高位肠瘘病人的营养支持
作者：刘秀芳 李 新 陈秀花 李风玲
单位：刘秀芳 陈秀花 李风玲(251700，山东省滨州地区中心医院)；李新(251700，山东省滨州地区惠民县何坊分院)
关键词：
山西护理杂志990314Nutritional Supporting Treatment in High Intestinal Fistula Patients
Liu Xiufang,Li Xin,Chen Xiuhua et al (Central Hospital of Binzhou Prefecture,Shandong 251700 China)
高位肠瘘易导致水电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭，且病程长，病死率高，是外科治疗护理中的一大难题。自1992年8月—1997年8月，我们采用三阶段营养支持疗法治愈高位肠瘘病人11例。现将护理介绍如下：
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1 临床资料
1992年8月—1997年8月收治高位肠瘘病人12例，男9例，女3例；年龄17岁～59岁，平均38岁；十二指肠瘘5例，空肠瘘7例；平均住院时间60.5d，除1例于来院翌日死于败血症外，其余11例均经营养支持治疗，营养状况改善，体重增加(由平均50kg增至56.3kg)，血浆白蛋白由原平均26g/L增至35g/L，三头肌皮肤折叠厚度由原平均8.3mm增至13mm，痊愈出院。
2 三阶段营养支持疗法
肠瘘病人因感染处于高分解代谢状态，尤其患有十二指肠瘘病人，其基础代谢率增加50%～150%[1]。其营养支持，应以补充热量、蛋白质和维生素为主，最大限度地保持机体处于正氮平衡和热量平衡，尽可能减少氮丢失。鉴此，将营养支持分为三阶段，即中心静脉高营养支持阶段、空肠造瘘营养支持阶段和合理饮食指导阶段。
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2.1 中心静脉高营养支持阶段 肠瘘初期采用中心静脉高营养，本组中最长21d，最短13d，平均17d。
2.1.1 营养的热量计算 根据Harris-Benedict[2]公式计算，总热量7 315kJ～8778kJ，总液体量为3 000ml～3500ml，氮每日供给量0.2g/kg～0.3g/kg，热氮之比为150∶1，正规胰岛素用量为8g～10g葡萄糖加用1 U胰岛素，30%～50%非蛋白热量由脂肪乳剂提供。
各营养成分的配制：25%葡萄糖1000ml，5%葡萄糖氯化钠500ml，10%脂肪乳剂1000ml，氨基酸1000ml～1250ml，水乐维他1瓶(复合冻干制剂)，维他利匹特10ml，安达美10ml，10%氯化钾50ml～60ml。
2.1.2 中心静脉高营养液的输注方法 按普通输液法输注。先输入5%葡萄糖氯化钠液250ml。为了使氨基酸能充分得到利用，以维持氮平衡，输注氨基酸时必须与供能物质(脂肪乳剂、葡萄糖)同步输注，即10%脂肪乳剂、25%葡萄糖交替与氨基酸通过“Y”型管混合均匀输入，再输入5%葡萄糖氯化钠250ml。
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2.1.3 护理要点
2.1.3.1 配制营养液和置管时均须严格执行无菌技术操作，药液现配现用，防止细菌污染。导管入口处用碘酒、酒精消毒，并用无菌纱布及宽胶布固定，每日更换输液装置。
2.1.3.2 在静脉营养期间，要密切观察和监测各项指标。每日测血糖、尿糖4次，连测5d～7d，后改为每日1次，稳定后每周1次；每日监测血电解质1次，稳定后改为每周1次；每日测1次24h尿总氮，连测7d，稳定后改为每周1次，并定期监测肝肾功能及血脂。
2.1.3.3 准确记录出入量，计算氮平衡，保持体液平衡。
2.1.3.4 控制液体用量，保证液体在24h内均匀输入，中间不能随意加快输液速度，以防发生输液反应。
2.1.4 常见并发症的防护
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2.1.4.1 与中心静脉插管操作有关的技术性并发症，包括气胸、锁骨下动脉损伤和创伤性动脉瘘、空气栓塞、导管栓子形成、静脉血栓、导管尖端异位等。
