腹腔镜在外科的应用
作者：陈 筠
单位：030001，山西医科大学第一医院
关键词：
山西护理杂志990210Using of Laparoscope in Surgery
Chen Yun
(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)
自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)[1]后至今已有百年余，似乎开腹胆囊切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术[2]。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验[3]。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。
, 百拇医药
腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院[4，5]。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏[6，7]，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管[8]。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残余结石发生率国外报道为1.8%[9]，出血国内报道为1.15%。
, 百拇医药
近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)[10]，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势[10]。
腹腔镜处理腹股沟疝[11]，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。
腹腔镜迷走神经干切除术[12]，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术[13]，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术[14]、腹腔镜直肠癌切除术也有报告。
, http://www.100md.com
大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。
作者简介：陈筠，男，1957年出生，山西省朔州市人，1983年毕业于山西医学院，本科，院长助理，副主任医师。
参考文献
[1]Graves H A.Appraisal of laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,213:655
[2]Bailey R W.Laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,214:531
, 百拇医药
[3]Hershman M J,Rosin R D.Laparoscopic laser cholecystectomy:our first 200 patients.Ann Roy College Surgery England,1992,74:242
[4]Schirmer B D.Laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,213:665
[5]Larson G M.Multipractice analysis of laparoscopic Cholecystectomy in 1 933 patients.Am J Surg,1992,163:221
[6]Cuschieri A.Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy.Am J Surg,1991,161:404
, http://www.100md.com
[7]Panny V C.Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy.Arch Surg,1992,127(4):483
[8]Berci G.Problem in general surgerylaparoscopic surgery.Lippincitt Co.philadelphia,1991,8(3):321
[9]Trerotola S O.Biliary tract complications following LC:imaging and intervention.Radiology,1992,184(1):195～200
[10]Pier A.Laparoscopic appendectomy.Problems in General Surgery.Philadelphia:Lippincottco.1991,416
, 百拇医药
[11]Ger R.The laparoscopic management of ingiunal hernia.Problems in general surgery.philadephia:Lippincottco,1991.460
[12]Mouiel J.Laparoscopic vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer disease.problem in General surgery.Philadelphia:lippincott Co,1991.358
[13]Richardson W S.Intruduction of the new method laparoscopic splenctomy.JAM Coll Surg,1997,185(10):412
[14]Mayers T M.Laparoscopic gastrectomy billroth I.JAM Coll Surg,1998,186(1):100
(收稿日期：19990320), 百拇医药
单位：030001，山西医科大学第一医院
关键词：
山西护理杂志990210Using of Laparoscope in Surgery
Chen Yun
(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)
自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)[1]后至今已有百年余，似乎开腹胆囊切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术[2]。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验[3]。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。
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腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院[4，5]。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏[6，7]，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管[8]。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残余结石发生率国外报道为1.8%[9]，出血国内报道为1.15%。
, 百拇医药
近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)[10]，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势[10]。
腹腔镜处理腹股沟疝[11]，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。
腹腔镜迷走神经干切除术[12]，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术[13]，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术[14]、腹腔镜直肠癌切除术也有报告。
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大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。
作者简介：陈筠，男，1957年出生，山西省朔州市人，1983年毕业于山西医学院，本科，院长助理，副主任医师。
参考文献
[1]Graves H A.Appraisal of laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,213:655
[2]Bailey R W.Laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,214:531
, 百拇医药
[3]Hershman M J,Rosin R D.Laparoscopic laser cholecystectomy:our first 200 patients.Ann Roy College Surgery England,1992,74:242
[4]Schirmer B D.Laparoscopic cholecystectomy.Ann Surg,1991,213:665
[5]Larson G M.Multipractice analysis of laparoscopic Cholecystectomy in 1 933 patients.Am J Surg,1992,163:221
[6]Cuschieri A.Minimal access surgery and the future of interventional laparoscopy.Am J Surg,1991,161:404
, http://www.100md.com
[7]Panny V C.Routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy.Arch Surg,1992,127(4):483
[8]Berci G.Problem in general surgerylaparoscopic surgery.Lippincitt Co.philadelphia,1991,8(3):321
[9]Trerotola S O.Biliary tract complications following LC:imaging and intervention.Radiology,1992,184(1):195～200
[10]Pier A.Laparoscopic appendectomy.Problems in General Surgery.Philadelphia:Lippincottco.1991,416
, 百拇医药
[11]Ger R.The laparoscopic management of ingiunal hernia.Problems in general surgery.philadephia:Lippincottco,1991.460
[12]Mouiel J.Laparoscopic vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer disease.problem in General surgery.Philadelphia:lippincott Co,1991.358
[13]Richardson W S.Intruduction of the new method laparoscopic splenctomy.JAM Coll Surg,1997,185(10):412
[14]Mayers T M.Laparoscopic gastrectomy billroth I.JAM Coll Surg,1998,186(1):100
(收稿日期：19990320), 百拇医药