病毒性脑炎的CT、MRI诊断(附48例报告)
作者：罗敏 肖家和
单位：罗敏(华西医科大学附属第一医院放射科 成都 610041)； 肖家和(华西医科大学附属第一医院放射科 成都 610041)
关键词：病毒性脑炎；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
临床放射学杂志000302 摘 要：目的 加深对病毒性脑炎CT、MRI表现的认识，以提高临床对该病变诊断的准确性。 材料与方法 回顾分析48例病毒性脑炎(男26例，女22例，平均年龄36岁)的临床及影像学资料，其中单纯疱疹病毒(HSV)脑炎8例。经手术病理证实者1例。检查方法：CT检查23例，MRI检查14例，同时经CT和MRI检查者11例。作CT和MRI增强检查者共12例。 结果 脑内有多发或单发病灶者47例，主要位于皮层、皮层下及侧脑室周围白质，以及基底节-丘脑区，CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号(同时经两种方法检查的病例中，5例CT未显示病灶，但MRI均发现病灶)。HSV脑炎中，7例发现病灶位于颞叶、额下区、脑岛及扣带回。1例伴小脑受累，1例伴病灶内出血，无异常改变者1例。增强扫描病例中显示病灶强化者3例。 结论 CT、MRI能为病毒性脑炎的临床诊断提供重要诊断信息，且MRI优于CT。与有相似影像表现病变的鉴别应紧密结合临床资料，仅凭CT、MRI表现有一定局限性。
, 百拇医药
CT and MRI Diagnosis of Viral EncephalitisA Report of 48 Cases
LUO Min XIAO Jiahe
(Department of Radiology, No.1 Affiliated Hospital, West China Medical University, Chengdu, Sichuan Province 610041, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To make a further understanding of the manifestations of viral encephalitis on CT and MR images, and to improve its diagnostic accuracy.Materials and Methods The clinical and imaging data in 48 cases with viral encephalitis (26 male, 22 female, mean age 36 years) were analyzed retrospectively. The diagnosis was clinically and experimentally made in 47 cases, and was surgically and pathologically confirmed in one case. CT was performed in 23 cases, MRI in 14 cases, both CT and MRI in 11 cases, and enhanced CT or MR in 12 cases. Results Abnormalities were found in 47 cases, including multiple or single lesions located mainly in cortices, subcortical and periventricular white matter, basal ganglia and thalami. The lesions presented as low density on CT scan, and carried long T1 and long T2 on MRI. Of 11 cases underwent both CT and MRI, 5 showed normal on CT but demonstrated lesions on MRI. In 7 cases with HSV encephalitis, lesions were seen in temporal lobe, sub-frontal lobe, insulate and the cingulate gyrus. Cerebellum was involved in 1 case. Hemorrhage was present in 1 case. One case appeared normal. Conclusion CT and MRI can provide important information for clinical diagnosis of viral encephalitis. MRI is superior to CT. Differential diagnosis from other diseases with similar CT and MRI findings should be based on clinical data.
