综合序贯介入治疗原发性肝癌疗效分析
作者：张长青 曾志雄 吴伟岗 庄建良 徐明符 张万福
单位：徐明符(第一军医大学珠江医院消化科)；张万福 张长青 曾志雄 吴伟岗 庄建良(福建省泉州市第一医院消化科，福建 泉州 362000)
关键词：
中国医学影像技术000643[中图分类号] R815 R735.7 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)06-0507-02
表1 两组治疗方法比较
TACE
32P
PEI
, 百拇医药
次数
平均数
次数
平均数
次数
平均数
综合组
2～8
4.1±1.8
2～4
2.3+1.2
6～19
6+5.6
, 百拇医药
TAE组
1～8
3.8±1.9
0
0
0
0
表2 两组治疗前后影像学显示肿块大小情况 组别
缩小>50%
缩小<50%
无变化
增大
综合组
, http://www.100md.com
60.86%(14/23)
30.43%(7/23)
8.69%(2/23)
0.00%(0/23)
TACE组
21.42%(6/28)
17.85(5/28)
25.00%(7/28)
35.71%(10/28)
两组肿块总缩小率(缩小>50%+缩小<50%)比较：χ2=12.48 P<0.01表3 两组中血清AFP阳性治疗后变化情况 组 别
, 百拇医药
降至正常
下降
无变化
增高
综合组
10(62.5%)
4(25%)
1(6.25%)
1(6.25%)
TACE组
5(20.73%)
5(20.73%)
, 百拇医药 8(34.78%)
5(20.73%)
注：两组比较(降至正常+下降)：χ2=7.73 P<0.01表4 两组介入治疗后的生存率观察 组 别
6个月
12个月
24个月
36个月
综合组
22(95.65%)*
20(86.95%)**
13(56.52%)△
, http://www.100md.com
5(20.73%)△△
TACE组
18(64.28%)
11(39.28%)
5(17.85%)
0(00.00%)
*χ2=5.61 P<0.01 **χ2=6.31 PM<0.01 △χ2=6.66 P<0.01
△△χ2=4.51 P<0.05 我们采用经皮经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chmoemblization;TACE)加瘤内注射32P-胶体加无水乙醇(percutaneous ethanol jnjection;PEI)综合序贯介入治疗原发性肝癌，希望能进一步改善预后.现将初步结果报告如下：
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料 51例原发性肝癌均经临床、血生化及影像学检查确诊，12例经手术、穿刺活检取得病理诊断据接受治疗情况分为：①综合治疗组：(TACE+32P+PEI)23例，男18例，女5例，年龄35～60岁，平均47岁，肿瘤直径6～15 cm，没有门静瘤栓及远处转移，肝内1个病灶15例，2个病灶3例，3个病灶2例.AFP阳性的有16例.②单纯TAE组：28例，男23例，女5例，平均46岁，肿瘤直径8～12 cm，没有门瘤栓及远处转移.AFP阳性的有23例.两组治疗方法比较(见表1)，两组资料具有可比性.
1.2 治疗方法 选用Seldinger技术，超选择插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉，抗癌药分别与超乳化碘化油和明胶海绵细颗粒混合分次注入靶区，行夹心面包式栓塞治疗，TACE一般2～3次，术后2周行32P或PEI治疗，选用21G PEI针或PTC针，超声引导下多点注射，无水乙醇每周2次，一般4～6周为一疗程，注射总量根据公式[2]：V=4/3π(R+0.5)3计算，分6～8次注射，式中V为无水乙醇总量，R为肿瘤半径，加0.5为了扩大治疗范围.32P由中国原子能研究院同位素研究所提供32P-胶体，按1 cm组织接受37 MBq量计算，与超乳化碘化油稀释后注射，距离肿瘤边缘内0.5～0.8 cm或中心内行多点注射，每2～4周一次，与无水乙醇交替应用.
, http://www.100md.com
1.3 疗效评价 ①治疗前后每月查B超或CT及血管造影观测肝内肿块的变化.②治疗前后定期复查AFP、血象及肝功能的变化.③随访观察生存率.
2 结果
2.1 两组治疗前后肝内肿块的变化和AFP变化见表1、2，生存率见表3.
2.2 组织学改变 经治疗后4～8个月接受手术或肝穿病理活检证实肿瘤完全坏死率：综合组为80.00%(16/20)，TACE组为30.43%(7/23)，两组差异有显著性(χ2=8.67，P<0.01).
2.3 并发症 TACE组的并发症已有大量文献报道，主要为栓塞后综合征、发热、消化道反应、出血等.综合组PEI时可出现一过性疼痛，为乙醇溢出刺激肝包膜所致.注射32P-胶体后出现纳差、乏力，其中有4例术后一周查血象WBC<3.0×1012/L但RBC计数正常，经观察3周及对症处理恢复正常.肝功能均无明显变化.
