠内营养经鼻饲提供营养支持。Kirby[2]报告，脑损伤病人早期进行胃肠内营养，可使住院天数、感染率下降，营养吸收率增加。本组观察也证实了肠内营养的病人住院期间感染率、应激性溃疡发生率及其相关病死率均较肠外营养组低。
Fabian等[3]报告颅脑损伤后由于胃酸功能失调，应激性溃疡发生率为16%～60%，其病死率约为50%。本组伤后或术后尽早开始肠内营养，其应激性溃疡发生率大大低于肠外营养组。这可能由于肠内营养护理能有效调节伤后或术后胃酸分泌和胃肠蠕动功能所致。提示早期合理有效的肠内营养可降低并发症的发生率及病人病死率，具有重要的临床价值。
, 百拇医药
参考文献
1，蒋先明，朱 预主编.人工营养支持.北京：人民卫生出版社，1993，179～181
2，Kirby D F.Early enteral nutrition after brain injury by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy.J Parental Enteral Nutr,1991,15(3):298
3，Fabian T C,Boucher B A,Croce M A et al.Pneumonia and stress ulceration in severely head injury patients:a prospective evaluation of the effects of stress ulcer prophylaxis.Arch Surg,1993,128(2):185
收稿：1999-08-27
修回：2000-04-29, http://www.100md.com
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