经皮左锁骨下动脉导管药盒系统置入术的中远期并发症及处理
作者：陈勇 何晓峰 陈卫国 王天玉 曾庆乐 李彦豪
单位：陈勇 何晓峰 陈卫国 曾庆乐 李彦豪(510515 广州 第一军医大学附属南方医院放射科)；王天玉(河南郑州市 中心医院)
关键词：导管药盒系统；锁骨下动脉；并发症
临床放射学杂志000403【摘要】 目的 探讨经皮左锁骨下动脉导管药盒系统(PCS) 置入术的中远期并发症的原因及处理方法。 材料与方法 256例胸、腹部和盆腔等部位的晚期恶性肿瘤患者，行 经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术。术后隔30～40天行经PCS灌注化疗或碘油化疗乳剂栓塞术 。随访2个月～3年，平均11.5个月。 结果 使用时间为1～36个月，平均为10.5个月。PCS置入术30天后 ，53例发生与PCS有关的并发症，发生率为20.7%。主要包括：除主动脉置管者外，留置管移 位率为7.8%(16/205)，靶动脉闭塞占7.4%(19/256)。二者经原途径更换新的留置导管和调整 到满意位置16例，拔除PCS 8例，其余11例未作处理。留置导管阻塞占2.0%(5/256)，经加压 注入尿激酶溶液PCS再通2例。药盒囊腔内积血占2.0%(5/256)，经局部穿刺抽吸或切开引流 治疗后痊愈。皮肤坏死占3.1%(8/256)，均拔除PCS。 结论 经皮左锁骨下动脉PCS置入术的中远期并发症，发生率较低 ，大多数经适当处理，不影响PCS的正常使用。
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Percutaneous Port-catheter System Implantation via Left Subcla vian Artery: Middle-term and Long-term Complications and Their Management
CHEN Yong HE Xiaofeng CHEN Weiguo
(Department of Radi ology, The Affiliated Nanfang Hospital, No.1 Military Medical University, Guangzhou, Guangdong Province 510515, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To study the causes of middle- and long-term complications related to percutaneous port-catheter system (PCS) implantation via left subclavian artery (SCA), and their management. Materials and Methods Percutaneous PCS implantation via SCA was successfully performed in 256 patients with thoracic, abdominal or pelvic advanced malignant tumors. After the procedure, chemotherapy or chemoembolizati on with the emulsion of lipiodol and anticancer agents via PCS was carried out a t an interval of 30～40 days. The following-up period ranged from 2 to 36 month s with the median of 11.5 months. Results The service interval of PCS was 1～36 months (med ian 11.5 months). Late complications (>30 days after operation) occurred in 53 patients (20.7%), including indwelling catheter tip dislocation (n=16, 7.8%), obliteration of target artery (n=19, 7 .4%), hematoma of device pocket (n=5, 2.0%), skin necrosis over port (n=8, 3.1%). A new indwelling catheter was sati sfactorily replaced and adjusted by reintervention via the same access in 16 pat ients with migrated catheter (n=12) and occlusion of targe tartery (n=4). The blocked catheter was recanalized by th rombolytic therapy in 2 patients. Hematoma of device pocket was cured by punctur e aspiration or incision drainage in all 5 patients. The PCSs were removed i n all 8 patients with skin necrosis, and in 8 patients with migrated catheter (n=2) or occlusive target artery (n=6). In the other 14 patients, PCSs were reserved in situ and rendered useless . Conclusion Late complications related to percuta neous PCS implantation via left SCA are low, and the PCSs can maintain normal se rvice after appropriate management in most cases.