2.1.4.2 与感染有关的并发症，包括静脉炎、败血症等。
2.1.4.3 代谢并发症有葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、肝功能异常及淤胆血症等。
为预防和减少并发症的发生，应把好导管质量关、技术操作关、合理的营养液配方及正确的配制输注方法关。了解并发症发生的原因、临床表现、处理原则。做到经常巡视，及时发现。本组11例在中心静脉高营养期间经过细心观察及护理，无一例发生并发症。
2.2 空肠造瘘营养支持阶段 病人一般情况好转后采取空肠滴注要素膳，以利用小肠的吸收供给营养。肠内营养时间一般为24d～62d，平均43d。其优点有利于内脏蛋白合成和代谢调节[2]，可改善和维持肠道粘膜细胞与功能的完整性，增强肠道免疫功能。
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2.2.1 方法
2.2.1.1 连续滴注法：适用于肠道未适应期，将要素膳置于营养瓶内经输液管24h缓慢滴入造瘘管内，60ml/h，连续2d，逐渐增加到80ml/h，连续6d，后改为120ml/h，以免引起渗透性腹泻。
2.2.1.2 间歇重力滴注法：适用于肠道适应期，营养液可较浓，1h～2h滴注300ml，每日6次。管饲营养液初期以要素溶液为主，6d后改用混合奶(鲜牛奶500ml、蛋黄1个、糖4g、食用油3ml、盐1g)和匀浆饮食(将蛋、菜、肉等捣碎拌匀)。
2.2.2 密切监测各项指标
2.2.2.1 体重：因体重是评估肠内营养治疗是否满意最简单、最有价值的方法，在肠内营养前测1次，以后每周测3次。每周体重稳步增长1kg～2kg，说明营养素供给适当。
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2.2.2.2 电解质、血糖、尿糖每日测1次，稳定后每周测1次。
2.2.3 护理要点
2.2.3.1 配制营养液时避免污染，配好后立即使用或加盖置冰箱中冷藏，24h内用完。
2.2.3.2 滴入要素饮食前后均先滴入少量生理盐水，以冲洗造瘘管，防止堵塞。
2.2.3.3 要素膳温度宜保持在37℃～40℃，浓度从10%开始逐渐增加到25%，每日更换营养瓶。
2.2.3.4 灌注时病人取半卧位，防止液体返流。并密切观察输注后的反应，了解肠道吸收情况，注意有无恶心、腹泻、腹胀等，发现问题及时对症处理，严重时暂停要素膳。
2.2.3.5 在空肠滴注营养液同时，还应适当给予静脉输液。本组11例病人经密切监测及护理，营养状况改善，平稳度过了肠内营养期。
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2.3 合理饮食阶段 当病人病情好转后，改禁食为流质饮食。进食是否得当，对病人的后期治疗非常重要，故应少量多餐，选用产气少、刺激性小、易消化吸收、营养丰富的食物，避免过度劳累，体力恢复后逐渐增加活动，促进康复。
3 讨论
肠瘘是外科的一种严重并发症，中心静脉高营养应用后的确提高了肠瘘的自然愈合率[3]。但中心静脉高营养只能增加蛋白质的合成，并不能减少净蛋白的丢失[4]。且长期肠道外营养可出现医原性饥饿症、肠粘膜完全性萎缩。因此，静脉营养时间不宜太长。本组采取的中心静脉高营养不超过3周，防止了并发症的发生。一般情况好转后，应用肠道营养，既符合生理，又可促进营养物质的吸收。通过上述三阶段的营养支持，有效地促进了病人身体的康复。
作者简介：刘秀芳，女，1967年出生，山东省惠民县人，1996年通过高等护理自学考试，大专，护士长，护师。
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参考文献
1 黎阶寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.122
2 吕学正.外科护理学.杭州：浙江大学出版社，1993.116
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1188
