病人自控硬膜外镇痛在分娩中的应用及护理
作者：黄在菊 宁玉萍 李汉珍 邓六六 冉红艳
单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科， 武汉 430022
关键词：病人自控镇痛；硬膜外镇痛；分娩；护理
护理学杂志001007
摘要 为了解病人自控硬膜外镇痛(PCEA)在无痛分娩中的临床效果，探讨其护理原则。将110例单胎头位初产妇随机分为两组，PCEA组(n=55)分娩时采用PCEA无痛分娩；对照组(n=55)为自然分娩。比较两组分娩时疼痛强度、难产率、产程时间及新生儿情况等。结果：PCEA组产妇分娩时疼痛较对照组明显减轻(P<0.01)，剖宫产率明显降低(P<0.05)，同时第一产程和总产程时间也明显缩短(P<0.05)。结论：PCEA是一种安全、有效的无痛分娩方法。护理上应术前加强宣教，术中密切注意产程进展，指导产妇合理用力，减少并发症发生。
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Key words patient-controlled analgesia epidural analgesia labor nursing care
随着人们生活水平、文化程度和医疗条件的提高，对无痛分娩要求也越来越高。我院于1999年11月，将病人自控硬膜外镇痛(Patient Control Extradural Analgesia, PCEA)应用于分娩中，对其临床效果进行了观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
1999年11月至2000年2月，选择在我院行阴道分娩的产妇110例为研究对象。病例选择条件：①孕周37～40周，年龄<30岁，单胎、头位初产妇；②有规律性宫缩，宫口开大3 cm；③无妊娠合并症和并发症，产科检查无明显头盆不称、胎儿宫内窘迫；④无硬膜外麻醉禁忌，如凝血功能明显异常、穿刺部位有感染、休克及有腰椎病者。随机分为两组，PCEA组(观察组)55例，产妇分娩时采用PCEA无痛分娩；对照组55例，为自然阴道分娩者。两组产妇年龄、孕周、体重及胎儿大小等比较，差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法
PCEA组(观察组)：采用硬膜外麻醉。产妇临产后取左侧卧位并尽可能舒适地屈曲，消毒、铺巾，取腰2～3或3～4椎间隙进针，穿过横韧带进入硬膜外腔，插入导管达硬膜外腔并向上进2～3 cm。麻醉药物用1%罗派卡因10 ml加芬太尼2 ml(0.1 mg)加0.9%氯化钠注射液88 ml，配制成0.1%罗派卡因和芬太尼100 ml。首次剂量10～15 ml，维持采用产妇自控镇痛(PCA)电脑泵持续给药，速度为7 ml/h，并根据其宫缩时的疼痛情况间隔5 min追加1次，2 ml/次，直至产妇主观感觉疼痛缓解为止。总量控制在7～12 ml/h。
对照组：为自然分娩者，不用任何镇痛剂。
1.3 观察项目
①疼痛强度评价：采用10分制直观疼痛评分法(VAS)进行评分[1]，0为无痛，10分为最痛，以病人主观感觉评定；②记录第一、二、三产程时间；③产后出血量；④难产(产钳、吸引器及剖宫产)情况；⑤新生儿情况。
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以上资料采用t、χ2检验。
2 结果
2.1 两组产妇疼痛程度比较
观察组产妇VAS评分为(2.0±1.3)分，对照组(8.5±2.4)分。两组比较，P<0.01，差异有极显著性。
2.2 两组分娩方式比较
见表1。
表1 两组产妇分娩方式比较 组别
例数
剖宫产
例(%)
产钳
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例(%)
吸引器
例(%)
顺产
例(%)
观察组
对照组
55
55
3( 5.5)*
10(18.2)
2(3.6)
3(5.5)
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3(5.5)
3(5.5)
47(85.4)*
39(70.8)
与对照组比较 * P<0.05
表1示，观察组剖宫产率明显低于对照组(P<0.05)，顺产率明显高于对照组(P<0.05)。表明PECA可降低剖宫产率。
2.3 两组产妇产程时间比较