, 百拇医药
【Key words】 Port-catheter system Subclavian artery Complication
经皮左锁骨下动脉穿刺行导管药盒系统(port catheter system,PCS)置入术，为长期规律 性动脉内化疗药物灌注及碘油化疗乳剂栓塞治疗恶性肿瘤建立了良好途径[1]。有 关该术围手术期的并发症及化疗药物对局部器官和全身的副作用已有专文论述[2，3] 。本文着重讨论与导管药盒系统有关的中远期并发症及处理方法。
1 材料与方法
1993年6月～1999年5月，我院对胸、腹部和盆腔恶性肿瘤，无手术适应证患者286例，行经 皮左锁骨下动脉穿刺PCS(B.Braun Implantofix Ⅱ)置入术，具体操作方法已有专文论述 [1，4]。术后每隔30～40天经PCS行化疗灌注或碘油化疗乳剂栓塞，根据病情调整给 药间期。部分患者化疗间歇期经PCS注入高聚金葡素和生物制剂等。本文统计PCS置入术30天 后与PCS有关的并发症。资料完整者256例，其中男182例，女74例。年龄17～72岁，平均50. 5岁。病种和留置管头端的位置见表1。
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表1 256例疾病种类及留置导管位置 疾病种类
例数
留置管位置
例数
原发性肝癌
116
肝总动脉
32
肝固有动脉
38
肝左动脉
12
肝右动脉
, 百拇医药
34
肝转移瘤
33
肝总动脉
21
肝固有动脉
12
胰腺癌
24
脾动脉
4
胃十二指肠动脉
6
, 百拇医药
上段腹主动脉
14
胃癌
24
胃十二指肠动脉
8
上段腹主动脉
16
肺癌
4
上段胸主动脉
4
食管癌
, 百拇医药
1
上段胸主动脉
1
腹腔转移瘤
16
上段腹主动脉
16
小肠平滑肌肉瘤
5
肠系膜上动脉
5
直肠癌术后复发
23
, 百拇医药
髂内动脉
23
宫颈癌
10
髂内动脉
10
PCS的使用方法： 局部消毒后，左手拇指及食指固定左锁骨下窝皮下药盒，用专用针或6号 头皮针刺入药盒达底部。成功后，试注盐水5ml，证实导管通畅局部无渗漏后即可注入药物 。碘油化疗乳剂注射前必须在透视下注入对比剂观察留置管头端的位置和靶血管血流状况。证实导管位置正确，靶动 脉无闭塞方可注入药物。注射完毕，用5ml肝素盐水冲洗导管，加压下拔针。
随访2个月～ 3年，平均11.5个月。
2 结果
, 百拇医药
导管药盒系统使用时间为1～36个月，平均10.5个月。药盒使用次数为1～60次，平均10次。 至1999年5月底，PCS仍正常使用者76例，患者死亡时PCS仍可使用者150例。因并发症PCS不 能使用者30例，其中拔除PCS者16例。拔除PCS后，局部压迫左锁骨上下区，未见局部大血肿 形成。
PCS置入术30天后发现与PCS有关的并发症53例，发生率为20.7%。
2.1 留置管移位
除留置管位于主动脉者51例外，发生移位16例，发生率为7.8%(16/205) 。PCS置入术30天后发现移位8例，1～3个月2例，4～6个月2例，6～12个月2例，12个月以后 2例。移位的情况见表2。
表2 16例留置导管头端移位的情况 原置入靶动脉
例数
, 百拇医药
移向的靶动脉
例数
肝总动脉
53
腹主动脉
5
肝固有动脉
50
胃十二指肠动脉
4
肝总动脉
1
肝右动脉
, 百拇医药
34
胃十二指肠
1
肝固有动脉
1
肝左动脉
12
胃十二指肠动脉
2
肝固有动脉
1
髂内动脉
33
, 百拇医药
髂外动脉
1
靶动脉起始后呈头向或水平走行者143例，包括肝总动脉(38例)、肝固有动脉、肝左动脉、 肝右动脉和脾动脉等，导管移位15例(9.8%)。靶动脉呈尾向走行者62例，包括肝总动脉(15 例)、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和髂内动脉等，移位者1例(1.9%)。两组比较有显著性 差异(0.01
留置管在靶动脉内长度大于3cm者共112例，移位2例(1.8%)；小于3cm者93例，移位14例(15% )。两组比较有显著性差异(P<0.01)。
造影证实留置导管头端移位，影响药物分布时可更换新的留置导管置入。方法为：局麻后切 开药盒部皮肤，钝性分离出药盒，将导管和药盒分开，置入导丝于留置管内，经导丝更换新 的留置导管。根据移位的情况重新确定管端位置。进入深度不够者，重新使管端深入(12例) ，其中8例因过深进入会越过部分靶动脉的分支，则采用在管端后2～3cm处剪一侧孔的方法 ，使之能预防管端移位，又能使注入的药物分布所有的靶动脉分支。移位于胃十二指肠动脉 和肝总动脉者，则还需先用钢圈将胃十二指肠动脉栓塞，然后重置导管(8例)。自髂内动脉 移位者1例和肝左动脉移位1例，将PCS拔除，其余2例未作处理而废弃不用。
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2.2 靶动脉闭塞
19例，占7.4%(19/256)。靶动脉闭塞的部位和时间见表3。
表3 19例靶动脉闭塞的时间情况 闭塞的靶动脉
1～3
个月
3～6
个月
6～12
个月
12～24
个月
24 ～36
, 百拇医药
个月
合计
肝左动脉
1
1
0
1
0
3
肝右动脉
2
2
2
1
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0
7
肝固有动脉
1
0
0
1
0
2
胃十二指肠动脉
1
0
2
0
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0
3
髂内动脉
1
1
1
1
0
4
合计
6
4
5
4
, 百拇医药
0
19