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Key words：Viral encephalitis Tomography,X-ray computed MRI▲
CT、MRI是诊断病毒性脑炎的重要辅助检查方法，在显示病变以及了解病变累及的部位、范围、程度等方面可为临床提供极有价值的诊断信息。为了提高临床对该病早期诊断的准确性，有必要进一步加深对其CT、MRI表现的认识。笔者回顾分析48例经临床证实的病毒性脑炎的CT、MRI表现，并就其表现特点和鉴别诊断等问题作一讨论。
1 材料与方法
本组48例，男26例，女22例。年龄4～77岁，平均36岁。主要临床表现：头痛29例，发热20例，精神异常14例，意识障碍27例，肢体活动障碍21例，癫痫发作9例，视力障碍4例。作脑脊液(CSF)常规检查者42例，其中显示蛋白和细胞含量不同程度增高者40例。单纯疱疹病毒(HSV)脑炎的脑脊液聚合酶链反应(PCR)检查阳性者8例。经激素及抗病毒药物治疗后，症状好转或消失者47例，死亡1例。
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单纯行CT检查者23例，单纯MRI检查者14例，同时作CT与MRI检查者11例。作增强扫描共12例，其中CT 10例，MRI 2例。发病至检查时间：1周内2例(CT 1例，MRI 1例)，第2周6例(CT 5例，MRI 1例)，2周以上40例(CT 17例，MRI 12例，CT+MRI 11例)。初次检查3个月后复查7例(CT 4例，MRI 3例)。CT机为Siemens Somaton Plus 4和GE 9800 Quick。常规横断10～12层，层厚8～10mm。增强扫描所用对比剂为65%泛影葡胺60～100ml，静脉团注。MRI机为Elscient Gyrex V，场强0.5T，采用SE或FSE序列，常规横断T1及T2加权。25例加作矢状T1和T2加权，层厚6～8mm。增强扫描者静脉注射Gd-DTPA，0.1mmol/kg体重，作T1加权。
2 结果
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48例中，脑内发现病灶者47例。无异常改变者1例，见于发病2天做CT检查的HSV脑炎。脑内有异常表现的47例中，病变位于额叶21例，颞叶19例，顶叶19例，基底节-丘脑区13例。多部位受累者共31例，7例有异常表现HSV脑炎中，病灶均位于颞叶，同时累及额叶者3例，伴有岛叶及扣带回受累者2例，累及小脑半球者1例。全部病灶中，累及皮层和中央灰质者17例，皮层下白质者18例，同时累及皮层及皮层下区者13例。病灶大小不等，形态多不规则，范围约1～6cm。经CT检查的病例中，病灶呈低密度者29例，其中病程在2周内者2例，边界较模糊，在2周以上者27例，边界清楚(图1、2)。经MRI检查的病例，所有病灶均有长T1长T2信号改变。T1WI上病程在2周内的2例均呈稍低信号；病程在2周以上的23例中，3例呈稍低信号，20例呈明显低信号(图3～5)。T2WI上所有病灶均呈高信号，边界清楚。同时作CT和MRI检查的病例中，5例CT未发现病变，但MRI T2WI显示病变呈明显高信号。病灶内伴出血者2例，其中1例见于HSV脑炎，部位均位于颞叶，形态呈斑点状，CT上呈高密度。增强扫描的12例中，显示病灶强化者3例，均见于CT，见于发病后第4周，强化呈脑回状(图6)。病变有占位效应者3例，表现为侧脑室受压，中线移位或脑池、脑沟的局限性闭塞。
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1例经手术病理证实，病变位于右额叶，范围约6cm×4cm。CT上表现为低密度，MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，无强化，占位效应明显，同时右顶枕交界区见边缘模糊的异常信号区，呈长T1长T2改变(图7、8)，手术后病理检查发现病灶为右额炎性病变伴灶性胶质细胞增生，未见肿瘤细胞。
治疗3个月后作CT复查的7例中，原病灶低密度区范围缩小者3例，消失者2例。其中2例伴有局限性脑室扩大和脑沟增宽等萎缩性改变。无明显改善者2例。
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图1 病毒性脑炎。CT平扫，双侧大脑半球白质见多数散在低密度区，边界模糊 图2 病毒性脑炎。CT增强扫描，双侧基底节见对称低密度区，无强化 图3、4 单纯疱疹病毒性脑炎。MRI SE序列，图3：T1WI，左侧颞叶底部内侧可见不规则低信号区。图4：T2WI，病变区呈高信号 图5 病毒性脑炎。MRI SE序列，T2WI，双侧豆状核区呈对称性高信号改变 图6 病毒性脑炎。CT增强扫描，双侧枕叶皮层下见低密度区，右侧枕叶见脑回状强化(箭示) 图7、8 病毒性脑炎。MRI SE序列，图7：T1WI，右侧额叶及颞枕区见大片低信号区，右侧脑室受压。图8：T2WI，上述病灶呈高信号，手术病理证实为脑炎，未见肿瘤细胞