见表2。表2 两 组 产 妇 产 程 时 间 比 较 (
±s) 组别
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例数
第一产程(h)
第二产程(min)
第三产程(min)
总产程(h)
观察组
对照组
55
55
6.63±2.42*
9.29±3.39
55.98±34.80
, 百拇医药
58.81±47.90
6.68±3.44
6.40±3.86
7.86±3.68*
10.34±3.86
与对照组比较 * P<0.05
表2示，观察组第一产程和总产程时间均短于对照组(P<0.05)，差异有显著性。表明PCEA可缩短产程。
2.4 两组产妇产后出血及新生儿情况比较
两组产妇产时至产后2 h出血量分别为(121.57±46.51)ml和(126.85±51.46)ml，两组比较，差异无显著性(P>0.05)。两组新生儿Apgar评分，观察组8～10分50例，4～7分4例，0～3分1例；对照组8～10分48例，4～7分6例，0～3分1例。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。表明PCEA并不增加产后出血量，对新生儿也无不良影响。
, 百拇医药
3 讨论
分娩产生的疼痛主要是子宫收缩引起的。在分娩过程中胎头下降压迫盆底及扩张宫颈使产痛加剧。在产程的潜伏阶段宫缩只是使产妇有一种牵扯性胀痛。进入活跃期后随着宫颈逐渐扩张，疼痛亦随之逐渐加剧，至宫颈扩张7～8 cm时疼痛更甚。因此，分娩时给予适当的镇痛和麻醉是十分必要的。硬膜外阻滞由于它的安全、有效，已被公认为当前用于无痛分娩的最佳手段[2]。罗派卡因可产生感觉和运动神经阻滞分离现象，尤其适用于无痛分娩。低浓度罗派卡因可达到完全镇痛，同时不影响子宫收缩和下肢肌张力，因此产妇可以自觉无痛，又不影响行走能力。PCEA为产妇自己控制给药达到镇痛的方法，在实施PCEA方法前由麻醉师根据药物效果、不良作用及安全使用量等设置一定时间内最大给药剂量，因而保证产妇频繁按钮不会超出预定的给药范围，达到安全并能满足产妇镇痛的要求。本研究结果显示，使用PCEA的产妇分娩时疼痛较对照组明显减轻。由于减轻了母体因疼痛引起的劳累和紧张，能取得产妇良好的合作，剖宫产率也较对照明显降低。同时还发现PCEA能缩短第一产程和总产程时间，并不增加产后出血量，对新生儿无不良影响。临床实践表明采用PCEA分娩镇痛并不影响子宫收缩，相反，由于缓解了产妇分娩时的疼痛和因疼痛引起的精神紧张而导致的子宫收缩不协调，从而加快产程的进展。
, 百拇医药
4 护理
4.1 加强宣教
麻醉前向产妇说明采用PCEA达到无痛分娩的过程，使产妇了解痛觉与感觉的区别，一个理想的硬膜外麻醉要求达到的是产妇感到子宫收缩，但不疼痛。以取得产妇的合作。
4.2 观察产妇和胎儿情况，适时给予镇痛
实施硬膜外麻醉时，在安放好导管后先静脉开放滴注平衡液，以保证循环的前负荷，也有利于静脉给药，然后在导管内加首次剂量麻醉剂。产妇在最初2 h内由于应激反应血糖升高，3～4 h后血糖开始下降[3]，故麻醉开始不用葡萄糖注射液，并严密观察胎心率和产妇血压(特别是在追加剂量时)。在插管成功后先行人工破膜，见羊水清、无胎粪污染者再加药，以便及时了解胎儿宫内情况。
4.3 密切注意产程进展，指导产妇分娩
, 百拇医药
在达到分娩镇痛的同时，常常不可避免地伴有一定程度的运动麻痹而影响胎头俯曲和内旋转。采用低剂量的联合用药，可最大限度地避免运动麻痹。当进入第二产程时，产妇常缺乏屏气感，此时可指导产妇在宫缩时用力屏气，可缩短第二产程，降低产钳和胎头吸收器的发生率。
参考文献
[1]Gabreila R, Vera M. Intravenous ketamine of fentanyl prolongs postoperative analgesia after intrathecal neostigmine. Anesth Analg, 1996,83(4):766
[2]毛菊芳.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志，1997，13(3)：122
[3]孙来保，徐康清，黎尚荣等.术后病人自控硬膜外镇痛对应激反应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1)：51
(2000-02-29收稿 2000-07-12修回), 百拇医药