4 周兰姝.急性出血坏死性胰腺炎的治疗与护理进展.中华护理杂志，1994，29(8)：499
(收稿日期：1998-07-20 修回日期：1999-03-20), 百拇医药
单位：刘秀芳 陈秀花 李风玲(251700，山东省滨州地区中心医院)；李新(251700，山东省滨州地区惠民县何坊分院)
关键词：
山西护理杂志990314Nutritional Supporting Treatment in High Intestinal Fistula Patients
Liu Xiufang,Li Xin,Chen Xiuhua et al (Central Hospital of Binzhou Prefecture,Shandong 251700 China)
高位肠瘘易导致水电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭，且病程长，病死率高，是外科治疗护理中的一大难题。自1992年8月—1997年8月，我们采用三阶段营养支持疗法治愈高位肠瘘病人11例。现将护理介绍如下：
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1 临床资料
1992年8月—1997年8月收治高位肠瘘病人12例，男9例，女3例；年龄17岁～59岁，平均38岁；十二指肠瘘5例，空肠瘘7例；平均住院时间60.5d，除1例于来院翌日死于败血症外，其余11例均经营养支持治疗，营养状况改善，体重增加(由平均50kg增至56.3kg)，血浆白蛋白由原平均26g/L增至35g/L，三头肌皮肤折叠厚度由原平均8.3mm增至13mm，痊愈出院。
2 三阶段营养支持疗法
肠瘘病人因感染处于高分解代谢状态，尤其患有十二指肠瘘病人，其基础代谢率增加50%～150%[1]。其营养支持，应以补充热量、蛋白质和维生素为主，最大限度地保持机体处于正氮平衡和热量平衡，尽可能减少氮丢失。鉴此，将营养支持分为三阶段，即中心静脉高营养支持阶段、空肠造瘘营养支持阶段和合理饮食指导阶段。
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2.1 中心静脉高营养支持阶段 肠瘘初期采用中心静脉高营养，本组中最长21d，最短13d，平均17d。
2.1.1 营养的热量计算 根据Harris-Benedict[2]公式计算，总热量7 315kJ～8778kJ，总液体量为3 000ml～3500ml，氮每日供给量0.2g/kg～0.3g/kg，热氮之比为150∶1，正规胰岛素用量为8g～10g葡萄糖加用1 U胰岛素，30%～50%非蛋白热量由脂肪乳剂提供。
各营养成分的配制：25%葡萄糖1000ml，5%葡萄糖氯化钠500ml，10%脂肪乳剂1000ml，氨基酸1000ml～1250ml，水乐维他1瓶(复合冻干制剂)，维他利匹特10ml，安达美10ml，10%氯化钾50ml～60ml。
2.1.2 中心静脉高营养液的输注方法 按普通输液法输注。先输入5%葡萄糖氯化钠液250ml。为了使氨基酸能充分得到利用，以维持氮平衡，输注氨基酸时必须与供能物质(脂肪乳剂、葡萄糖)同步输注，即10%脂肪乳剂、25%葡萄糖交替与氨基酸通过“Y”型管混合均匀输入，再输入5%葡萄糖氯化钠250ml。
, 百拇医药
2.1.3 护理要点
2.1.3.1 配制营养液和置管时均须严格执行无菌技术操作，药液现配现用，防止细菌污染。导管入口处用碘酒、酒精消毒，并用无菌纱布及宽胶布固定，每日更换输液装置。
2.1.3.2 在静脉营养期间，要密切观察和监测各项指标。每日测血糖、尿糖4次，连测5d～7d，后改为每日1次，稳定后每周1次；每日监测血电解质1次，稳定后改为每周1次；每日测1次24h尿总氮，连测7d，稳定后改为每周1次，并定期监测肝肾功能及血脂。
2.1.3.3 准确记录出入量，计算氮平衡，保持体液平衡。
2.1.3.4 控制液体用量，保证液体在24h内均匀输入，中间不能随意加快输液速度，以防发生输液反应。
2.1.4 常见并发症的防护
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2.1.4.1 与中心静脉插管操作有关的技术性并发症，包括气胸、锁骨下动脉损伤和创伤性动脉瘘、空气栓塞、导管栓子形成、静脉血栓、导管尖端异位等。