3 讨论
病毒性脑炎的诊断，主要应通过病毒学和免疫学的检查而确定，但一些脑炎的病毒类型目前尚难通过病毒分离或其他实验性检查而确定，故其诊断主要依赖临床。后一类情况临床并不少见，大多归之为散发性病毒性脑炎，它包括病毒直接侵犯中枢神经系统所致的脑炎和机体免疫功能异常，在病毒感染诱发下产生变态反应所致的急性脱髓鞘脑炎。本组病例中，属临床诊断的脑炎病例占多数，为83.3%(40/48)。
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不同病毒学类型脑炎的组织病理改变虽有所差别，但均可有脑组织的局限性或弥漫性水肿、神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、脑膜或脑实质的炎性细胞浸润等病理改变。急性脱髓鞘脑炎以弥漫性脱髓鞘改变为其特点，病变多位于皮层下及侧脑室周围白质，尤见于白质小静脉周围，常呈多灶性。单纯疱疹病毒性脑炎也称急性坏死性脑炎，病变主要沿嗅、三叉神经侵入脑内。典型的病理改变为脑组织的出血、坏死，细胞核内有嗜酸性包涵体，血管周围及脑膜出现广泛淋巴细胞浸润。病变主要侵犯颞叶、额叶底部、脑岛及边缘系统[1～3]。
CT、MRI上，病毒性脑炎表现为脑内的多发性或单发性病灶，多见于双侧大脑半球额、顶、颞叶及基底节-丘脑区，可对称分布或不规则，亦可累及脑干和小脑。病变侵犯以灰质为主，主要位于皮层。急性脱髓鞘性脑炎病灶则主要位于皮层下及侧脑室周围白质。CT上病灶呈低密度，但急性早期可表现正常。MRI T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。发病1周内CT及MRI T1WI对病变的显示可不敏感，但MRI T2WI常能敏感发现病灶。增强扫描，病灶可强化，大多见于病程第2周[4，5]。
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HSV脑炎的CT、MRI表现较具特征性。病灶常见于颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回，呈单侧性或双侧不对称分布，但较少累及豆状核。CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号改变，病变与豆状核之间常可见清晰边界，伴病灶内出血者，CT上呈高密度，MRI T1WI及T2WI上呈高信号。增强扫描，病变早期强化多不明显，明显强化见于病变第2～4周，多呈脑回状或斑片状[4，5]。
本组经临床诊断的48例病毒性脑炎中，CT、MRI上病变均具有散在、多发的特点。病灶主要位于额、顶、颞叶皮层、皮层下及侧脑室周围白质，以及基底节-丘脑区，符合病毒性脑炎的病理改变特点，其中病变以白质为主者31例，占64.8%，与该类脑炎中以急性脱髓鞘脑炎占多数的报道一致[2]。
本组7例有阳性CT、MRI表现的HSV脑炎，病变均侵犯颞叶和额叶底部、脑岛。1例伴有出血，1例有强化，与文献报道的该病的典型部位和表现一致，其中1例合并有小脑的受累，文献尚少报道。文献报道CT显示HSV脑炎的病理改变多见于发病后3～5天[4，5]，本组CT检查无异常发现的1例，多与检查时间过早有关。
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作为影像学检查方法，在显示脑炎的病理改变上，MRI较CT优越，其主要在于MRI T2WI对脑组织中水分的增加较CT敏感，能比CT更早期发现脑内的炎性和脱髓鞘病灶。此外，MRI无颅底骨质伪影干扰和多方位成像的能力，在发现脑干、小脑和颞叶的病灶，以及显示病灶的数量、范围等方面均较CT敏感和准确[6，7]。本组同时经CT、MRI两种方法检查的病例中，其阳性发现率MRI为100%(11/11)，CT为54.5%(6/11)。
鉴别诊断上，病毒性脑炎的影像表现可与多种病变相似，故应紧密结合临床。对称累及双侧基底节-丘脑区的病毒性脑炎主要应与Wilson's病、一氧化碳中毒以及霉变甘蔗中毒性脑病等病变相鉴别。单纯依靠CT、MRI表现，定性有其困难，但这些病变的病史及临床表现有其特点，结合临床资料不难将它们与病毒性脑炎区别开来[3，6，7]。
累及双侧大脑半球白质的急性脱髓鞘脑炎应与多发性硬化相鉴别。临床上，后者症状多具有复发缓解或缓慢进展的特点，与病毒性脑炎呈急性或亚急性起病，以精神、意识障碍、癫痫等为主要临床表现不同。此外，其他实验室检查，如视觉诱发电位(VEP)和CSF检查，二者结果不同，也有鉴别意义[3，6]。
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同时累及皮髓质的脑炎病灶可类似脑梗塞，伴出血时可类似出血性脑梗塞，此种情况尤见于颞、顶叶，但脑梗塞灶常按血管分布区分布，且患者年龄偏高，起病急骤，具有卒中的症状和体征，与脑炎的临床表现明显不同[8，9]。
