肝胆系统非血管性介入放射学中的并发症分析
作者：陈晓明 罗鹏飞 邵培坚 周泽健 符力 李伟科 李勇 胡宝山
单位：510080 广州，广东省人 民医院肿瘤科
关键词：并发症；介入放射学；肝胆系统
临床放射学杂志000404【摘要】 目的 探讨肝胆系统非血管性介入放射学中并发 症发生的原因、预防及其处理。 材料与方法 453例行经导管碘油抗癌药乳化剂栓塞化疗(TOCE)后的 肝癌残余癌灶接受经皮无水乙醇注射治疗(PEI)，每次经22F穿刺针注入无水乙醇6～30ml， 平均12ml。每周行PEI 1～2次，每例共行3～20次，平均6.5次。221例阻塞性黄疸患者行经 皮肝胆道穿刺引流(PTBD)，其中48例引流1～2天后行胆道支架置入术(PTBS)。支架直径10mm ，长度4～8cm。43例放置1枚，5例放置2枚。 结果 PEI中的并发症包括胆管损伤5例，占1.1%；乙醇碘油外溢8例 ，占1.8%；肝功能衰竭1例，占0.2%。PTBD的并发症为肋间动脉损伤出血1例，占0.5%； PTBS的并发症为肝脓肿2例，占4.2%。 结论 以上并发症的发生概率表明肝胆系统非血管性介入放射技术 是安全的，通过发生原因的分析，其预防和处理是可以做到的。
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Complications of Nonvascular Interventional Radiology in the He patobiliary System
CHEN Xiaoming LUO Pengfei SHAO Peijian
(Department of Oncology, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou, Guangdong Province 510080, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To elucidate the causes, precauti ons and management of complications occurred in nonvascular interventional proce dures of hepatobiliary system. Materials and Methods Percutaneous ethanol injection (PEI ) was performed in 453 cases for the residual foci of hepatocellular carcinoma a fter transcatheter oily chemoembolization (TOCE) therapy. Using 22F puncture nee dle, 6～30ml (mean 12ml) ethanol was injected each procedure, and once or twice every week. All patients received 3～20 times of treatment (mean 6.5 times). Per cutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) was performed in 221 patients wit h obstructive jaundice. Among them 48 underwent percutaneous transhepatic bili ary stenting (PTBS) at the 1st or 2nd day after PTBD, with the ste nt diameter of 10mm and length of 4～8cm. Forty-three patients received one ste nt and 5 patients received two. Results Complications of PEI included injury of biliary d ucts (n=5); fluxion of oil emulsion with ethanol (n=8); and hepatic failure (n=1). The complic ations of PTBD and PTBS were intercostal artery bleeding due to injury (n=1) and hepatic abscess formation (n=2), re spectively. Conclusion Low occurrence of complications indicates that nonvascular interventional procedures of hepatobiliary system is a safe techniq ue. Knowing the causes of the complications, effective prevention and management are possible.
