面罩机械通气治疗重症哮喘的护理
作者：沈丽娟
单位：浙江省湖州市第一医院ICU， 湖州 313000
关键词：重症哮喘；机械通气；面罩；护理
护理学杂志000908 摘要 采用面罩机械通气治疗重症哮喘7例，结果，患者临床症状显著改善，未发生并发症，PaO2、SaO2明显提高，PaCO2降低。面罩通气具有操作简便、迅速，患者容易接受，并发症少等优点，是一种在重症哮喘危及生命情况下有效的治疗手段。护理要点：做好心理护理，选择合适面罩，调整适宜的呼吸机模式及参数，做好气道管理，严密观察病情，行心电监护，防治并发症等。
Key words severe asthma mechanical ventilation face mask nursing care
, 百拇医药
面罩机械通气是通过面罩代替气管插管或气管切开(侵入性)与呼吸机连接的一种无创正压通气技术。我科1996年3月至1999年3月，采用面罩机械通气治疗7例常规治疗无效的重症哮喘患者，收到了满意效果。护理介绍如下。
1 一般资料
本组7例中男5例，女2例，年龄28～62岁，平均43.0岁。病程2～25年。7例均经常规治疗5 h至2 d无缓解，出现紫绀、大汗淋漓，烦躁，语言不连贯，呈强迫端坐位。听诊，肺部哮鸣音广泛密布，呼吸音减弱，窦性心动过速(>120次/min)。7例上机前监测指标：R(32.00±7.51)次/min，P(124.00±11.04)次/min，MAP(14.55±6.83)kPa，动脉血气分析，PaO2(6.43±1.34)kPa，PaCO2(8.87±2.61)kPa，SaO2 0.70±0.12。
, 百拇医药 2 治疗方法
5例应用美国3 M Bird公司生产的Bird 6400型呼吸机。患者仰卧，床头抬高45°，将面罩与呼吸机连接后，用尼龙四头带密闭扣压于患者口鼻区，在自主呼吸或同步间歇指令通气(SIMV)的基础上，联合应用压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)的混合模式。PSV 0.98～1.96 kPa，PEEP 0.49～0.98 kPa，平台压(PIP)<4.90 kPa，以防止气压伤的发生。采取低潮气量(VT，8～10 ml/kg)，低R(10～15次/min)，高吸气流量(Vi，>50 L/min)，长呼气时间(TE，即吸/呼≥1∶3)，中度吸氧浓度(FiO2为0.3～0.5)的原则[1]。当患者喘息症状减轻，双肺哮鸣音明显减少，呼吸音较前增强，监测指标和动脉血气改善时准备撤机，先逐渐降低PSV和PEEP压力水平，再逐渐减低FiO2、VT、Vi，适应2～3 h无不适，撤机；若患者病情稳定，即直接脱机。5例通气治疗持续3.2～6 h，监测指标改善，逐渐脱机。
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2例采用美国伟康公司生产的BIPAP(S/T-D30型)呼吸机行双水平气道正压通气，操作步骤与前5例相同，并将输氧导管与面罩相连，取S模式自主通气，吸气压(IPAP)0.98～1.76 kPa，呼气压(EPAP)0.20～0.39 kPa，氧流量2～4 min/L。每日2～4次，每次1～4 h，连续5～7 d脱机。
3 结果
机械通气治疗3.2 h至7 d，7例均能平卧，紫绀缓解，语言连贯，情绪稳定。1例仍有散在哮鸣音，余6例呼吸音稍粗，无干湿性罗音。R(22.00±6.02)次/min，P(80.00±10.18)次/min，MAP(13.93±4.94)kPa，动脉血气分析：PaO2(9.97±2.55)kPa,PaCO2(7.25±2.09)kPa，SaO2 0.92±0.11。
4 护理
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4.1 心理护理
患者经常规治疗病情无缓解，需施行面罩辅助机械通气，认为病情危急，而产生悲观情绪；面罩罩住口、鼻腔，部分患者主观感觉加重了胸闷、气急而拒绝治疗。对此，上呼吸机前向患者详细介绍面罩辅助机械通气治疗的优越性、安全性和必要性。上机后专人守护，协助取舒适卧位，指导患者保持人机呼吸同步。本组均顺利接受呼吸机治疗。