当病毒性脑炎局部脑组织坏死、水肿，出现明显强化和占位效应时可类似于脑肿瘤。文献中时有将病毒性脑炎误诊为脑肿瘤而行外科手术的报道[3]。本组资料中也见1例，故应注意鉴别。病毒性脑炎有散在多发的趋势，故CT、MRI上常可在其他部位发现病灶。此外，病毒性脑炎具有起病急、常伴上呼吸道感染和消化道前趋症状的特点，脑脊液中蛋白和细胞数轻度增高，对皮质激素治疗反应良好等临床特点，这些临床表现和影像征象结合，对鉴别诊断很有价值[8，9]。
HSV脑炎在病毒性脑炎中的死亡率及致残率较高，故影像上与其他病毒性脑炎的鉴别对于指导临床早期诊断和治疗，改善预后十分重要。在病毒性脑炎的CT、MRI表现上，病灶的出血、坏死及脑回状强化以HSV脑炎较多见。除此之外，在发病部位上，HSV脑炎有其倾向性，主要累及颞叶、额叶底部、岛叶及扣带回，而其他病毒性类型脑炎则无明显部位倾向，二者有所不同[8～10]。掌握这些影像特点，对HSV脑炎的早期诊治有一定的临床指导意义。■
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作者简介：罗敏(研究生，原四川自贡市第四人民医院放射科)
参考文献：
[1]Andreula CF, Tarantino A, Ladisa P. MR study of herpes simplex meningoence phalitis. Rivista Di Neuroradiogia, 1996, 9:261
[2]隋邦生，吴恩惠，陈雁冰.磁共振诊断学.北京：人民卫生出版社， 1994， 389
[3]鱼博浪，王泽忠，杨广夫，等.病毒性脑炎的CT和MRI诊断.中华放射学杂志， 1995， 29：837
[4]Demaeral P, Wilm G, Robberecht W,et al. MRI of herpes simplex encephalitis. Neuroradiology, 1992, 34:490
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[5]Schroth G, Gawehn J, Thron A,et al. Early diagnosis of herpes simplex encephalitis by MRI. Neurology, 1987, 37:179
[6]Ashikaga R, Araki Y, Ishida O. MR FLAIR imaging of herpes simplex encephalitis. Oncol, 1996, 14:349
[7]White ML, Edwards-Brown MK. Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) MRI of herpes encephalitis. JCAT, 1995, 19:501
[8]Burke JW, Mathews VP, Elster AD,et al. Contrast-enhanced magnetization transfer saturation imaging improves MR detation of herpes simplex encephalitis. AJNR, 1996, 17:773
[9]Comford ME, Mclormick GF. Adult-onset temporal lobe epilepsy associated with smoldering herpes simplex 2 infection. Neurology, 1997, 48:425
[10]Darling CF, Larsen MB, Byrd SE,et al. MR and CT imaging patterns in post-varicella encephalitis. Pediatr Radiol, 1995, 25:241
收稿日期：1999-05-31, 百拇医药
单位：罗敏(华西医科大学附属第一医院放射科 成都 610041)； 肖家和(华西医科大学附属第一医院放射科 成都 610041)
关键词：病毒性脑炎；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像
临床放射学杂志000302 摘 要：目的 加深对病毒性脑炎CT、MRI表现的认识，以提高临床对该病变诊断的准确性。 材料与方法 回顾分析48例病毒性脑炎(男26例，女22例，平均年龄36岁)的临床及影像学资料，其中单纯疱疹病毒(HSV)脑炎8例。经手术病理证实者1例。检查方法：CT检查23例，MRI检查14例，同时经CT和MRI检查者11例。作CT和MRI增强检查者共12例。 结果 脑内有多发或单发病灶者47例，主要位于皮层、皮层下及侧脑室周围白质，以及基底节-丘脑区，CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号(同时经两种方法检查的病例中，5例CT未显示病灶，但MRI均发现病灶)。HSV脑炎中，7例发现病灶位于颞叶、额下区、脑岛及扣带回。1例伴小脑受累，1例伴病灶内出血，无异常改变者1例。增强扫描病例中显示病灶强化者3例。 结论 CT、MRI能为病毒性脑炎的临床诊断提供重要诊断信息，且MRI优于CT。与有相似影像表现病变的鉴别应紧密结合临床资料，仅凭CT、MRI表现有一定局限性。