, 百拇医药
【Key words】 Complication Radiology,intervent ional Hepatobiliary system
近十年来，我科先后开展了经皮无水乙醇注射(PEI)、经皮肝胆道穿刺引流(PTBD)及经皮肝 胆道内支架置入术(PTBS)等非血管性介入放射学手术，现就其中的并发症分析如下。
1 材料与方法
1.1 PEI方法
1991年10月～1998年12月，对453例行经导管碘油抗癌药乳化剂栓塞化疗(TOCE)后的肝癌残 余癌灶行PEI治疗。根据CT片显示的癌灶内碘油稀疏区或残缺损区，选择合适的入针点及角 度，透视或CT导向下，将22F穿刺针插入靶区内，注入少量对比剂，证实针尖在肿瘤内，而 对比剂未进入血管或胆道，即可注入无水乙醇。注入乙醇的量视靶区大小而定。本组用量6 ～30ml，平均12ml。为便于监控无水乙醇的流向，将1/3量的碘油加入无水乙醇内机械抽吸 混合。本组病例每周行PEI 1～2次，每例共行PEI 3～20次，平均6.5次。
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1.2 PTBD及PTBS
1988年5月～1998年12月，对221例阻塞性黄疸患者行PTBD，其中48例行PTBS。阻塞原因包括 胆管癌157例，胰腺癌36例，肝细胞癌及肝门淋巴结转移28例。右肝管或肝总管或胆总管 阻塞205例，左肝管阻塞14例，左右肝管同时阻塞2例。除16例左侧阻塞的患者采用剑突下或 剑突下偏左入路穿刺外，其余患者均采用右侧径路侧腹壁穿刺，2例左右肝管同时阻塞患 者分别穿刺左右胆管。48例引流1～2天后置入内支架，支架直径10mm，长度4～8cm。43例放 置1枚，5例放置2枚。
2 结果
2.1 PEI中的并发症
胆管损伤5例，占1.1%。表现为乙醇碘油溢入胆管，其中4例伴有一过性黄疸，1例导致持续 性阻塞性黄疸。此5例行PEI时，透视下并未见碘油溢入胆管，而是在患者出现黄疸后摄肝区 平片时才见碘油高密度影呈胆管样分布，遂考虑乙醇进入胆管。
, 百拇医药
乙醇碘油外溢8例，占1.8%。其中溢入右侧腹壁肝包膜下4例，膈下3例，盆腔1例(图1、2)。 溢入肝包膜下4例患者当时在透视下已被发现，并都伴有一过性剧烈疼痛。溢入膈下3例患者 系3天后在重复PEI时发现，其间未见明显疼痛发生。而溢入盆腔1例系PEI后第4周乘飞机突 感下腹部坠胀不适后摄片时发现，1个月后复查碘油影大部分吸收消失(图3)。
图1 肝右叶肝癌TOCE术后再行PEI治疗。PEI后肝区平片显示乙醇碘油溢 入右侧腹壁肝包膜下
图2 同图1病例，PEI后第4周因下腹部坠胀不适 摄片，盆腔内见散在蛋壳样、细条状及不规则状碘油高密度影
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图3 同 图1病例，1个月后再次摄片，见大部分碘油影吸收消失
肝功能衰竭1例，占0.2%。此例患者系肝左、右叶弥漫型肝癌，此前已行TOCE 3次，肝肿块 内碘油沉积广泛但较稀疏。经4次PEI治疗患者突发肝昏迷。
2.2 PTBD及PTBS的并发症
肋间动脉损伤出血1例，占0.5%。该患者行PTBD术后第2天，即诉右上腹隐痛，此后逐渐加重 ，术后第4天患者烦躁不安、心慌、尿量减少。查体脉搏明显增快，血压下降，全身湿冷， 腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。外科怀疑肝破裂内出血急诊手术。开腹后 见腹腔内有2000ml血性液体，右膈下引流管处胸壁脏层胸膜可见0.3mm的穿孔，肋间动脉活 动性出血。拔除引流管，伤口予以间断缝合，同时行胆囊、胆总管切除，术后病情稳定，血 压恢复正常。术后病理诊断胆总管腺癌。
肝脓肿2例，均系胆道支架置入术后所致，占所有放置支架患者的4.2%。临床上均表现为寒 颤、高热(弛张热型)，同时伴黄疸、肝区疼痛。2例出现症状的时间分别为支架置入术后第1 5天和28天。出现症状后经B超、CT提示为肝脓肿(图4)。即刻行经皮肝穿刺脓肿引流，均引 出淡黄色脓液，细菌培养1例为类产碱假单孢菌，1例为铜绿假单孢菌。经脓腔抗生素生理盐 水冲洗及持续引流后脓肿均得到控制变小，症状缓解和消失。
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图4 原发性肝 癌TOCE术后因肿瘤侵犯肝内胆管导致阻塞性黄疸。支架植入术后第28天CT扫描见肝内多发性 肝脓肿，支架内腔不完全阻塞
3 讨论
3.1 PEI中的并发症分析
PEI直接治疗小肝癌或与TOCE联合治疗大肝癌，目前已在国内外广泛应用[1]。一般来说，PEI是一项安全有效的治疗措施，但有时亦可导致各种不同的并发症。据国外文献报道[2，3]，PEI的主要并发症包括：由于肝脏坏死或血管损伤引起的腹腔内出血； 损伤胆囊动脉引起的胆囊炎；损伤胆道引起的胆管炎，严重时引起黄疸；乙醇返流至门静脉 、肝动脉引起肝梗死、肝萎缩，严重时导致肝功能衰竭；乙醇返流至脾脏引起脾梗塞或脾脓 肿；其他尚有肝脓肿、胸水、气胸等。上述并发症的发生率一般为1%～3%。
