浅谈护理程序中资料收集技巧
作者：张 勤
单位：225002，江苏省扬州市第四人民医院
关键词：
山西护理杂志980205Elementary Introduction to Data-collecting Technique in Nursing Procedure
Zhang Qin
(Fourth People's Hospital of Yangzhou City,Jiangsu 225002 China)
系统化整体护理工作中护士有步骤、有计划地收集病人的资料，且保证资料的准确性、可靠性、及时性，评估病人的健康状况，是护理程序的第一步。评估为确定病人的护理诊断、制订护理目标及护理计划提供了科学依据。如何才能得到全面可靠的第一手资料，必须具备一定的技巧。下面就资料收集方面的技巧作一浅述。
, 百拇医药
1 正确交谈 有的放矢
交谈是护理评估的重要手段，交谈的目的一方面是收集病人的健康状况、对疾病的反应、家庭情况等信息；另一方面，通过交谈向病人传递有关疾病治疗、护理方面的相关措施，同时通过交谈，给病人以心理和精神上的支持。笔者认为交谈中护士应注意以下几点。
1.1 首先应创造良好的交谈气氛，护理人员应满腔热情地向病人打招呼，作自我介绍，获得良好的第一印象。
1.2 交谈中应认真倾听病人诉说，不要轻易打断对方讲话，从中吸取有用的信息。
1.3 在交谈中护理人员可使用“重复”的方法，既可使病人感到护理人员重视他的谈话，又可进一步证实信息的可靠性，同时还可在一定程度上使病人思路不致离题太远。
1.4 交谈时应注意观察病人的表情及感情变化，从中发现新的信息。
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1.5 当病人仅在护患之间提供可能涉及个人隐私或不便让第三者知道的信息时，交谈内容应尽量不当场记录，并向病人做必要的解释说明，以解除其顾虑。
1.6 通常情况下，病人首先要说的，可能是其最迫切、最需要得到关照的要求，此时护士应及时尽力满足病人的需要，可得到病人对护士的信赖，从而更有利于资料的收集。
1.7 注意与病人的亲属、知心朋友、同事交流，以补充与验证病人提供的有关信息。
2 仔细观察 处处留意
2.1 将需要常规的项目一一列出，每日逐条观察并记录有异常的项目以及需要关照的内容，使病人需要得到满足。
2.2 根据每个病人的特点，列出几项需要重点观察的内容，如病人亟待解决的问题及医疗效果等。
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2.3 去伪存真。护士应将观察到的资料进行分析，透过现象，找出本质，例如病人食欲不振，不想进食并不一定是肠胃功能不佳，进一步观察很可能是食物不合口味或营养搭配不当引起。再如，病人对某治疗措施不够合作，可能确实不适应，需要适当调整，也可能病人存在某种疑虑需要给予疏导。其次对观察到的特殊变化，应引起足够重视，及时弄清原因，采取针对性措施。
3 认真测量 提供准确的量化资料
通过测量得到的资料是比较精确可靠的，包括生命体征、身高、体重、摄入和排泄量、实验室检验结果、心电监测数据以及生活中各种量化表示的数据资料，以保证量化数据的连续性、真实性和使用价值。
3.1 每天必须按时测量的项目，应保证测量器具的性能可靠，操作合乎要求，例如测血压时应先检查血压计汞柱是否垂直，汞的静止点是否在“0”位，每次充放气汞柱内的汞点是否同步跳动(汞柱管道是否畅通)，在病人平静时测量。如测心率时，不仅应注意数量变化，还要注意强弱节律等。
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3.2 专项测量。即根据病情需要，给予连续或定时测量的项目，如心电监护时应注意电极与肢体接触是否良好，接线是否滑脱等，对观察中出现的异常信息应及时反馈、处理。
3.3 注意测量数据的真实性。一般仪器测量所得的数据是客观的，但也不能排除各种因素对结果的影响，必要时，在排除各种可能影响准确性因素的前提下，进行重复测量，以确保测量资料的准确可靠。
在实际收集资料工作中，交谈、观察、测量三种常用方法，常常是同时或交叉使用，以使资料能相互验证，相互补充，并且贯穿于病人护理的整个过程。通过实践不断总结，加深认识，丰富经验，从而进一步提高整体护理质量。
作者简介：张勤，女，1944年出生，江苏南通人，1965年毕业于空军上海第一医院护士学校，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19971201), 百拇医药