4.2 确保通气回路密闭
根据患者脸形选择密闭程度好的面罩，面罩的气囊充气以手感有弹性即可，用尼龙四头带固定，密闭扣压于患者口鼻区。随时调整面罩的位置及尼龙四头带的松紧度，以防漏气；各输气管道连接紧密，防止脱落；设置好低压、低潮气量报警，出现报警时应仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机运转正常。
4.3 调整适宜的呼吸机模式及参数
, 百拇医药 在机械通气治疗期间，严密观察病情及血气变化，分别调节好PSV、PEEP及FiO2，选用BIPAP呼吸机时，IPAP调节递增至既能提高PaO2，又使患者感到舒适为宜，本组为0.98～1.76 kPa，IPAP选择后再逐渐调节EPAP。
4.4 病情观察
在机械通气过程中，严密观察患者的病情变化，如意识的改变，紫绀程度，语言的连贯性，肺部听诊哮鸣音、罗音的变化，体位的改变，有无颈静脉怒张和奇脉，以评价治疗效果，为临床治疗及调整呼吸机参数提供可靠依据。由于使用大量氨茶碱及β2受体激动剂，易致心律失常、心肌缺血甚至心跳骤停，故行心电监测，定时监测血电解质。详细记录生命体征、血气监测指标。本组病例未发生以上情况。
4.5 呼吸道管理
①记录24 h出入量。在通气过程中，根据病情可允许患者取下面罩，鼓励其咳嗽、饮水、进食，但间断停气时间不超过15 min。根据出入量调节饮水和输液量，防止痰液过稠。②行气道内湿化，用0.9%氯化钠注射液20 ml、庆大霉素8万U、氨茶碱0.125、α-糜蛋白酶5万U，行超声雾化吸入，每8 h 1次，每次15 min。本组中2例用0.9%氯化钠注射液20 ml加痰栓素2 ml，行雾化吸入，2次/d，每次20 min，对稀释痰液收到了特别好的效果。③指导患者行有效咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身、拍背，如患者无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰需及时用吸引器吸痰，必要时作好气管插管准备。本组未行气管插管。
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4.6 并发症的预防和护理
腹胀和压迫性损伤及刺激性角膜炎是面罩机械通气常见的并发症。因此，协助患者取半卧位，嘱其闭嘴用鼻呼吸，减少吞咽动作。如出现胃胀气，及时行胃肠减压，以免膈肌上抬影响肺通气。持续面罩机械通气者，每隔2 h取下面罩，按摩其鼻、两颧骨部，以免面罩长期压迫局部产生红肿疼痛甚至溃疡，必要时在鼻梁上及两颧骨处用纱布或海绵衬垫，以减轻压迫。预防刺激性角膜炎的关键是机械通气时严防鼻梁根部漏气，如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。本组1例鼻梁、鼻翼两侧出现皮肤轻度红肿，经局部按摩，用海绵衬垫减轻压迫后，红肿症状好转。其余6例均无上述并发症发生。
5 讨论
在重症哮喘危及生命的情况下选择面罩机械通气较气管插管(侵入性)方式有如下优点：①易于操作，使机械通气能及时开始、随时撤离。②上呼吸道防御功能不受损害，并可减少因气管插管带来的院内感染及粘膜损伤造成的并发症。③声门未处于持续开放状态，减少了误吸的危险。④减少了气道开放后的护理工作量。⑤非侵入性(无创性)方式患者容易接受且感觉舒适，可定期取下，不影响讲话、咳嗽、进食。本组病例中，通过自身前后治疗效果的比较，显示患者治疗前后的临床症状，监测指标及血气分析均有明显改善，无明显并发症发生。故面罩机械通气是治疗重症哮喘既安全又有效的一种手段，值得临床推广应用。
参 考 文 献
1，Zimmerman J L, Dellinger R P, Shah A N et al. Endotracheal intubation and mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care Med, 1993,21:1 272