本组除发生了上述提到的胆管损伤、肝功能衰竭2种并发症外，还发生了一种上述未提及的 并发症即乙醇碘油外溢。关于胆管损伤的原因，很明显如果针尖刺入胆管时注入无水乙醇， 胆管肯定受损。然而本组所发生的5例PEI时透视下并未见碘油乙醇流入胆管，而是在患者出 现黄疸后摄肝区平片，才见到乙醇碘油沉入胆管。笔者分析，可能在穿刺肝内肿块时，穿刺 针已穿过胆管，虽然针尖不在胆管内，但PEI后乙醇碘油可以立即沿针道流入受损的胆道， 从而引起胆管炎，严重时引起阻塞性黄疸。为预防此并发症的发生，笔者建议：(1)尽量使 用细穿刺针； (2)拔针前可注射适量的利多卡因，尽量将针管内的无水乙醇冲入肿瘤组织 ，以防退针时带入胆道，同时也可起止痛作用； (3)PEI后常规使用扩张胆管的药物。此 外本组发生的1例肝功能衰竭患者，肿瘤病灶较弥漫，PEI所涉及的范围亦较广泛，占据了整 个肝右叶。该患者曾于第3次PEI后行肝脏CT扫描，发现肝右叶已布满密实的碘油高密度影。 国外有报道[3，4]，无水乙醇可以返流至门静脉和肝动脉，引起肝梗塞、肝萎缩， 进而导致肝功能衰竭，笔者估计该患者与此有关，因而认为范围广泛的病灶不宜行PEI。
, 百拇医药
关于乙醇碘油外溢的问题，随着PEI注入的乙醇碘油愈多，肿块内压力亦增高，当高到一定 程度时肿瘤边缘或包膜可破裂，此时乙醇碘油顺势溢出。如果正好发生在PEI时，可能碘油 内乙醇浓度高，因而刺激腹膜引起剧烈疼痛；如发生在PEI过后，碘油内乙醇浓度大大降低 ，所以患者感觉疼痛不明显。而溢入盆腔的1例则有坐飞机并感不适的经历，估计乙醇碘油 溢出与乘飞机有关，当飞机起飞时，可能腹腔内压力的改变导致了已经溢入肝包膜外的乙醇 碘油的下沉。
3.2 PTBD与PTBS的并发症分析
PTBD的并发症主要为内出血，其发生率约为0.7%～6.5%[5]，不 过多为肝内血管受损或肝破裂所致，肋间动脉出血罕见。本组发生1例，分析原因可能为：( 1)穿刺前作皮肤切口时刀片划伤肋间动脉； (2)穿刺时直接损伤肋间动脉； (3)引流管固定 不牢或患者活动导致引流管损伤肋间动脉。据此应吸取以下教训：(1)刀片切开皮肤时切口 应与肋间隙平行，刀尖不宜切及太深； (2)解剖表明[6]，肋间动脉主干由胸主动 脉分出至腋中线一段行走在上一肋的肋骨下缘，从腋中线开始则行走在下一肋的上缘。因此 如果在腋中线以后进针，应在下一肋的上缘刺入，如在腋中线以前进针，则应在肋间隙中间 刺入； (3)尽量避免反复多次穿刺； (4)引流管固定要牢固； (5)PTBD后如发生内出血，除 想到胆道出血、肝破裂等以外，还应考虑肋间动脉损伤出血。
, 百拇医药
关于胆道支架置入术后并发肝脓肿，国外曾有过报道[7]，国内报道较少。根据细 菌培养为非致病菌的特点，笔者认为肝脓肿形成的原因与胆道上行性感染有关。在释放胆道 支架的过程中，导引导丝或导管往往被置入太深，直至肠腔，这就很容易将致病菌带入胆道 ，逆行至肝，一旦全身抵抗力下降，就形成感染灶。
与肝癌栓塞化疗后并发的肝脓肿一样，这种患者均有典型的高热反应，热型呈弛张型，同时 伴有寒颤、肝区疼痛及黄疸，因此诊断并不困难。B超、CT可及时确诊。诊断一经明确，即 应行脓肿引流，并以相应的抗生素生理盐水冲洗。只要诊断与治疗及时，肝脓肿是完全可以 治愈的。
参考文献
[1]陈晓明，罗鹏飞，综述.经皮乙醇注射治疗肝癌的现状.国外医学.肿瘤学分册， 1998， 25：173
[2]Castaneda Zuniga WR. Interventional radiology.3rd ed. USA:Library of Congress Cataloging-in-Publication Data, 1997, 165
, 百拇医药
[3]Koda M, Okamoto K, Mixoshi Y,et al. Hepatic vascular and bile duc t injury after ethznol injection therapy for hepatocellular carcinoma. Gastorain test Radiol, 1992, 17:167
[4]Doon O, Hester M, Brian JS,et al. Hepatic infarction with absolut e ethanol. Radiology, 1984, 155:627
[5]王德生，徐叶楠，王永证，等.侧径路经皮肝穿刺胆道造影术.中华外科杂 志， 1981， 19：391
[6]张朝佑，主编.系统解剖学.北京：人民卫生出版社， 1989， 165
[7]Gordon RI, Ring EJ, LaBerge JM,et al. Malignant biliary obstructi on treatment with expandable metallic stents-follow up of 50 consecutive patien ts. Radiology, 1992, 182:697
(收稿： 1999-10-08), 百拇医药
单位：510080 广州，广东省人 民医院肿瘤科