靶动脉闭塞后，经PCS快速推注对比剂显示对比剂逆流入非靶动脉。必要时可调整留置导管 位置或拔除PCS，其方法与上述基本相同，首先经导丝更换造影导管寻找肿瘤供血动脉，留 置导管头端置入新的供血动脉，无满意的靶血管时，则拔除PCS。本组4例调整成功，6例拔 除PCS，另9例未作处理而废弃不用。1例靶动脉为肝右动脉的患者，术后6个月经PCS注药时 见靶动脉闭塞，胆道显示。拔除PCS后，无胆道出血。
2.3 留置导管阻塞
5例，占2.0%(5/256)。均发生在对动脉内PCS不熟悉者使用时。2例为 误用静脉滴注法向PCS注药，造成回血，导管阻塞。3例经PCS注药时发现推注困难，后证实 为留置管阻塞。经药盒穿刺后，用2ml注射器加压推注尿激酶溶液，系统再通2例，另3例未 能复通，PCS作废。
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2.4 药盒囊腔内积血
5例，占2.0%(5/256)。发生在经PCS穿刺注药术后4例，自发1例。查 体可见药盒置入部位皮肤呈淤血斑，挤压时可有波动感，并有压痛，用20ml注射器接粗针头 直接刺入药盒囊腔内，回抽可见陈旧性血液。本组4例均经局部穿刺抽吸治疗愈合，另1例经 切开引流治疗愈合。
2.5 局部皮肤坏死
8例，占3.1%(8/256)。4例注药时，化疗药物误注入PCS以外的皮下组 织而导致皮肤坏死。另4例药盒置入部因患者渐消瘦，药盒顶起局部皮肤变薄，而缺血坏死 并裂开。其中6例并发感染，均拔除PCS。
3 讨论
经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术的中远期并发症发生率为20.7%。影响PCS使用的 并发症占18.7%，而大部分经适当处理后可恢复PCS的正常使用。包括：(1)置入部皮 肤和囊腔的并发症，如皮肤裂开和坏死、囊腔内积血。 (2)靶血管的改变，如靶动脉闭塞。 (3)PCS的改变，如留置管的移位和留置管阻塞。发生率与Oi等[5]的初步报道相近 。此类并发症多在术后1～3个月内发现。因此，术后首次使用PCS时，应常规透视下造影观 察留置管位置和靶动脉血流情况。
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引起上述并发症的主要原因有：(1)置管因素：留置管在靶动脉置入过短(<3cm)时，可引起 导管移位，过深时可引起靶动脉闭塞。 (2)化疗药物：化疗药物高浓度时，和某些化疗药物 ，如丝裂霉素和平阳毒素等，可引起血管内膜的损伤，动脉壁炎症反应和增生，而导致靶动 脉狭窄和闭塞。 (3)PCS的使用：药盒穿刺过程中损伤局部血管，引起出血，而此时囊壁已 纤维化，吸收清除积血困难造成囊腔内积血。穿刺药盒方法不正确，误将化疗药物注入药盒 外皮下，引起皮肤坏死。 (4)病情的进展：患者消瘦，皮肤变薄，营养状况差，可致药盒部 皮肤裂开和坏死。
针对上述原因可采取一些预防措施。综合考虑，决定留置管的位置和长度。一般原则是：靶 动脉内径以大于2mm为宜，管端置入靶动脉(包括一级分支)3cm以上为宜。靶动脉头向走行时 应更深。当为预防移位需较深置管，而管端又超过部分靶动脉分支时，采用侧孔法置入留置 管，是两全其美的方法。有可能移位于胃十二指肠动脉者，常规行钢圈栓塞术。降低经PC S注入药物的浓度，避免或少用可能对血管造成损伤的药物，以减少靶动脉闭塞的发生率。 本组肝固有动脉或肝总动脉闭塞的发生率低于Carnsangavej等[6]的报道。由经培 训的专职护士或医生使用PCS，可减少留置管的阻塞率。
, 百拇医药
上述并发症一旦发生，可影响PCS的使用，或降低疗效和引起非靶部位的损伤。因此，应间 隔1～2个月，透视下注入对比剂了解管端和靶血管情况，以期尽早发现和处理。处理原则为 ：尽量恢复PCS的作用，如不能复用，留置于体内无明确的副作用者，可不处理，患者要求 时拔除PCS。皮肤坏死、裂开和感染难以愈合者，应拔除PCS。导管移位时，应分析移位的 原因，如与置管因素有关，可沿原途径重新置入新的留置管，并作适当调整。留置管阻塞后 ，可加压注入尿激酶溶液，部分可再通。靶动脉闭塞后，可造影了解靶区的血供情况，如有 新的主要的肿瘤供血动脉，可置入新留置管于其内。留置管经肝动脉入胆道极罕见。本例在 准备行肝动脉栓塞的情况下拔除PCS，所幸未发生胆道出血。
外科行肝动脉内PCS置入后，与PCS有关的中远期并发症较本组高，Curley等[7]报 道为48.6%，其中导管阻塞和肝动脉闭塞的发生率较高，分别为21.6%和13.5%，可能与导管 的材料、直径不同，外科置入导管的头端的位置难以准确判定有关。外科将留置管固定于靶 动脉，留置管的移位率较低，一旦术后留置管移位或靶动脉闭塞，则难以处理，拔除PCS亦 较困难。
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总之，经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术后，与PCS有关的中远期并发症发生率较低。经适当 的处理，绝大部分可恢复PCS的使用。
参考文献：
[1]李彦豪，罗鹏飞，黄信华，等.经皮锁骨下动脉导管药盒系统置入 术.中华放射学杂志， 1995， 29：551
[2]陈勇，李彦豪，单鸿，等.经皮左锁骨下动脉导管药盒系统置入术的并发症 及其处理.中华放射学杂志， 1997， 31：540
[3]Pozniak MA, Babel SG, Trump DL. Complications of hepatic arterial infusion chemotherapy. Radiographics, 1991, 11:67
[4]陈勇，李彦豪，马富.采用Seldinger技术锁骨下动脉穿刺插管的解剖学基 础及临床应用研究.中国医学影像学杂志， 1996， 4：196
, 百拇医药
[5]Oi II, Kishimoto II, Matsushita M,et al. Percutaneous implantatio n of hepatic artery infusion reservoir by sonographically guided left subcla vian artery puncture. AJR, 1996, 166:821