, http://www.100md.com
3 讨论
目前TACE及PEI已在临床普遍应用，使肝癌的预后明显改善半年生存率约为50%左右.但各种介入手段均有其优点及不足，TACE已是不能手术切除肝癌的首选治疗方法之一，但是组织学仅有20%～50%的病例在TACE治疗后肿瘤呈完全性坏死[3].有学者认为，肿瘤的不完全坏死与侧支循环、多支动脉供血及双重血供等有关，而且反复行TACE后，进入肿瘤的药物相对减少，进入正常肝组织的药物相对增加，加重了正常肝脏组织损害.无水乙醇通过细胞脱水作用，产生凝固性坏死，并引起血栓形成，产生血管闭塞作用.PEI对小肝癌可能治愈，但对大肝癌疗效受限[4]；放射性核素32P，发射纯β射线，穿透力弱，对人体非靶器官及周围环境无明显影响，且半衰期长，在肿瘤内产生长期的内照射作用，国内近年来已开展对肝癌的治疗研究报道[1，5].对中晚期肝癌肿块较大，有间隔只注射无水乙醇或32P-胶体难以均匀弥散，且晚期肝癌血供丰富增大，无水乙醇或32P-胶体易进入血循环增加全身副作用.故单一介入方法难以达到理想防治目的，TACE联合32P-胶体瘤内注射和PEI治疗中晚期肝癌的优越性在于能克服TACE对肿瘤完全性坏死不足，又能减少32P-胶体和无水乙醇进入血循环引起的副作用.本研究的结果表明这三种介入技术综合序贯治疗能使中晚期肝癌的肿瘤缩小率、肿瘤完全坏死率、AFP下降及生存率均明显优于单纯TACE组，统计学处理有显著性差异(P<0.01)，所以，对中晚期肝癌应采用几种介入综合序贯治疗才能提高疗效.
, 百拇医药
作者简介：张长青，(1961—)男，晋江市人，副主任医师，学士学位.主要研究方向：肝癌及消化道肿瘤的介入治疗，肝硬化介入治疗.
[参考文献]
[1] 郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入32P内照射治疗肝癌的临床研究[J].肝胆外科杂志，1995，3：170-171.
[2] Shiina S,Tagawa K,Unuma T,et al.Pereutaneous etjanol injection therapy of hepatocellular carcinoma:analysis of 77 pations[J].ARJ,1990,155:1221-1226.
[3] 韩国宏，黄高升.肝癌栓塞后坏死和自然坏死的比较[J].第四军医大学学报，1995，16：125-127.
[4] 袁爱力.原发性肝癌的综合序贯介入治疗[J].中华消化杂志，1997，17：1-15.
[5] 张长青，张万福，冯建均，等.放射性核素32P内放射治疗原发性肝癌的初步临床应用[J].临床肝胆病杂志，1995，11(3)专辑：80-81.
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药
单位：徐明符(第一军医大学珠江医院消化科)；张万福 张长青 曾志雄 吴伟岗 庄建良(福建省泉州市第一医院消化科，福建 泉州 362000)
关键词：
中国医学影像技术000643[中图分类号] R815 R735.7 [文献标识码] A
[文章编号] 1003-3289(2000)06-0507-02
表1 两组治疗方法比较
TACE
32P
PEI
, 百拇医药
次数
平均数
次数
平均数
次数
平均数
综合组
2～8
4.1±1.8
2～4
2.3+1.2
6～19
6+5.6
, 百拇医药
TAE组
1～8
3.8±1.9
0
0
0
0
表2 两组治疗前后影像学显示肿块大小情况 组别
缩小>50%
缩小<50%
无变化
增大
综合组
, http://www.100md.com
60.86%(14/23)
30.43%(7/23)
8.69%(2/23)
0.00%(0/23)
TACE组
21.42%(6/28)
17.85(5/28)
25.00%(7/28)
35.71%(10/28)
两组肿块总缩小率(缩小>50%+缩小<50%)比较：χ2=12.48 P<0.01表3 两组中血清AFP阳性治疗后变化情况 组 别
, 百拇医药
降至正常
下降
无变化
增高
综合组
10(62.5%)
4(25%)
1(6.25%)
1(6.25%)
TACE组
5(20.73%)
5(20.73%)
, 百拇医药 8(34.78%)
5(20.73%)
注：两组比较(降至正常+下降)：χ2=7.73 P<0.01表4 两组介入治疗后的生存率观察 组 别
6个月
12个月
24个月
36个月
综合组
22(95.65%)*
20(86.95%)**
13(56.52%)△
, http://www.100md.com
5(20.73%)△△
TACE组
18(64.28%)
11(39.28%)
5(17.85%)
0(00.00%)
*χ2=5.61 P<0.01 **χ2=6.31 PM<0.01 △χ2=6.66 P<0.01
△△χ2=4.51 P<0.05 我们采用经皮经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chmoemblization;TACE)加瘤内注射32P-胶体加无水乙醇(percutaneous ethanol jnjection;PEI)综合序贯介入治疗原发性肝癌，希望能进一步改善预后.现将初步结果报告如下：
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料 51例原发性肝癌均经临床、血生化及影像学检查确诊，12例经手术、穿刺活检取得病理诊断据接受治疗情况分为：①综合治疗组：(TACE+32P+PEI)23例，男18例，女5例，年龄35～60岁，平均47岁，肿瘤直径6～15 cm，没有门静瘤栓及远处转移，肝内1个病灶15例，2个病灶3例，3个病灶2例.AFP阳性的有16例.②单纯TAE组：28例，男23例，女5例，平均46岁，肿瘤直径8～12 cm，没有门瘤栓及远处转移.AFP阳性的有23例.两组治疗方法比较(见表1)，两组资料具有可比性.