关键词：并发症；介入放射学；肝胆系统
临床放射学杂志000404【摘要】 目的 探讨肝胆系统非血管性介入放射学中并发 症发生的原因、预防及其处理。 材料与方法 453例行经导管碘油抗癌药乳化剂栓塞化疗(TOCE)后的 肝癌残余癌灶接受经皮无水乙醇注射治疗(PEI)，每次经22F穿刺针注入无水乙醇6～30ml， 平均12ml。每周行PEI 1～2次，每例共行3～20次，平均6.5次。221例阻塞性黄疸患者行经 皮肝胆道穿刺引流(PTBD)，其中48例引流1～2天后行胆道支架置入术(PTBS)。支架直径10mm ，长度4～8cm。43例放置1枚，5例放置2枚。 结果 PEI中的并发症包括胆管损伤5例，占1.1%；乙醇碘油外溢8例 ，占1.8%；肝功能衰竭1例，占0.2%。PTBD的并发症为肋间动脉损伤出血1例，占0.5%； PTBS的并发症为肝脓肿2例，占4.2%。 结论 以上并发症的发生概率表明肝胆系统非血管性介入放射技术 是安全的，通过发生原因的分析，其预防和处理是可以做到的。
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Complications of Nonvascular Interventional Radiology in the He patobiliary System
CHEN Xiaoming LUO Pengfei SHAO Peijian
(Department of Oncology, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou, Guangdong Province 510080, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To elucidate the causes, precauti ons and management of complications occurred in nonvascular interventional proce dures of hepatobiliary system. Materials and Methods Percutaneous ethanol injection (PEI ) was performed in 453 cases for the residual foci of hepatocellular carcinoma a fter transcatheter oily chemoembolization (TOCE) therapy. Using 22F puncture nee dle, 6～30ml (mean 12ml) ethanol was injected each procedure, and once or twice every week. All patients received 3～20 times of treatment (mean 6.5 times). Per cutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) was performed in 221 patients wit h obstructive jaundice. Among them 48 underwent percutaneous transhepatic bili ary stenting (PTBS) at the 1st or 2nd day after PTBD, with the ste nt diameter of 10mm and length of 4～8cm. Forty-three patients received one ste nt and 5 patients received two. Results Complications of PEI included injury of biliary d ucts (n=5); fluxion of oil emulsion with ethanol (n=8); and hepatic failure (n=1). The complic ations of PTBD and PTBS were intercostal artery bleeding due to injury (n=1) and hepatic abscess formation (n=2), re spectively. Conclusion Low occurrence of complications indicates that nonvascular interventional procedures of hepatobiliary system is a safe techniq ue. Knowing the causes of the complications, effective prevention and management are possible.