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CT and MRI Diagnosis of Viral EncephalitisA Report of 48 Cases
LUO Min XIAO Jiahe
(Department of Radiology, No.1 Affiliated Hospital, West China Medical University, Chengdu, Sichuan Province 610041, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To make a further understanding of the manifestations of viral encephalitis on CT and MR images, and to improve its diagnostic accuracy.Materials and Methods The clinical and imaging data in 48 cases with viral encephalitis (26 male, 22 female, mean age 36 years) were analyzed retrospectively. The diagnosis was clinically and experimentally made in 47 cases, and was surgically and pathologically confirmed in one case. CT was performed in 23 cases, MRI in 14 cases, both CT and MRI in 11 cases, and enhanced CT or MR in 12 cases. Results Abnormalities were found in 47 cases, including multiple or single lesions located mainly in cortices, subcortical and periventricular white matter, basal ganglia and thalami. The lesions presented as low density on CT scan, and carried long T1 and long T2 on MRI. Of 11 cases underwent both CT and MRI, 5 showed normal on CT but demonstrated lesions on MRI. In 7 cases with HSV encephalitis, lesions were seen in temporal lobe, sub-frontal lobe, insulate and the cingulate gyrus. Cerebellum was involved in 1 case. Hemorrhage was present in 1 case. One case appeared normal. Conclusion CT and MRI can provide important information for clinical diagnosis of viral encephalitis. MRI is superior to CT. Differential diagnosis from other diseases with similar CT and MRI findings should be based on clinical data.
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Key words：Viral encephalitis Tomography,X-ray computed MRI▲
CT、MRI是诊断病毒性脑炎的重要辅助检查方法，在显示病变以及了解病变累及的部位、范围、程度等方面可为临床提供极有价值的诊断信息。为了提高临床对该病早期诊断的准确性，有必要进一步加深对其CT、MRI表现的认识。笔者回顾分析48例经临床证实的病毒性脑炎的CT、MRI表现，并就其表现特点和鉴别诊断等问题作一讨论。
1 材料与方法
本组48例，男26例，女22例。年龄4～77岁，平均36岁。主要临床表现：头痛29例，发热20例，精神异常14例，意识障碍27例，肢体活动障碍21例，癫痫发作9例，视力障碍4例。作脑脊液(CSF)常规检查者42例，其中显示蛋白和细胞含量不同程度增高者40例。单纯疱疹病毒(HSV)脑炎的脑脊液聚合酶链反应(PCR)检查阳性者8例。经激素及抗病毒药物治疗后，症状好转或消失者47例，死亡1例。