(1999-11-19收稿 2000-05-29修回), 百拇医药
单位：浙江省湖州市第一医院ICU， 湖州 313000
关键词：重症哮喘；机械通气；面罩；护理
护理学杂志000908 摘要 采用面罩机械通气治疗重症哮喘7例，结果，患者临床症状显著改善，未发生并发症，PaO2、SaO2明显提高，PaCO2降低。面罩通气具有操作简便、迅速，患者容易接受，并发症少等优点，是一种在重症哮喘危及生命情况下有效的治疗手段。护理要点：做好心理护理，选择合适面罩，调整适宜的呼吸机模式及参数，做好气道管理，严密观察病情，行心电监护，防治并发症等。
Key words severe asthma mechanical ventilation face mask nursing care
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面罩机械通气是通过面罩代替气管插管或气管切开(侵入性)与呼吸机连接的一种无创正压通气技术。我科1996年3月至1999年3月，采用面罩机械通气治疗7例常规治疗无效的重症哮喘患者，收到了满意效果。护理介绍如下。
1 一般资料
本组7例中男5例，女2例，年龄28～62岁，平均43.0岁。病程2～25年。7例均经常规治疗5 h至2 d无缓解，出现紫绀、大汗淋漓，烦躁，语言不连贯，呈强迫端坐位。听诊，肺部哮鸣音广泛密布，呼吸音减弱，窦性心动过速(>120次/min)。7例上机前监测指标：R(32.00±7.51)次/min，P(124.00±11.04)次/min，MAP(14.55±6.83)kPa，动脉血气分析，PaO2(6.43±1.34)kPa，PaCO2(8.87±2.61)kPa，SaO2 0.70±0.12。
, 百拇医药 2 治疗方法
5例应用美国3 M Bird公司生产的Bird 6400型呼吸机。患者仰卧，床头抬高45°，将面罩与呼吸机连接后，用尼龙四头带密闭扣压于患者口鼻区，在自主呼吸或同步间歇指令通气(SIMV)的基础上，联合应用压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)的混合模式。PSV 0.98～1.96 kPa，PEEP 0.49～0.98 kPa，平台压(PIP)<4.90 kPa，以防止气压伤的发生。采取低潮气量(VT，8～10 ml/kg)，低R(10～15次/min)，高吸气流量(Vi，>50 L/min)，长呼气时间(TE，即吸/呼≥1∶3)，中度吸氧浓度(FiO2为0.3～0.5)的原则[1]。当患者喘息症状减轻，双肺哮鸣音明显减少，呼吸音较前增强，监测指标和动脉血气改善时准备撤机，先逐渐降低PSV和PEEP压力水平，再逐渐减低FiO2、VT、Vi，适应2～3 h无不适，撤机；若患者病情稳定，即直接脱机。5例通气治疗持续3.2～6 h，监测指标改善，逐渐脱机。
, http://www.100md.com
2例采用美国伟康公司生产的BIPAP(S/T-D30型)呼吸机行双水平气道正压通气，操作步骤与前5例相同，并将输氧导管与面罩相连，取S模式自主通气，吸气压(IPAP)0.98～1.76 kPa，呼气压(EPAP)0.20～0.39 kPa，氧流量2～4 min/L。每日2～4次，每次1～4 h，连续5～7 d脱机。
3 结果
机械通气治疗3.2 h至7 d，7例均能平卧，紫绀缓解，语言连贯，情绪稳定。1例仍有散在哮鸣音，余6例呼吸音稍粗，无干湿性罗音。R(22.00±6.02)次/min，P(80.00±10.18)次/min，MAP(13.93±4.94)kPa，动脉血气分析：PaO2(9.97±2.55)kPa,PaCO2(7.25±2.09)kPa，SaO2 0.92±0.11。
4 护理
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4.1 心理护理