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【Key words】 Complication Radiology,intervent ional Hepatobiliary system
近十年来，我科先后开展了经皮无水乙醇注射(PEI)、经皮肝胆道穿刺引流(PTBD)及经皮肝 胆道内支架置入术(PTBS)等非血管性介入放射学手术，现就其中的并发症分析如下。
1 材料与方法
1.1 PEI方法
1991年10月～1998年12月，对453例行经导管碘油抗癌药乳化剂栓塞化疗(TOCE)后的肝癌残 余癌灶行PEI治疗。根据CT片显示的癌灶内碘油稀疏区或残缺损区，选择合适的入针点及角 度，透视或CT导向下，将22F穿刺针插入靶区内，注入少量对比剂，证实针尖在肿瘤内，而 对比剂未进入血管或胆道，即可注入无水乙醇。注入乙醇的量视靶区大小而定。本组用量6 ～30ml，平均12ml。为便于监控无水乙醇的流向，将1/3量的碘油加入无水乙醇内机械抽吸 混合。本组病例每周行PEI 1～2次，每例共行PEI 3～20次，平均6.5次。
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1.2 PTBD及PTBS
1988年5月～1998年12月，对221例阻塞性黄疸患者行PTBD，其中48例行PTBS。阻塞原因包括 胆管癌157例，胰腺癌36例，肝细胞癌及肝门淋巴结转移28例。右肝管或肝总管或胆总管 阻塞205例，左肝管阻塞14例，左右肝管同时阻塞2例。除16例左侧阻塞的患者采用剑突下或 剑突下偏左入路穿刺外，其余患者均采用右侧径路侧腹壁穿刺，2例左右肝管同时阻塞患 者分别穿刺左右胆管。48例引流1～2天后置入内支架，支架直径10mm，长度4～8cm。43例放 置1枚，5例放置2枚。
2 结果
2.1 PEI中的并发症
胆管损伤5例，占1.1%。表现为乙醇碘油溢入胆管，其中4例伴有一过性黄疸，1例导致持续 性阻塞性黄疸。此5例行PEI时，透视下并未见碘油溢入胆管，而是在患者出现黄疸后摄肝区 平片时才见碘油高密度影呈胆管样分布，遂考虑乙醇进入胆管。
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乙醇碘油外溢8例，占1.8%。其中溢入右侧腹壁肝包膜下4例，膈下3例，盆腔1例(图1、2)。 溢入肝包膜下4例患者当时在透视下已被发现，并都伴有一过性剧烈疼痛。溢入膈下3例患者 系3天后在重复PEI时发现，其间未见明显疼痛发生。而溢入盆腔1例系PEI后第4周乘飞机突 感下腹部坠胀不适后摄片时发现，1个月后复查碘油影大部分吸收消失(图3)。
图1 肝右叶肝癌TOCE术后再行PEI治疗。PEI后肝区平片显示乙醇碘油溢 入右侧腹壁肝包膜下
图2 同图1病例，PEI后第4周因下腹部坠胀不适 摄片，盆腔内见散在蛋壳样、细条状及不规则状碘油高密度影
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图3 同 图1病例，1个月后再次摄片，见大部分碘油影吸收消失
肝功能衰竭1例，占0.2%。此例患者系肝左、右叶弥漫型肝癌，此前已行TOCE 3次，肝肿块 内碘油沉积广泛但较稀疏。经4次PEI治疗患者突发肝昏迷。
2.2 PTBD及PTBS的并发症