1.2 治疗方法 选用Seldinger技术，超选择插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉，抗癌药分别与超乳化碘化油和明胶海绵细颗粒混合分次注入靶区，行夹心面包式栓塞治疗，TACE一般2～3次，术后2周行32P或PEI治疗，选用21G PEI针或PTC针，超声引导下多点注射，无水乙醇每周2次，一般4～6周为一疗程，注射总量根据公式[2]：V=4/3π(R+0.5)3计算，分6～8次注射，式中V为无水乙醇总量，R为肿瘤半径，加0.5为了扩大治疗范围.32P由中国原子能研究院同位素研究所提供32P-胶体，按1 cm组织接受37 MBq量计算，与超乳化碘化油稀释后注射，距离肿瘤边缘内0.5～0.8 cm或中心内行多点注射，每2～4周一次，与无水乙醇交替应用.
, http://www.100md.com
1.3 疗效评价 ①治疗前后每月查B超或CT及血管造影观测肝内肿块的变化.②治疗前后定期复查AFP、血象及肝功能的变化.③随访观察生存率.
2 结果
2.1 两组治疗前后肝内肿块的变化和AFP变化见表1、2，生存率见表3.
2.2 组织学改变 经治疗后4～8个月接受手术或肝穿病理活检证实肿瘤完全坏死率：综合组为80.00%(16/20)，TACE组为30.43%(7/23)，两组差异有显著性(χ2=8.67，P<0.01).
2.3 并发症 TACE组的并发症已有大量文献报道，主要为栓塞后综合征、发热、消化道反应、出血等.综合组PEI时可出现一过性疼痛，为乙醇溢出刺激肝包膜所致.注射32P-胶体后出现纳差、乏力，其中有4例术后一周查血象WBC<3.0×1012/L但RBC计数正常，经观察3周及对症处理恢复正常.肝功能均无明显变化.
, http://www.100md.com
3 讨论
目前TACE及PEI已在临床普遍应用，使肝癌的预后明显改善半年生存率约为50%左右.但各种介入手段均有其优点及不足，TACE已是不能手术切除肝癌的首选治疗方法之一，但是组织学仅有20%～50%的病例在TACE治疗后肿瘤呈完全性坏死[3].有学者认为，肿瘤的不完全坏死与侧支循环、多支动脉供血及双重血供等有关，而且反复行TACE后，进入肿瘤的药物相对减少，进入正常肝组织的药物相对增加，加重了正常肝脏组织损害.无水乙醇通过细胞脱水作用，产生凝固性坏死，并引起血栓形成，产生血管闭塞作用.PEI对小肝癌可能治愈，但对大肝癌疗效受限[4]；放射性核素32P，发射纯β射线，穿透力弱，对人体非靶器官及周围环境无明显影响，且半衰期长，在肿瘤内产生长期的内照射作用，国内近年来已开展对肝癌的治疗研究报道[1，5].对中晚期肝癌肿块较大，有间隔只注射无水乙醇或32P-胶体难以均匀弥散，且晚期肝癌血供丰富增大，无水乙醇或32P-胶体易进入血循环增加全身副作用.故单一介入方法难以达到理想防治目的，TACE联合32P-胶体瘤内注射和PEI治疗中晚期肝癌的优越性在于能克服TACE对肿瘤完全性坏死不足，又能减少32P-胶体和无水乙醇进入血循环引起的副作用.本研究的结果表明这三种介入技术综合序贯治疗能使中晚期肝癌的肿瘤缩小率、肿瘤完全坏死率、AFP下降及生存率均明显优于单纯TACE组，统计学处理有显著性差异(P<0.01)，所以，对中晚期肝癌应采用几种介入综合序贯治疗才能提高疗效.
, 百拇医药
作者简介：张长青，(1961—)男，晋江市人，副主任医师，学士学位.主要研究方向：肝癌及消化道肿瘤的介入治疗，肝硬化介入治疗.
[参考文献]
[1] 郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入32P内照射治疗肝癌的临床研究[J].肝胆外科杂志，1995，3：170-171.
[2] Shiina S,Tagawa K,Unuma T,et al.Pereutaneous etjanol injection therapy of hepatocellular carcinoma:analysis of 77 pations[J].ARJ,1990,155:1221-1226.
[3] 韩国宏，黄高升.肝癌栓塞后坏死和自然坏死的比较[J].第四军医大学学报，1995，16：125-127.
[4] 袁爱力.原发性肝癌的综合序贯介入治疗[J].中华消化杂志，1997，17：1-15.
[5] 张长青，张万福，冯建均，等.放射性核素32P内放射治疗原发性肝癌的初步临床应用[J].临床肝胆病杂志，1995，11(3)专辑：80-81.
(收稿日期：2000-01-05), 百拇医药