2.1.4.2 与感染有关的并发症，包括静脉炎、败血症等。
2.1.4.3 代谢并发症有葡萄糖代谢异常、氨基酸代谢异常、肝功能异常及淤胆血症等。
为预防和减少并发症的发生，应把好导管质量关、技术操作关、合理的营养液配方及正确的配制输注方法关。了解并发症发生的原因、临床表现、处理原则。做到经常巡视，及时发现。本组11例在中心静脉高营养期间经过细心观察及护理，无一例发生并发症。
2.2 空肠造瘘营养支持阶段 病人一般情况好转后采取空肠滴注要素膳，以利用小肠的吸收供给营养。肠内营养时间一般为24d～62d，平均43d。其优点有利于内脏蛋白合成和代谢调节[2]，可改善和维持肠道粘膜细胞与功能的完整性，增强肠道免疫功能。
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2.2.1 方法
2.2.1.1 连续滴注法：适用于肠道未适应期，将要素膳置于营养瓶内经输液管24h缓慢滴入造瘘管内，60ml/h，连续2d，逐渐增加到80ml/h，连续6d，后改为120ml/h，以免引起渗透性腹泻。
2.2.1.2 间歇重力滴注法：适用于肠道适应期，营养液可较浓，1h～2h滴注300ml，每日6次。管饲营养液初期以要素溶液为主，6d后改用混合奶(鲜牛奶500ml、蛋黄1个、糖4g、食用油3ml、盐1g)和匀浆饮食(将蛋、菜、肉等捣碎拌匀)。
2.2.2 密切监测各项指标
2.2.2.1 体重：因体重是评估肠内营养治疗是否满意最简单、最有价值的方法，在肠内营养前测1次，以后每周测3次。每周体重稳步增长1kg～2kg，说明营养素供给适当。
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2.2.2.2 电解质、血糖、尿糖每日测1次，稳定后每周测1次。
2.2.3 护理要点
2.2.3.1 配制营养液时避免污染，配好后立即使用或加盖置冰箱中冷藏，24h内用完。
2.2.3.2 滴入要素饮食前后均先滴入少量生理盐水，以冲洗造瘘管，防止堵塞。
2.2.3.3 要素膳温度宜保持在37℃～40℃，浓度从10%开始逐渐增加到25%，每日更换营养瓶。
2.2.3.4 灌注时病人取半卧位，防止液体返流。并密切观察输注后的反应，了解肠道吸收情况，注意有无恶心、腹泻、腹胀等，发现问题及时对症处理，严重时暂停要素膳。
2.2.3.5 在空肠滴注营养液同时，还应适当给予静脉输液。本组11例病人经密切监测及护理，营养状况改善，平稳度过了肠内营养期。
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2.3 合理饮食阶段 当病人病情好转后，改禁食为流质饮食。进食是否得当，对病人的后期治疗非常重要，故应少量多餐，选用产气少、刺激性小、易消化吸收、营养丰富的食物，避免过度劳累，体力恢复后逐渐增加活动，促进康复。
3 讨论
肠瘘是外科的一种严重并发症，中心静脉高营养应用后的确提高了肠瘘的自然愈合率[3]。但中心静脉高营养只能增加蛋白质的合成，并不能减少净蛋白的丢失[4]。且长期肠道外营养可出现医原性饥饿症、肠粘膜完全性萎缩。因此，静脉营养时间不宜太长。本组采取的中心静脉高营养不超过3周，防止了并发症的发生。一般情况好转后，应用肠道营养，既符合生理，又可促进营养物质的吸收。通过上述三阶段的营养支持，有效地促进了病人身体的康复。
作者简介：刘秀芳，女，1967年出生，山东省惠民县人，1996年通过高等护理自学考试，大专，护士长，护师。
, 百拇医药
参考文献
1 黎阶寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，1993.122
2 吕学正.外科护理学.杭州：浙江大学出版社，1993.116
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1188
4 周兰姝.急性出血坏死性胰腺炎的治疗与护理进展.中华护理杂志，1994，29(8)：499
(收稿日期：1998-07-20 修回日期：1999-03-20), 百拇医药