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单纯行CT检查者23例，单纯MRI检查者14例，同时作CT与MRI检查者11例。作增强扫描共12例，其中CT 10例，MRI 2例。发病至检查时间：1周内2例(CT 1例，MRI 1例)，第2周6例(CT 5例，MRI 1例)，2周以上40例(CT 17例，MRI 12例，CT+MRI 11例)。初次检查3个月后复查7例(CT 4例，MRI 3例)。CT机为Siemens Somaton Plus 4和GE 9800 Quick。常规横断10～12层，层厚8～10mm。增强扫描所用对比剂为65%泛影葡胺60～100ml，静脉团注。MRI机为Elscient Gyrex V，场强0.5T，采用SE或FSE序列，常规横断T1及T2加权。25例加作矢状T1和T2加权，层厚6～8mm。增强扫描者静脉注射Gd-DTPA，0.1mmol/kg体重，作T1加权。
2 结果
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48例中，脑内发现病灶者47例。无异常改变者1例，见于发病2天做CT检查的HSV脑炎。脑内有异常表现的47例中，病变位于额叶21例，颞叶19例，顶叶19例，基底节-丘脑区13例。多部位受累者共31例，7例有异常表现HSV脑炎中，病灶均位于颞叶，同时累及额叶者3例，伴有岛叶及扣带回受累者2例，累及小脑半球者1例。全部病灶中，累及皮层和中央灰质者17例，皮层下白质者18例，同时累及皮层及皮层下区者13例。病灶大小不等，形态多不规则，范围约1～6cm。经CT检查的病例中，病灶呈低密度者29例，其中病程在2周内者2例，边界较模糊，在2周以上者27例，边界清楚(图1、2)。经MRI检查的病例，所有病灶均有长T1长T2信号改变。T1WI上病程在2周内的2例均呈稍低信号；病程在2周以上的23例中，3例呈稍低信号，20例呈明显低信号(图3～5)。T2WI上所有病灶均呈高信号，边界清楚。同时作CT和MRI检查的病例中，5例CT未发现病变，但MRI T2WI显示病变呈明显高信号。病灶内伴出血者2例，其中1例见于HSV脑炎，部位均位于颞叶，形态呈斑点状，CT上呈高密度。增强扫描的12例中，显示病灶强化者3例，均见于CT，见于发病后第4周，强化呈脑回状(图6)。病变有占位效应者3例，表现为侧脑室受压，中线移位或脑池、脑沟的局限性闭塞。
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1例经手术病理证实，病变位于右额叶，范围约6cm×4cm。CT上表现为低密度，MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，无强化，占位效应明显，同时右顶枕交界区见边缘模糊的异常信号区，呈长T1长T2改变(图7、8)，手术后病理检查发现病灶为右额炎性病变伴灶性胶质细胞增生，未见肿瘤细胞。
治疗3个月后作CT复查的7例中，原病灶低密度区范围缩小者3例，消失者2例。其中2例伴有局限性脑室扩大和脑沟增宽等萎缩性改变。无明显改善者2例。
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图1 病毒性脑炎。CT平扫，双侧大脑半球白质见多数散在低密度区，边界模糊 图2 病毒性脑炎。CT增强扫描，双侧基底节见对称低密度区，无强化 图3、4 单纯疱疹病毒性脑炎。MRI SE序列，图3：T1WI，左侧颞叶底部内侧可见不规则低信号区。图4：T2WI，病变区呈高信号 图5 病毒性脑炎。MRI SE序列，T2WI，双侧豆状核区呈对称性高信号改变 图6 病毒性脑炎。CT增强扫描，双侧枕叶皮层下见低密度区，右侧枕叶见脑回状强化(箭示) 图7、8 病毒性脑炎。MRI SE序列，图7：T1WI，右侧额叶及颞枕区见大片低信号区，右侧脑室受压。图8：T2WI，上述病灶呈高信号，手术病理证实为脑炎，未见肿瘤细胞
3 讨论
病毒性脑炎的诊断，主要应通过病毒学和免疫学的检查而确定，但一些脑炎的病毒类型目前尚难通过病毒分离或其他实验性检查而确定，故其诊断主要依赖临床。后一类情况临床并不少见，大多归之为散发性病毒性脑炎，它包括病毒直接侵犯中枢神经系统所致的脑炎和机体免疫功能异常，在病毒感染诱发下产生变态反应所致的急性脱髓鞘脑炎。本组病例中，属临床诊断的脑炎病例占多数，为83.3%(40/48)。
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不同病毒学类型脑炎的组织病理改变虽有所差别，但均可有脑组织的局限性或弥漫性水肿、神经细胞变性坏死、胶质细胞增生、脑膜或脑实质的炎性细胞浸润等病理改变。急性脱髓鞘脑炎以弥漫性脱髓鞘改变为其特点，病变多位于皮层下及侧脑室周围白质，尤见于白质小静脉周围，常呈多灶性。单纯疱疹病毒性脑炎也称急性坏死性脑炎，病变主要沿嗅、三叉神经侵入脑内。典型的病理改变为脑组织的出血、坏死，细胞核内有嗜酸性包涵体，血管周围及脑膜出现广泛淋巴细胞浸润。病变主要侵犯颞叶、额叶底部、脑岛及边缘系统[1～3]。