单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科， 武汉 430022
关键词：病人自控镇痛；硬膜外镇痛；分娩；护理
护理学杂志001007
摘要 为了解病人自控硬膜外镇痛(PCEA)在无痛分娩中的临床效果，探讨其护理原则。将110例单胎头位初产妇随机分为两组，PCEA组(n=55)分娩时采用PCEA无痛分娩；对照组(n=55)为自然分娩。比较两组分娩时疼痛强度、难产率、产程时间及新生儿情况等。结果：PCEA组产妇分娩时疼痛较对照组明显减轻(P<0.01)，剖宫产率明显降低(P<0.05)，同时第一产程和总产程时间也明显缩短(P<0.05)。结论：PCEA是一种安全、有效的无痛分娩方法。护理上应术前加强宣教，术中密切注意产程进展，指导产妇合理用力，减少并发症发生。
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Key words patient-controlled analgesia epidural analgesia labor nursing care
随着人们生活水平、文化程度和医疗条件的提高，对无痛分娩要求也越来越高。我院于1999年11月，将病人自控硬膜外镇痛(Patient Control Extradural Analgesia, PCEA)应用于分娩中，对其临床效果进行了观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料
1999年11月至2000年2月，选择在我院行阴道分娩的产妇110例为研究对象。病例选择条件：①孕周37～40周，年龄<30岁，单胎、头位初产妇；②有规律性宫缩，宫口开大3 cm；③无妊娠合并症和并发症，产科检查无明显头盆不称、胎儿宫内窘迫；④无硬膜外麻醉禁忌，如凝血功能明显异常、穿刺部位有感染、休克及有腰椎病者。随机分为两组，PCEA组(观察组)55例，产妇分娩时采用PCEA无痛分娩；对照组55例，为自然阴道分娩者。两组产妇年龄、孕周、体重及胎儿大小等比较，差异均无显著性(P>0.05)。
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1.2 方法
PCEA组(观察组)：采用硬膜外麻醉。产妇临产后取左侧卧位并尽可能舒适地屈曲，消毒、铺巾，取腰2～3或3～4椎间隙进针，穿过横韧带进入硬膜外腔，插入导管达硬膜外腔并向上进2～3 cm。麻醉药物用1%罗派卡因10 ml加芬太尼2 ml(0.1 mg)加0.9%氯化钠注射液88 ml，配制成0.1%罗派卡因和芬太尼100 ml。首次剂量10～15 ml，维持采用产妇自控镇痛(PCA)电脑泵持续给药，速度为7 ml/h，并根据其宫缩时的疼痛情况间隔5 min追加1次，2 ml/次，直至产妇主观感觉疼痛缓解为止。总量控制在7～12 ml/h。
对照组：为自然分娩者，不用任何镇痛剂。
1.3 观察项目
①疼痛强度评价：采用10分制直观疼痛评分法(VAS)进行评分[1]，0为无痛，10分为最痛，以病人主观感觉评定；②记录第一、二、三产程时间；③产后出血量；④难产(产钳、吸引器及剖宫产)情况；⑤新生儿情况。
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以上资料采用t、χ2检验。
2 结果
2.1 两组产妇疼痛程度比较
观察组产妇VAS评分为(2.0±1.3)分，对照组(8.5±2.4)分。两组比较，P<0.01，差异有极显著性。
2.2 两组分娩方式比较
见表1。
表1 两组产妇分娩方式比较 组别
例数
剖宫产
例(%)
产钳
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例(%)
吸引器
例(%)
顺产
例(%)
观察组
对照组
55
55
3( 5.5)*
10(18.2)
2(3.6)
3(5.5)
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3(5.5)
3(5.5)
47(85.4)*
39(70.8)
与对照组比较 * P<0.05
表1示，观察组剖宫产率明显低于对照组(P<0.05)，顺产率明显高于对照组(P<0.05)。表明PECA可降低剖宫产率。
2.3 两组产妇产程时间比较
见表2。表2 两 组 产 妇 产 程 时 间 比 较 (
