作者：吴恩惠 徐文坚
单位：吴恩惠(300052 天津医科大学总医院放射科；徐文坚(266002，青岛大学医学院附属医院放射科)
关键词：
放射学实践000421 【中图分类号】R816.1 【文献标识码】 C
【文章编号】 1000-0313(2000)04-0286-03
海绵窦(cavernous sinus,CS)的病变可在直视手术下进行治疗，术前明确诊断，并了解病变与邻近结构的解剖关系至关重要。对此，CT与MRI可发挥其影像学优势。
本文对22个头颅标本作了CS的冠状断面及横断面的断面解剖观察，对50例临床及影像学检查确证无CS病变的CT与MRI表现和1996年1月～1997年12月间102例CS病变的CT和MRI进行了观察与分析。旨在提高对CS断面解剖和正常CS与CS病变的CT与MRI表现的认识，并评估CT与MRI对CS病变的诊断价值。
CS的影像学解剖
CS是鞍旁两层硬膜间的静脉丛，有颈内动脉(internal carotid artery,ICA)及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ颅神经穿行，眼上、下二静脉导入，并同岩上窦与岩下窦相通，两侧CS有海绵间窦相连。
海绵窦外形不规则，前后径较大，横径与高径较小。有六个壁：前壁为眶上裂后缘的硬膜，不完整，有多条神经与血管贯穿；后壁为岩床后韧带和斜坡与岩尖间的硬膜，系一游离缘；上壁与外壁均为硬膜，较厚，约3mm，均为游离缘，平直，外缘也可凹陷，均易为MRI所显示，也易受病变的影响；内壁除中间部分为较薄的垂体囊硬膜外，其余部分与下壁均为蝶骨骨膜。
CT与MRI显示CS以冠状位及轴位较好。冠状位上，CS前部近眶上裂后缘层面呈三角形或半圆形，后部近鞍背后部层面为不规则形，其余的中间部分呈四边形。外、上、后壁硬膜游离缘有蛛网膜下腔衬托，可显示其轮廓，硬膜在T
1WI上不能同蛛网膜下腔分辨，在T
2WI上为线样低信号影。CT与MRI增强检查，硬膜与CS均强化而无法分辨，只能显示其轮廓。内壁与下壁均不能单独显示，但因有蝶骨与蝶窦的衬托而可显示其轮廓。
在MRI上CS呈不均一的等T
1、等T
2信号，增强检查有明显强化。由于CS静脉丛血流慢，而不出现流空信号。
表1 垂体前叶层面各对颅神经显示率 颅神经
CT
MRI
Ⅲ
100%
100%
Ⅴ
1
90%
70%
Ⅵ
55%
60%
Ⅴ
2
15%
10%
Ⅳ
0%
10%
颈内动脉由岩骨ICA管内口入颅，经CS后下角进入CS内前行，在前床突内缘转向上并于其上缘水平出CS，几乎穿行整个CS。MRI上ICA为流空血管，可显示其全貌。颅神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
1均贴于CS外壁内侧，Ⅵ则位于CS内，Ⅴ
2一部分位于外下壁，一部分位于CS外的中颅凹底硬膜内。CT平扫与MRI平扫不能很好显示这些颅神经，但增强检查时，在强化的CS背景上，不强化的颅神经于冠状层面呈点状(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)或带状(Ⅴ
1、Ⅴ
2)影像，以垂体前叶的层面显示最好，其显示率如表1。
第Ⅳ对颅神经由于纤细，显示率很低。
CS内可见脂肪组织，在其前部与眶内脂肪相续，CT与MRI上不难辨认。
从显示的结构情况看，MRI比CT好，而冠状位比横断层面好。MRI?T
1WI、T
2WI可作为首选，当脂肪信号遮盖解剖结构时可加用脂肪抑制T
1WI识别。CT平扫对显示CS价值不大，但对显示骨壁结构优于MRI。