单位：225002，江苏省扬州市第四人民医院
关键词：
山西护理杂志980205Elementary Introduction to Data-collecting Technique in Nursing Procedure
Zhang Qin
(Fourth People's Hospital of Yangzhou City,Jiangsu 225002 China)
系统化整体护理工作中护士有步骤、有计划地收集病人的资料，且保证资料的准确性、可靠性、及时性，评估病人的健康状况，是护理程序的第一步。评估为确定病人的护理诊断、制订护理目标及护理计划提供了科学依据。如何才能得到全面可靠的第一手资料，必须具备一定的技巧。下面就资料收集方面的技巧作一浅述。
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1 正确交谈 有的放矢
交谈是护理评估的重要手段，交谈的目的一方面是收集病人的健康状况、对疾病的反应、家庭情况等信息；另一方面，通过交谈向病人传递有关疾病治疗、护理方面的相关措施，同时通过交谈，给病人以心理和精神上的支持。笔者认为交谈中护士应注意以下几点。
1.1 首先应创造良好的交谈气氛，护理人员应满腔热情地向病人打招呼，作自我介绍，获得良好的第一印象。
1.2 交谈中应认真倾听病人诉说，不要轻易打断对方讲话，从中吸取有用的信息。
1.3 在交谈中护理人员可使用“重复”的方法，既可使病人感到护理人员重视他的谈话，又可进一步证实信息的可靠性，同时还可在一定程度上使病人思路不致离题太远。
1.4 交谈时应注意观察病人的表情及感情变化，从中发现新的信息。
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1.5 当病人仅在护患之间提供可能涉及个人隐私或不便让第三者知道的信息时，交谈内容应尽量不当场记录，并向病人做必要的解释说明，以解除其顾虑。
1.6 通常情况下，病人首先要说的，可能是其最迫切、最需要得到关照的要求，此时护士应及时尽力满足病人的需要，可得到病人对护士的信赖，从而更有利于资料的收集。
1.7 注意与病人的亲属、知心朋友、同事交流，以补充与验证病人提供的有关信息。
2 仔细观察 处处留意
2.1 将需要常规的项目一一列出，每日逐条观察并记录有异常的项目以及需要关照的内容，使病人需要得到满足。
2.2 根据每个病人的特点，列出几项需要重点观察的内容，如病人亟待解决的问题及医疗效果等。
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2.3 去伪存真。护士应将观察到的资料进行分析，透过现象，找出本质，例如病人食欲不振，不想进食并不一定是肠胃功能不佳，进一步观察很可能是食物不合口味或营养搭配不当引起。再如，病人对某治疗措施不够合作，可能确实不适应，需要适当调整，也可能病人存在某种疑虑需要给予疏导。其次对观察到的特殊变化，应引起足够重视，及时弄清原因，采取针对性措施。
3 认真测量 提供准确的量化资料
通过测量得到的资料是比较精确可靠的，包括生命体征、身高、体重、摄入和排泄量、实验室检验结果、心电监测数据以及生活中各种量化表示的数据资料，以保证量化数据的连续性、真实性和使用价值。
3.1 每天必须按时测量的项目，应保证测量器具的性能可靠，操作合乎要求，例如测血压时应先检查血压计汞柱是否垂直，汞的静止点是否在“0”位，每次充放气汞柱内的汞点是否同步跳动(汞柱管道是否畅通)，在病人平静时测量。如测心率时，不仅应注意数量变化，还要注意强弱节律等。
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3.2 专项测量。即根据病情需要，给予连续或定时测量的项目，如心电监护时应注意电极与肢体接触是否良好，接线是否滑脱等，对观察中出现的异常信息应及时反馈、处理。
3.3 注意测量数据的真实性。一般仪器测量所得的数据是客观的，但也不能排除各种因素对结果的影响，必要时，在排除各种可能影响准确性因素的前提下，进行重复测量，以确保测量资料的准确可靠。
在实际收集资料工作中，交谈、观察、测量三种常用方法，常常是同时或交叉使用，以使资料能相互验证，相互补充，并且贯穿于病人护理的整个过程。通过实践不断总结，加深认识，丰富经验，从而进一步提高整体护理质量。
作者简介：张勤，女，1944年出生，江苏南通人，1965年毕业于空军上海第一医院护士学校，科护士长，主管护师。
(收稿日期：19971201), 百拇医药