患者经常规治疗病情无缓解，需施行面罩辅助机械通气，认为病情危急，而产生悲观情绪；面罩罩住口、鼻腔，部分患者主观感觉加重了胸闷、气急而拒绝治疗。对此，上呼吸机前向患者详细介绍面罩辅助机械通气治疗的优越性、安全性和必要性。上机后专人守护，协助取舒适卧位，指导患者保持人机呼吸同步。本组均顺利接受呼吸机治疗。
4.2 确保通气回路密闭
根据患者脸形选择密闭程度好的面罩，面罩的气囊充气以手感有弹性即可，用尼龙四头带固定，密闭扣压于患者口鼻区。随时调整面罩的位置及尼龙四头带的松紧度，以防漏气；各输气管道连接紧密，防止脱落；设置好低压、低潮气量报警，出现报警时应仔细检查各回路密闭情况，确保呼吸机运转正常。
4.3 调整适宜的呼吸机模式及参数
, 百拇医药 在机械通气治疗期间，严密观察病情及血气变化，分别调节好PSV、PEEP及FiO2，选用BIPAP呼吸机时，IPAP调节递增至既能提高PaO2，又使患者感到舒适为宜，本组为0.98～1.76 kPa，IPAP选择后再逐渐调节EPAP。
4.4 病情观察
在机械通气过程中，严密观察患者的病情变化，如意识的改变，紫绀程度，语言的连贯性，肺部听诊哮鸣音、罗音的变化，体位的改变，有无颈静脉怒张和奇脉，以评价治疗效果，为临床治疗及调整呼吸机参数提供可靠依据。由于使用大量氨茶碱及β2受体激动剂，易致心律失常、心肌缺血甚至心跳骤停，故行心电监测，定时监测血电解质。详细记录生命体征、血气监测指标。本组病例未发生以上情况。
4.5 呼吸道管理
①记录24 h出入量。在通气过程中，根据病情可允许患者取下面罩，鼓励其咳嗽、饮水、进食，但间断停气时间不超过15 min。根据出入量调节饮水和输液量，防止痰液过稠。②行气道内湿化，用0.9%氯化钠注射液20 ml、庆大霉素8万U、氨茶碱0.125、α-糜蛋白酶5万U，行超声雾化吸入，每8 h 1次，每次15 min。本组中2例用0.9%氯化钠注射液20 ml加痰栓素2 ml，行雾化吸入，2次/d，每次20 min，对稀释痰液收到了特别好的效果。③指导患者行有效咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身、拍背，如患者无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰需及时用吸引器吸痰，必要时作好气管插管准备。本组未行气管插管。
, http://www.100md.com
4.6 并发症的预防和护理
腹胀和压迫性损伤及刺激性角膜炎是面罩机械通气常见的并发症。因此，协助患者取半卧位，嘱其闭嘴用鼻呼吸，减少吞咽动作。如出现胃胀气，及时行胃肠减压，以免膈肌上抬影响肺通气。持续面罩机械通气者，每隔2 h取下面罩，按摩其鼻、两颧骨部，以免面罩长期压迫局部产生红肿疼痛甚至溃疡，必要时在鼻梁上及两颧骨处用纱布或海绵衬垫，以减轻压迫。预防刺激性角膜炎的关键是机械通气时严防鼻梁根部漏气，如出现角膜炎可用抗生素眼药水滴眼。本组1例鼻梁、鼻翼两侧出现皮肤轻度红肿，经局部按摩，用海绵衬垫减轻压迫后，红肿症状好转。其余6例均无上述并发症发生。
5 讨论
在重症哮喘危及生命的情况下选择面罩机械通气较气管插管(侵入性)方式有如下优点：①易于操作，使机械通气能及时开始、随时撤离。②上呼吸道防御功能不受损害，并可减少因气管插管带来的院内感染及粘膜损伤造成的并发症。③声门未处于持续开放状态，减少了误吸的危险。④减少了气道开放后的护理工作量。⑤非侵入性(无创性)方式患者容易接受且感觉舒适，可定期取下，不影响讲话、咳嗽、进食。本组病例中，通过自身前后治疗效果的比较，显示患者治疗前后的临床症状，监测指标及血气分析均有明显改善，无明显并发症发生。故面罩机械通气是治疗重症哮喘既安全又有效的一种手段，值得临床推广应用。
参 考 文 献
1，Zimmerman J L, Dellinger R P, Shah A N et al. Endotracheal intubation and mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care Med, 1993,21:1 272
(1999-11-19收稿 2000-05-29修回), 百拇医药