CS病变的影像学
1. CS病变的发病情况
102例CS病变中，原发肿瘤20例，计脑膜瘤15例，神经鞘瘤4例和皮样囊肿1例；邻近肿瘤侵犯CS者77例，计垂体瘤52例，鼻咽癌11例，脊索瘤7例，眼眶脑膜瘤2例和眼眶鳞癌、上颌窦癌、面部恶性纤维组织细胞肉瘤、唾液腺癌颅底转移及脑胶质瘤各1例；非肿瘤性病变5例，均系血管性病变，计ICA动脉瘤3例，动静脉瘘及血栓性静脉炎各1例。男58例，女44例。年龄为15～73岁。
可以看出CS病变以多种肿瘤性病变为常见，其中以邻近肿瘤侵及CS者居多，占75%，CS原发肿瘤占20%，而血管性病变只占5%。
2. CS病变的影像学表现
CS病变在CT与MRI上的表现有：CS为病变填充、增大与外缘膨隆、密度/信号异常、肿瘤包绕ICA与ICA变窄和CS周围结构的改变。
CS为病变充填、增大与外缘膨隆：是最常见的表现，占95%。约15%为两侧CS受累，都发生于肿瘤侵犯CS。膨隆的外缘光滑或呈分叶状。无这种表现的5例，4例为垂体微腺瘤，1例为CS血栓性静脉炎，前者由于肿瘤小未到达CS外部，而后者病变本身无膨胀性。
密度/信号异常：CT上，病变为等密度50例(68.5%)，包括垂体瘤39例，脑膜瘤11例；低密度3例(4.1%)，均为神经鞘瘤；高密度3例，均为ICA动脉瘤；脂肪密度1例，为皮样囊肿(图1)。余下16例病变显示不清。增强检查，轻至中度强化21例(72.4%)，包括垂体瘤17例、脊索瘤2例、其它2例；明显强化8例(27.7%)，为脑膜瘤4例和神经鞘瘤4例。
图1 左海绵窦皮样囊肿CT平扫：左海绵窦区有一类圆形均匀脂肪密度病变(↑)，邻近骨质有压迫性骨吸收。
图2 海绵窦内颈内动脉瘤。a) CT平扫：右海绵窦区有一类圆形均匀高密度病变，边缘不规整且有钙化(↑)，鞍上池右侧缘受压；b) MRI：T
1WI 右海绵窦区有一类圆形信号不均匀病变，边缘光滑(↑)。
图3 右颈内动脉海绵窦瘘。a) MRI：T
1WI冠状断面可见右海绵窦扩大，内有多个扩张的流空血管影(↑)，颈内动脉不能分辨；b) MRA：横断面可见海绵窦扩大，外形不规则(▲)，有扩大的眼上静脉导入(↑)。
MRI上，病变呈均匀或不均匀等T
1、等T
2信号88例(86.3%)，其中垂体瘤52例，脑膜瘤及鼻咽癌各11例，其它14例。长T
1、长T
2信号9例，为脑膜瘤4例，神经鞘瘤3例，其它2例。动脉瘤与动静脉瘘均可见流空信号。皮样囊肿为短T
1、中长T
2信号。增强检查，71例(78%)为轻-中度强化，垂体瘤占50例，鼻咽癌为11例。明显强化20例(22%)，包括脑膜瘤16例和神经鞘瘤4例。
总之，CT上肿瘤多表现为等密度，MRI上多为等T
1、等T
2信号，大都有不同程度的强化。认识病变还需结合CS的增大和外缘的膨隆。
ICA改变：ICA贯穿海绵窦，易被肿瘤包绕，并使其管腔狭窄，出现率前者为78.4%，后者为40.2%。ICA移位的发生率为71.6%。ICA改变较为常见，说明动脉受侵犯，手术难度较大。动脉瘤与动静脉瘘因流空现象而直接显示出病变。
颅神经改变：本组病例病变都较大，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
1、Ⅴ
2及Ⅵ颅神经均包埋于病变中而不能显示。
CS周围结构的改变：包括蝶鞍、眶尖、岩尖、邻近的颅底骨的破坏，Meckel氏腔、垂体、垂体柄及视交叉受侵犯。颅底骨增生与破坏占30.4%，Meckel氏腔受侵犯占39.2%。这些异常有助于诊断和对病变范围的了解。