CT、MRI上，病毒性脑炎表现为脑内的多发性或单发性病灶，多见于双侧大脑半球额、顶、颞叶及基底节-丘脑区，可对称分布或不规则，亦可累及脑干和小脑。病变侵犯以灰质为主，主要位于皮层。急性脱髓鞘性脑炎病灶则主要位于皮层下及侧脑室周围白质。CT上病灶呈低密度，但急性早期可表现正常。MRI T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。发病1周内CT及MRI T1WI对病变的显示可不敏感，但MRI T2WI常能敏感发现病灶。增强扫描，病灶可强化，大多见于病程第2周[4，5]。
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HSV脑炎的CT、MRI表现较具特征性。病灶常见于颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回，呈单侧性或双侧不对称分布，但较少累及豆状核。CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号改变，病变与豆状核之间常可见清晰边界，伴病灶内出血者，CT上呈高密度，MRI T1WI及T2WI上呈高信号。增强扫描，病变早期强化多不明显，明显强化见于病变第2～4周，多呈脑回状或斑片状[4，5]。
本组经临床诊断的48例病毒性脑炎中，CT、MRI上病变均具有散在、多发的特点。病灶主要位于额、顶、颞叶皮层、皮层下及侧脑室周围白质，以及基底节-丘脑区，符合病毒性脑炎的病理改变特点，其中病变以白质为主者31例，占64.8%，与该类脑炎中以急性脱髓鞘脑炎占多数的报道一致[2]。
本组7例有阳性CT、MRI表现的HSV脑炎，病变均侵犯颞叶和额叶底部、脑岛。1例伴有出血，1例有强化，与文献报道的该病的典型部位和表现一致，其中1例合并有小脑的受累，文献尚少报道。文献报道CT显示HSV脑炎的病理改变多见于发病后3～5天[4，5]，本组CT检查无异常发现的1例，多与检查时间过早有关。
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作为影像学检查方法，在显示脑炎的病理改变上，MRI较CT优越，其主要在于MRI T2WI对脑组织中水分的增加较CT敏感，能比CT更早期发现脑内的炎性和脱髓鞘病灶。此外，MRI无颅底骨质伪影干扰和多方位成像的能力，在发现脑干、小脑和颞叶的病灶，以及显示病灶的数量、范围等方面均较CT敏感和准确[6，7]。本组同时经CT、MRI两种方法检查的病例中，其阳性发现率MRI为100%(11/11)，CT为54.5%(6/11)。
鉴别诊断上，病毒性脑炎的影像表现可与多种病变相似，故应紧密结合临床。对称累及双侧基底节-丘脑区的病毒性脑炎主要应与Wilson's病、一氧化碳中毒以及霉变甘蔗中毒性脑病等病变相鉴别。单纯依靠CT、MRI表现，定性有其困难，但这些病变的病史及临床表现有其特点，结合临床资料不难将它们与病毒性脑炎区别开来[3，6，7]。
累及双侧大脑半球白质的急性脱髓鞘脑炎应与多发性硬化相鉴别。临床上，后者症状多具有复发缓解或缓慢进展的特点，与病毒性脑炎呈急性或亚急性起病，以精神、意识障碍、癫痫等为主要临床表现不同。此外，其他实验室检查，如视觉诱发电位(VEP)和CSF检查，二者结果不同，也有鉴别意义[3，6]。
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同时累及皮髓质的脑炎病灶可类似脑梗塞，伴出血时可类似出血性脑梗塞，此种情况尤见于颞、顶叶，但脑梗塞灶常按血管分布区分布，且患者年龄偏高，起病急骤，具有卒中的症状和体征，与脑炎的临床表现明显不同[8，9]。
当病毒性脑炎局部脑组织坏死、水肿，出现明显强化和占位效应时可类似于脑肿瘤。文献中时有将病毒性脑炎误诊为脑肿瘤而行外科手术的报道[3]。本组资料中也见1例，故应注意鉴别。病毒性脑炎有散在多发的趋势，故CT、MRI上常可在其他部位发现病灶。此外，病毒性脑炎具有起病急、常伴上呼吸道感染和消化道前趋症状的特点，脑脊液中蛋白和细胞数轻度增高，对皮质激素治疗反应良好等临床特点，这些临床表现和影像征象结合，对鉴别诊断很有价值[8，9]。
HSV脑炎在病毒性脑炎中的死亡率及致残率较高，故影像上与其他病毒性脑炎的鉴别对于指导临床早期诊断和治疗，改善预后十分重要。在病毒性脑炎的CT、MRI表现上，病灶的出血、坏死及脑回状强化以HSV脑炎较多见。除此之外，在发病部位上，HSV脑炎有其倾向性，主要累及颞叶、额叶底部、岛叶及扣带回，而其他病毒性类型脑炎则无明显部位倾向，二者有所不同[8～10]。掌握这些影像特点，对HSV脑炎的早期诊治有一定的临床指导意义。■
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作者简介：罗敏(研究生，原四川自贡市第四人民医院放射科)
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收稿日期：1999-05-31, 百拇医药