普萘洛尔联合治疗肝硬化合并消化性溃疡的护理
作者：刘国荣
单位：上海市闵行区中心医院， 上海 201100
关键词：
护理学杂志001023 肝炎后肝硬化合并消化性溃疡其发生率占肝硬化患者的18.6%，尸解其发生率为17.7%～26.5%[1，2]，是正常人群的2～3倍。我院应用西米替丁与普萘洛尔(心得安)联合治疗肝硬化合并消化溃疡取得了较好的临床疗效。介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院消化科1996年12月至1999年1月确诊肝硬化合并消化性溃疡45例，男35例，女10例，年龄23～75岁，以平行对照设计原理分为观察组(A组)23例，对照组(B组)22例，两组年龄、性别、合并出血率及肝硬化病程和Child分级比较有可比性(P>0.05)。乙型肝炎后肝硬化诊断按1995年北京全国传染病与寄生虫学术会议修订的“病毒性肝炎诊断方案”标准(具有门静脉高压，影像学诊断有肝脏缩小，脾脏肿大，门静脉和脾静脉增宽，其它能引起门静脉高压的原因者确诊为临床肝硬化)。全部病例入院24～72 h经胃镜确诊溃疡为活动期。
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1.2 治疗方法
A组采用西米替丁400 mg口服，1次/12 h，普萘洛尔10 mg口服，3次/d；B组用西米替丁400 mg口服，1次/12 h，维生素B6 10 mg口服，3次/d。两组患者治疗4周为1疗程；合并出血者予止血治疗至粪便转黄和隐血试验阴性后进入上述试验。
1.3 疗效判定
1疗程结束次日均作胃镜复查，观察溃疡愈合情况，判定标准分愈合(溃疡愈合)、有效(溃疡面积缩小1/2以上)、无效(溃疡面积缩小不足1/2或无变化)，愈合加有效为总有效率；腹痛疗效分消失、减轻和无改善。
2 结果
两组1疗程后有效率：A组为82.6%，B组50.0%。两组比较，差异有显著性(χ2=5.53，P<0.05)；两组腹痛平均消失时间差异有显著性(t=2.42,P<0.05)。见表1。
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表1 两组1疗程后疗效比较 组别
例数
愈合
有效
腹痛消失时间
(
±s,d)
例 %
例 %
A
B
23
22
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14(60.9)
7(31.8)
5(21.7)
4(18.2)
3.8±2.2
5.7±3.0
3 护理
3.1 病情观察
普萘洛尔是β肾上腺受体阻滞药，可减慢心率，降低心输出量及内脏血量，而影响门静脉血流量、降低门静脉压力；阻滞血管壁的β2受体使α受体兴奋性增高，内脏循环阻力增高使肠血流量减少导致门静脉压下降，达到改善门脉高压患者胃粘膜瘀血状态[3，4]。普萘洛尔有类似奎尼丁直接抑制心肌收缩力、抑制传导、减慢心率作用，因此要严密观察心率的变化，患者心率下降约25%为准，如心率下降幅度过大，则引起患者胸闷等症状。普萘洛尔有降压作用，故治疗前后测量患者血压、脉搏，鉴别是否为药物引起的低血压或溃疡出血引起的血压下降；详细了解腹痛部位、性质及规律，密切注意腹痛消失时间。对出血患者定时测量血压，观察大便颜色及性状，如有变化及时处理。两组消化道出血24例(胃溃疡18例，局部溃疡4例，复合溃疡2例)，给予洛赛克止酸，止血敏止血，输液补充血容量，其中5例在治疗中突然出现脉搏加快和脉压差缩小，经及时处理在短时间内有效控制了大出血。口服普萘洛尔前测患者脉搏，直到溃疡愈合后停药。经临床观察A组1疗程愈合率为60.9%，2个疗程愈合率达100%，而B组1疗程愈合率为31.8%，2个疗程愈合率为65.7%。
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3.2 饮食指导
肝硬化门静脉高压时胃粘膜下动、静脉短路使组织充血水肿，但粘膜层血流减少，影响粘膜的分泌和碳酸氢根的生成、前列腺素的合成及能量代谢，继而发生变性、坏死形成溃疡。同时门静脉瘀血还减弱了胃壁粘膜防御因子作用，增加了对释放胃酸、胃蛋白酶、胆汁、乙醇等攻击因子的敏感性。因此指导患者正确的饮食方法对保护胃粘膜，防止溃疡出血具有重要意义。治疗期间患者以半流质为主，在肝硬化基础上发生溃疡，热量摄入为3 000～4 000 kcal，蛋白质1.5～2.0 g/kg，其中优质蛋白占50.0%以上，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆浆等，少食芹菜、韭菜等高纤维食物。应戒酒，忌生、硬、热、刺激性的食物。对不能自我节制饮食的患者除耐心宣教外，护士加强巡视，了解饮食情况，观察家属送来的饮食，对防止患者再出血，促进溃疡愈合起到了良好作用。