±s) 组别, http://www.100md.com
例数
第一产程(h)
第二产程(min)
第三产程(min)
总产程(h)
观察组
对照组
55
55
6.63±2.42*
9.29±3.39
55.98±34.80
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58.81±47.90
6.68±3.44
6.40±3.86
7.86±3.68*
10.34±3.86
与对照组比较 * P<0.05
表2示，观察组第一产程和总产程时间均短于对照组(P<0.05)，差异有显著性。表明PCEA可缩短产程。
2.4 两组产妇产后出血及新生儿情况比较
两组产妇产时至产后2 h出血量分别为(121.57±46.51)ml和(126.85±51.46)ml，两组比较，差异无显著性(P>0.05)。两组新生儿Apgar评分，观察组8～10分50例，4～7分4例，0～3分1例；对照组8～10分48例，4～7分6例，0～3分1例。两组比较，差异无显著性(P>0.05)。表明PCEA并不增加产后出血量，对新生儿也无不良影响。
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3 讨论
分娩产生的疼痛主要是子宫收缩引起的。在分娩过程中胎头下降压迫盆底及扩张宫颈使产痛加剧。在产程的潜伏阶段宫缩只是使产妇有一种牵扯性胀痛。进入活跃期后随着宫颈逐渐扩张，疼痛亦随之逐渐加剧，至宫颈扩张7～8 cm时疼痛更甚。因此，分娩时给予适当的镇痛和麻醉是十分必要的。硬膜外阻滞由于它的安全、有效，已被公认为当前用于无痛分娩的最佳手段[2]。罗派卡因可产生感觉和运动神经阻滞分离现象，尤其适用于无痛分娩。低浓度罗派卡因可达到完全镇痛，同时不影响子宫收缩和下肢肌张力，因此产妇可以自觉无痛，又不影响行走能力。PCEA为产妇自己控制给药达到镇痛的方法，在实施PCEA方法前由麻醉师根据药物效果、不良作用及安全使用量等设置一定时间内最大给药剂量，因而保证产妇频繁按钮不会超出预定的给药范围，达到安全并能满足产妇镇痛的要求。本研究结果显示，使用PCEA的产妇分娩时疼痛较对照组明显减轻。由于减轻了母体因疼痛引起的劳累和紧张，能取得产妇良好的合作，剖宫产率也较对照明显降低。同时还发现PCEA能缩短第一产程和总产程时间，并不增加产后出血量，对新生儿无不良影响。临床实践表明采用PCEA分娩镇痛并不影响子宫收缩，相反，由于缓解了产妇分娩时的疼痛和因疼痛引起的精神紧张而导致的子宫收缩不协调，从而加快产程的进展。
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4 护理
4.1 加强宣教
麻醉前向产妇说明采用PCEA达到无痛分娩的过程，使产妇了解痛觉与感觉的区别，一个理想的硬膜外麻醉要求达到的是产妇感到子宫收缩，但不疼痛。以取得产妇的合作。
4.2 观察产妇和胎儿情况，适时给予镇痛
实施硬膜外麻醉时，在安放好导管后先静脉开放滴注平衡液，以保证循环的前负荷，也有利于静脉给药，然后在导管内加首次剂量麻醉剂。产妇在最初2 h内由于应激反应血糖升高，3～4 h后血糖开始下降[3]，故麻醉开始不用葡萄糖注射液，并严密观察胎心率和产妇血压(特别是在追加剂量时)。在插管成功后先行人工破膜，见羊水清、无胎粪污染者再加药，以便及时了解胎儿宫内情况。
4.3 密切注意产程进展，指导产妇分娩
, 百拇医药
在达到分娩镇痛的同时，常常不可避免地伴有一定程度的运动麻痹而影响胎头俯曲和内旋转。采用低剂量的联合用药，可最大限度地避免运动麻痹。当进入第二产程时，产妇常缺乏屏气感，此时可指导产妇在宫缩时用力屏气，可缩短第二产程，降低产钳和胎头吸收器的发生率。
参考文献
[1]Gabreila R, Vera M. Intravenous ketamine of fentanyl prolongs postoperative analgesia after intrathecal neostigmine. Anesth Analg, 1996,83(4):766
[2]毛菊芳.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志，1997，13(3)：122
[3]孙来保，徐康清，黎尚荣等.术后病人自控硬膜外镇痛对应激反应的影响.中华麻醉学杂志，1998，18(1)：51
(2000-02-29收稿 2000-07-12修回), 百拇医药