3. CS病变的鉴别诊断
肿瘤与非肿瘤性病变的鉴别：非肿瘤性病变较肿瘤少见，本组均为血管性病变。ICA动脉瘤的CT与MRI表现同其大小及有无血栓有关。在MRI上还与血流流速、湍流等有关。由于流空现象可使动脉瘤显影，故一般不难诊断(图2)。只有在血流慢或有湍流时，才需与肿瘤鉴别。MRA或DSA对诊断有所帮助。动静脉瘘可见扩张的眼上静脉，不难诊断(图3)。血栓性静脉炎，除感染史外，病变广泛，无局限性肿块，一般可作出鉴别。
CS原发肿瘤同侵犯CS肿瘤的鉴别：原发肿瘤比侵犯CS的肿瘤少见。原发肿瘤主体位于CS内，肿瘤窦外部分较小，不累及双侧，以脑膜瘤多见(图4)，其次为神经鞘瘤。侵犯CS的肿瘤，主体在CS外，窦内部分小，而且与窦外原发病灶相连，可累及双侧，以垂体瘤多见(图5)，还可见脊索瘤、鼻咽癌、上颌窦癌和眶内脑膜瘤(图6)。
图4 右海绵窦脑膜瘤。a) CT平扫：右海绵窦区均匀高密度病变(↑)，邻近的蝶鞍有骨质吸收；b) MRI：T
1WI右海绵窦区均匀等信号类圆形病变(↑)，境界清楚，边缘光滑；c) MRI：T
2WI冠状断面，上述病变呈略高信号(↑)；d) MRI：T
1WI C+ 上述病变均匀强化(↑)，颈内动脉海绵窦段变细，向上移位。
图5 垂体腺瘤侵犯海绵窦。a) MRI：T
1WI C+ 垂体腺瘤较大，侵犯两侧海绵窦，颈内动脉被肿瘤所包绕，以右侧为明显(↑)；b) MRI：T
1WI C+ 垂体微腺瘤，垂体右侧有一略低信号病灶，边界清楚(△)，颈内动脉受压下移。
CS肿瘤的定性诊断：根据肿瘤各自的影像学特点，包括肿瘤的密度/信号、发病部位及邻近结构的改变等，有可能作出定性判断。CS为病变充填及增大与外缘膨胀及肿瘤包绕ICA等变化虽对诊断CS病变敏感但不具特异性。
脑膜瘤起于CS外壁硬膜，肿瘤多侵犯CS的外侧部分，神经鞘瘤起于三叉神经，也累及CS的外侧部分。它们的CT与MRI表现有自己的特点，诊断多不难。
垂体瘤居CS之内侧，早期只侵及CS的内侧部分，以后才向外延伸累及CS的外侧部分。垂体瘤居鞍内和鞍上，可累及两侧CS。诊断多不难。
图6 海绵窦外肿瘤侵犯海绵窦。a) 鼻咽癌侵犯左海绵窦，MRI T
1WI C+ 可见增强的高信号病变(↑)累及海绵窦；b) 脊索瘤侵犯左海绵窦，CTG+ 冠状断面可见高密度肿块(↑)累及海绵窦；c) 左眶内脑膜瘤侵犯左海绵窦，MRI T
1WI C+可见增强高信号病变累及海绵窦(↑)，还可见脑膜尾征；d) 左上颌窦癌侵犯左海绵窦，MRI冠状断面：T
1WI C+可见增强高信号病变(↑)累及海绵窦。
脊索瘤来自蝶枕联合，由后方向上向前生长，侵及CS的后部及内、外侧部分，蝶枕区骨质破坏与钙化对诊断很有帮助。
4. CT与MRI对诊断CS病变的价值
CT与MRI能较好地显示CS病变，并确定其位置、大小及范围以及同邻近结构的解剖关系。能够区分CS血管性病变与肿瘤，也可能区分CS原发肿瘤和侵犯CS的肿瘤。当出现肿瘤包绕ICA和管腔变窄时，指明手术难度大。CS内的颅神经虽然在正常时，CT与MRI增强检查能显影，但肿瘤常较大，神经包埋于病变内而不能分辨。如能结合肿瘤各自的特点，虽然CS病变种类较多，也有可能作出肿瘤的定性诊断。因此，CT与MRI是诊断CS病变的有效的检查方法。CT与MRI比较，MRI更具有优势，但有时需二者并用。
作者简介：吴恩惠(1925～)，男，辽宁人，教授，博士生导师，从事医学影像学教学、医疗及研究。
2000-03-07 收稿
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