特护记录单的设计与应用
作者：宋雁宾 耿莉华 李加宁 张星火
单位：中国人民解放军第304医院护理部，北京 100037
关键词：
护理学杂志000826 特护记录单是危重及大手术病人病情变化、治疗、抢救过程的重要记录。为保证记录内容详细、科学，可直观病情变化，简化书写，我们设计、应用了一种新的特护记录单，介绍如下。
1 设计
记录单采用表格形式(见样表)，时间点为横向坐标，每30 min为-记录间隔；纵向坐标从上至下依次为：体温、血压(范围值)、心率、循环(包括心律、CVP、PCWP、PAP、CO、CI)、呼吸(包括辅助方式、呼吸次数、FLO2、吸气压、PEEP、VT、SaO2、痰色、痰量)、意识(包括神志、双侧瞳孔大小及对光反射情况)、病情记录。
特护记录单
2 记录
2.1 T、HR、BP的记录
分别用“×”、“。”、“∨、∧”等符号表示T、HR、BP。在相对应的范围值内记录，如某患者17：30血压为13.0/9.0 kPa，则在17：30下，对应13.0处作“∨”标志，9.0处作“∧”标志。不同时间点的HR、T分别用直线相连，这样，构成体温、心率各自的变化曲线。
2.2 神志、瞳孔记录
神志分别用∨、+、++、+++、++++表示清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷状态、深昏迷状态；瞳孔对光反射用∨、+、++表示灵敏、迟钝、消失。
2.3 其它项目的记录
均在时间点下相应栏目内记录数字，病情记录栏内简明扼要记录病情变化情况。
3 特点及应用体会
3.1 实现规范化、表格化管理[1]
特护单规范了记录内容、时间，避免了传统记录中因护士经验、水平不同等主观因素而造成记录内容的差异。同时记录单所列出项目也成为护士观察病情的指南，促使护士定时对病人进行系统全面评价，提高了病情观察的能力与水平。
3.2 直观反映病情
从记录表纵坐标看，可反映某一时间点患者的生命体征、意识、循环、呼吸及治疗情况；从横坐标看，可以了解患者某一项指标在不同时间点的变化情况，直观、清晰地反映病情，成为医护人员了解病情的参照。
3.3 内容详细，简化了护士的书写
由于记录单设置的项目全面，护士只需在相应项目下填写内容即可，无需进行更多的描述，克服了以往护士在特护记录上花费大量精力、时间的缺点，使她们从繁重的书写中解脱出来。
参考文献
1，方秀华.CI战略在医院护理管理中的应用.中华护理杂志，1999，34(3)：162
收稿：2000-02-13
修回：2000-03-30, 百拇医药
单位：中国人民解放军第304医院护理部，北京 100037
关键词：
护理学杂志000826 特护记录单是危重及大手术病人病情变化、治疗、抢救过程的重要记录。为保证记录内容详细、科学，可直观病情变化，简化书写，我们设计、应用了一种新的特护记录单，介绍如下。
1 设计
记录单采用表格形式(见样表)，时间点为横向坐标，每30 min为-记录间隔；纵向坐标从上至下依次为：体温、血压(范围值)、心率、循环(包括心律、CVP、PCWP、PAP、CO、CI)、呼吸(包括辅助方式、呼吸次数、FLO2、吸气压、PEEP、VT、SaO2、痰色、痰量)、意识(包括神志、双侧瞳孔大小及对光反射情况)、病情记录。
特护记录单
2 记录
2.1 T、HR、BP的记录
分别用“×”、“。”、“∨、∧”等符号表示T、HR、BP。在相对应的范围值内记录，如某患者17：30血压为13.0/9.0 kPa，则在17：30下，对应13.0处作“∨”标志，9.0处作“∧”标志。不同时间点的HR、T分别用直线相连，这样，构成体温、心率各自的变化曲线。
2.2 神志、瞳孔记录
神志分别用∨、+、++、+++、++++表示清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷状态、深昏迷状态；瞳孔对光反射用∨、+、++表示灵敏、迟钝、消失。
2.3 其它项目的记录
均在时间点下相应栏目内记录数字，病情记录栏内简明扼要记录病情变化情况。
3 特点及应用体会
3.1 实现规范化、表格化管理[1]
特护单规范了记录内容、时间，避免了传统记录中因护士经验、水平不同等主观因素而造成记录内容的差异。同时记录单所列出项目也成为护士观察病情的指南，促使护士定时对病人进行系统全面评价，提高了病情观察的能力与水平。
3.2 直观反映病情
从记录表纵坐标看，可反映某一时间点患者的生命体征、意识、循环、呼吸及治疗情况；从横坐标看，可以了解患者某一项指标在不同时间点的变化情况，直观、清晰地反映病情，成为医护人员了解病情的参照。
3.3 内容详细，简化了护士的书写
由于记录单设置的项目全面，护士只需在相应项目下填写内容即可，无需进行更多的描述，克服了以往护士在特护记录上花费大量精力、时间的缺点，使她们从繁重的书写中解脱出来。
参考文献
1，方秀华.CI战略在医院护理管理中的应用.中华护理杂志，1999，34(3)：162
收稿：2000-02-13
修回：2000-03-30, 百拇医药