3.3 心理护理
乙型肝炎对患者是一种慢性应激反应，有人认为持续的应激也是并发消化性溃疡的原因之一[5]。慢性乙型肝炎病人发病后心理负担较为严重，笔者在临床中发现，乙型肝炎后肝硬化合并消化性溃疡患者多同时伴有焦虑、抑郁情绪，具体表现为情绪低落或悲伤(95.6%)、丧失兴趣或不愉快(100%)、失眠(89.9%)。有些患者认为乙型肝炎后肝硬化是难治之症，加上溃疡或出血，误认为在死亡边缘，心理负担沉重。负性心理可引起一系列以交感神经系统激活为主的生理反应，进一步加重肝静脉收缩，使门脉阻力增加。因此护士要深入病房正确评估患者的心理变化，耐心倾听并适当地引导患者“诉苦”，有的放矢地做好患者的心理疏导工作。理解和同情患者，给予关心和安慰，创造安静舒适的休息环境，使其心情放松。主动介绍有关如何保护肝脏的知识，控制和稳定情绪。通过多次心理护理，有90.0%的患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，并能主动配合医护人员进行治疗，以提高治愈率。
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参考文献
[1]郑芝田.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993.925，968
[2]梁扩寰.门静脉高压上消化道出血.实用内科杂志，1998，18(1)：10
[3]Panes J, Bordes J, Pique J et al. Effects of propranolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Hepatology, 1993,17(7):213
[4]于海生，陈湖.肝硬化失代偿期患者的胃肠动力学改变.新医学，1999，30(2)：116
[5]刘晓虹.护理心理学.上海：中国人民解放军第二军医大学出版社，1997.94
(2000-04-05收稿 2000-07-09修回), http://www.100md.com
单位：上海市闵行区中心医院， 上海 201100
关键词：
护理学杂志001023 肝炎后肝硬化合并消化性溃疡其发生率占肝硬化患者的18.6%，尸解其发生率为17.7%～26.5%[1，2]，是正常人群的2～3倍。我院应用西米替丁与普萘洛尔(心得安)联合治疗肝硬化合并消化溃疡取得了较好的临床疗效。介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院消化科1996年12月至1999年1月确诊肝硬化合并消化性溃疡45例，男35例，女10例，年龄23～75岁，以平行对照设计原理分为观察组(A组)23例，对照组(B组)22例，两组年龄、性别、合并出血率及肝硬化病程和Child分级比较有可比性(P>0.05)。乙型肝炎后肝硬化诊断按1995年北京全国传染病与寄生虫学术会议修订的“病毒性肝炎诊断方案”标准(具有门静脉高压，影像学诊断有肝脏缩小，脾脏肿大，门静脉和脾静脉增宽，其它能引起门静脉高压的原因者确诊为临床肝硬化)。全部病例入院24～72 h经胃镜确诊溃疡为活动期。
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1.2 治疗方法
A组采用西米替丁400 mg口服，1次/12 h，普萘洛尔10 mg口服，3次/d；B组用西米替丁400 mg口服，1次/12 h，维生素B6 10 mg口服，3次/d。两组患者治疗4周为1疗程；合并出血者予止血治疗至粪便转黄和隐血试验阴性后进入上述试验。
1.3 疗效判定
1疗程结束次日均作胃镜复查，观察溃疡愈合情况，判定标准分愈合(溃疡愈合)、有效(溃疡面积缩小1/2以上)、无效(溃疡面积缩小不足1/2或无变化)，愈合加有效为总有效率；腹痛疗效分消失、减轻和无改善。
2 结果
两组1疗程后有效率：A组为82.6%，B组50.0%。两组比较，差异有显著性(χ2=5.53，P<0.05)；两组腹痛平均消失时间差异有显著性(t=2.42,P<0.05)。见表1。
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表1 两组1疗程后疗效比较 组别