肋间动脉损伤出血1例，占0.5%。该患者行PTBD术后第2天，即诉右上腹隐痛，此后逐渐加重 ，术后第4天患者烦躁不安、心慌、尿量减少。查体脉搏明显增快，血压下降，全身湿冷， 腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。外科怀疑肝破裂内出血急诊手术。开腹后 见腹腔内有2000ml血性液体，右膈下引流管处胸壁脏层胸膜可见0.3mm的穿孔，肋间动脉活 动性出血。拔除引流管，伤口予以间断缝合，同时行胆囊、胆总管切除，术后病情稳定，血 压恢复正常。术后病理诊断胆总管腺癌。
肝脓肿2例，均系胆道支架置入术后所致，占所有放置支架患者的4.2%。临床上均表现为寒 颤、高热(弛张热型)，同时伴黄疸、肝区疼痛。2例出现症状的时间分别为支架置入术后第1 5天和28天。出现症状后经B超、CT提示为肝脓肿(图4)。即刻行经皮肝穿刺脓肿引流，均引 出淡黄色脓液，细菌培养1例为类产碱假单孢菌，1例为铜绿假单孢菌。经脓腔抗生素生理盐 水冲洗及持续引流后脓肿均得到控制变小，症状缓解和消失。
, http://www.100md.com
图4 原发性肝 癌TOCE术后因肿瘤侵犯肝内胆管导致阻塞性黄疸。支架植入术后第28天CT扫描见肝内多发性 肝脓肿，支架内腔不完全阻塞
3 讨论
3.1 PEI中的并发症分析
PEI直接治疗小肝癌或与TOCE联合治疗大肝癌，目前已在国内外广泛应用[1]。一般来说，PEI是一项安全有效的治疗措施，但有时亦可导致各种不同的并发症。据国外文献报道[2，3]，PEI的主要并发症包括：由于肝脏坏死或血管损伤引起的腹腔内出血； 损伤胆囊动脉引起的胆囊炎；损伤胆道引起的胆管炎，严重时引起黄疸；乙醇返流至门静脉 、肝动脉引起肝梗死、肝萎缩，严重时导致肝功能衰竭；乙醇返流至脾脏引起脾梗塞或脾脓 肿；其他尚有肝脓肿、胸水、气胸等。上述并发症的发生率一般为1%～3%。
本组除发生了上述提到的胆管损伤、肝功能衰竭2种并发症外，还发生了一种上述未提及的 并发症即乙醇碘油外溢。关于胆管损伤的原因，很明显如果针尖刺入胆管时注入无水乙醇， 胆管肯定受损。然而本组所发生的5例PEI时透视下并未见碘油乙醇流入胆管，而是在患者出 现黄疸后摄肝区平片，才见到乙醇碘油沉入胆管。笔者分析，可能在穿刺肝内肿块时，穿刺 针已穿过胆管，虽然针尖不在胆管内，但PEI后乙醇碘油可以立即沿针道流入受损的胆道， 从而引起胆管炎，严重时引起阻塞性黄疸。为预防此并发症的发生，笔者建议：(1)尽量使 用细穿刺针； (2)拔针前可注射适量的利多卡因，尽量将针管内的无水乙醇冲入肿瘤组织 ，以防退针时带入胆道，同时也可起止痛作用； (3)PEI后常规使用扩张胆管的药物。此 外本组发生的1例肝功能衰竭患者，肿瘤病灶较弥漫，PEI所涉及的范围亦较广泛，占据了整 个肝右叶。该患者曾于第3次PEI后行肝脏CT扫描，发现肝右叶已布满密实的碘油高密度影。 国外有报道[3，4]，无水乙醇可以返流至门静脉和肝动脉，引起肝梗塞、肝萎缩， 进而导致肝功能衰竭，笔者估计该患者与此有关，因而认为范围广泛的病灶不宜行PEI。
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关于乙醇碘油外溢的问题，随着PEI注入的乙醇碘油愈多，肿块内压力亦增高，当高到一定 程度时肿瘤边缘或包膜可破裂，此时乙醇碘油顺势溢出。如果正好发生在PEI时，可能碘油 内乙醇浓度高，因而刺激腹膜引起剧烈疼痛；如发生在PEI过后，碘油内乙醇浓度大大降低 ，所以患者感觉疼痛不明显。而溢入盆腔的1例则有坐飞机并感不适的经历，估计乙醇碘油 溢出与乘飞机有关，当飞机起飞时，可能腹腔内压力的改变导致了已经溢入肝包膜外的乙醇 碘油的下沉。