例数
愈合
有效
腹痛消失时间
(
±s,d)例 %
例 %
A
B
23
22
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14(60.9)
7(31.8)
5(21.7)
4(18.2)
3.8±2.2
5.7±3.0
3 护理
3.1 病情观察
普萘洛尔是β肾上腺受体阻滞药，可减慢心率，降低心输出量及内脏血量，而影响门静脉血流量、降低门静脉压力；阻滞血管壁的β2受体使α受体兴奋性增高，内脏循环阻力增高使肠血流量减少导致门静脉压下降，达到改善门脉高压患者胃粘膜瘀血状态[3，4]。普萘洛尔有类似奎尼丁直接抑制心肌收缩力、抑制传导、减慢心率作用，因此要严密观察心率的变化，患者心率下降约25%为准，如心率下降幅度过大，则引起患者胸闷等症状。普萘洛尔有降压作用，故治疗前后测量患者血压、脉搏，鉴别是否为药物引起的低血压或溃疡出血引起的血压下降；详细了解腹痛部位、性质及规律，密切注意腹痛消失时间。对出血患者定时测量血压，观察大便颜色及性状，如有变化及时处理。两组消化道出血24例(胃溃疡18例，局部溃疡4例，复合溃疡2例)，给予洛赛克止酸，止血敏止血，输液补充血容量，其中5例在治疗中突然出现脉搏加快和脉压差缩小，经及时处理在短时间内有效控制了大出血。口服普萘洛尔前测患者脉搏，直到溃疡愈合后停药。经临床观察A组1疗程愈合率为60.9%，2个疗程愈合率达100%，而B组1疗程愈合率为31.8%，2个疗程愈合率为65.7%。
, 百拇医药
3.2 饮食指导
肝硬化门静脉高压时胃粘膜下动、静脉短路使组织充血水肿，但粘膜层血流减少，影响粘膜的分泌和碳酸氢根的生成、前列腺素的合成及能量代谢，继而发生变性、坏死形成溃疡。同时门静脉瘀血还减弱了胃壁粘膜防御因子作用，增加了对释放胃酸、胃蛋白酶、胆汁、乙醇等攻击因子的敏感性。因此指导患者正确的饮食方法对保护胃粘膜，防止溃疡出血具有重要意义。治疗期间患者以半流质为主，在肝硬化基础上发生溃疡，热量摄入为3 000～4 000 kcal，蛋白质1.5～2.0 g/kg，其中优质蛋白占50.0%以上，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆浆等，少食芹菜、韭菜等高纤维食物。应戒酒，忌生、硬、热、刺激性的食物。对不能自我节制饮食的患者除耐心宣教外，护士加强巡视，了解饮食情况，观察家属送来的饮食，对防止患者再出血，促进溃疡愈合起到了良好作用。
3.3 心理护理
乙型肝炎对患者是一种慢性应激反应，有人认为持续的应激也是并发消化性溃疡的原因之一[5]。慢性乙型肝炎病人发病后心理负担较为严重，笔者在临床中发现，乙型肝炎后肝硬化合并消化性溃疡患者多同时伴有焦虑、抑郁情绪，具体表现为情绪低落或悲伤(95.6%)、丧失兴趣或不愉快(100%)、失眠(89.9%)。有些患者认为乙型肝炎后肝硬化是难治之症，加上溃疡或出血，误认为在死亡边缘，心理负担沉重。负性心理可引起一系列以交感神经系统激活为主的生理反应，进一步加重肝静脉收缩，使门脉阻力增加。因此护士要深入病房正确评估患者的心理变化，耐心倾听并适当地引导患者“诉苦”，有的放矢地做好患者的心理疏导工作。理解和同情患者，给予关心和安慰，创造安静舒适的休息环境，使其心情放松。主动介绍有关如何保护肝脏的知识，控制和稳定情绪。通过多次心理护理，有90.0%的患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，并能主动配合医护人员进行治疗，以提高治愈率。
, 百拇医药
参考文献
[1]郑芝田.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993.925，968
[2]梁扩寰.门静脉高压上消化道出血.实用内科杂志，1998，18(1)：10
[3]Panes J, Bordes J, Pique J et al. Effects of propranolol on gastric mucosal perfusion in cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy. Hepatology, 1993,17(7):213
[4]于海生，陈湖.肝硬化失代偿期患者的胃肠动力学改变.新医学，1999，30(2)：116
[5]刘晓虹.护理心理学.上海：中国人民解放军第二军医大学出版社，1997.94
(2000-04-05收稿 2000-07-09修回), http://www.100md.com