3.2 PTBD与PTBS的并发症分析
PTBD的并发症主要为内出血，其发生率约为0.7%～6.5%[5]，不 过多为肝内血管受损或肝破裂所致，肋间动脉出血罕见。本组发生1例，分析原因可能为：( 1)穿刺前作皮肤切口时刀片划伤肋间动脉； (2)穿刺时直接损伤肋间动脉； (3)引流管固定 不牢或患者活动导致引流管损伤肋间动脉。据此应吸取以下教训：(1)刀片切开皮肤时切口 应与肋间隙平行，刀尖不宜切及太深； (2)解剖表明[6]，肋间动脉主干由胸主动 脉分出至腋中线一段行走在上一肋的肋骨下缘，从腋中线开始则行走在下一肋的上缘。因此 如果在腋中线以后进针，应在下一肋的上缘刺入，如在腋中线以前进针，则应在肋间隙中间 刺入； (3)尽量避免反复多次穿刺； (4)引流管固定要牢固； (5)PTBD后如发生内出血，除 想到胆道出血、肝破裂等以外，还应考虑肋间动脉损伤出血。
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关于胆道支架置入术后并发肝脓肿，国外曾有过报道[7]，国内报道较少。根据细 菌培养为非致病菌的特点，笔者认为肝脓肿形成的原因与胆道上行性感染有关。在释放胆道 支架的过程中，导引导丝或导管往往被置入太深，直至肠腔，这就很容易将致病菌带入胆道 ，逆行至肝，一旦全身抵抗力下降，就形成感染灶。
与肝癌栓塞化疗后并发的肝脓肿一样，这种患者均有典型的高热反应，热型呈弛张型，同时 伴有寒颤、肝区疼痛及黄疸，因此诊断并不困难。B超、CT可及时确诊。诊断一经明确，即 应行脓肿引流，并以相应的抗生素生理盐水冲洗。只要诊断与治疗及时，肝脓肿是完全可以 治愈的。
参考文献
[1]陈晓明，罗鹏飞，综述.经皮乙醇注射治疗肝癌的现状.国外医学.肿瘤学分册， 1998， 25：173
[2]Castaneda Zuniga WR. Interventional radiology.3rd ed. USA:Library of Congress Cataloging-in-Publication Data, 1997, 165
, 百拇医药
[3]Koda M, Okamoto K, Mixoshi Y,et al. Hepatic vascular and bile duc t injury after ethznol injection therapy for hepatocellular carcinoma. Gastorain test Radiol, 1992, 17:167
[4]Doon O, Hester M, Brian JS,et al. Hepatic infarction with absolut e ethanol. Radiology, 1984, 155:627
[5]王德生，徐叶楠，王永证，等.侧径路经皮肝穿刺胆道造影术.中华外科杂 志， 1981， 19：391
[6]张朝佑，主编.系统解剖学.北京：人民卫生出版社， 1989， 165
[7]Gordon RI, Ring EJ, LaBerge JM,et al. Malignant biliary obstructi on treatment with expandable metallic stents-follow up of 50 consecutive patien ts. Radiology, 1992, 182:697
(收稿： 1999-10-08), 百拇医药