[6]Carnsangavej C, Kirk IB, Dubrow RA,et al. Arterial complications from long-term hepatic artery chemoinfusion catheters: Evaluation with CT. AJR, 1993, 160:859
[7]Curley SA, Chase JL, Roh MS,et al. Technical considerations and c omplications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial i nfusion devices. Surgery, 1993, 114:928
(收稿： 1999-07-19), 百拇医药
单位：陈勇 何晓峰 陈卫国 曾庆乐 李彦豪(510515 广州 第一军医大学附属南方医院放射科)；王天玉(河南郑州市 中心医院)
关键词：导管药盒系统；锁骨下动脉；并发症
临床放射学杂志000403【摘要】 目的 探讨经皮左锁骨下动脉导管药盒系统(PCS) 置入术的中远期并发症的原因及处理方法。 材料与方法 256例胸、腹部和盆腔等部位的晚期恶性肿瘤患者，行 经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术。术后隔30～40天行经PCS灌注化疗或碘油化疗乳剂栓塞术 。随访2个月～3年，平均11.5个月。 结果 使用时间为1～36个月，平均为10.5个月。PCS置入术30天后 ，53例发生与PCS有关的并发症，发生率为20.7%。主要包括：除主动脉置管者外，留置管移 位率为7.8%(16/205)，靶动脉闭塞占7.4%(19/256)。二者经原途径更换新的留置导管和调整 到满意位置16例，拔除PCS 8例，其余11例未作处理。留置导管阻塞占2.0%(5/256)，经加压 注入尿激酶溶液PCS再通2例。药盒囊腔内积血占2.0%(5/256)，经局部穿刺抽吸或切开引流 治疗后痊愈。皮肤坏死占3.1%(8/256)，均拔除PCS。 结论 经皮左锁骨下动脉PCS置入术的中远期并发症，发生率较低 ，大多数经适当处理，不影响PCS的正常使用。
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Percutaneous Port-catheter System Implantation via Left Subcla vian Artery: Middle-term and Long-term Complications and Their Management
CHEN Yong HE Xiaofeng CHEN Weiguo
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【ABSTRACT】 Objective To study the causes of middle- and long-term complications related to percutaneous port-catheter system (PCS) implantation via left subclavian artery (SCA), and their management. Materials and Methods Percutaneous PCS implantation via SCA was successfully performed in 256 patients with thoracic, abdominal or pelvic advanced malignant tumors. After the procedure, chemotherapy or chemoembolizati on with the emulsion of lipiodol and anticancer agents via PCS was carried out a t an interval of 30～40 days. The following-up period ranged from 2 to 36 month s with the median of 11.5 months. Results The service interval of PCS was 1～36 months (med ian 11.5 months). Late complications (>30 days after operation) occurred in 53 patients (20.7%), including indwelling catheter tip dislocation (n=16, 7.8%), obliteration of target artery (n=19, 7 .4%), hematoma of device pocket (n=5, 2.0%), skin necrosis over port (n=8, 3.1%). A new indwelling catheter was sati sfactorily replaced and adjusted by reintervention via the same access in 16 pat ients with migrated catheter (n=12) and occlusion of targe tartery (n=4). The blocked catheter was recanalized by th rombolytic therapy in 2 patients. Hematoma of device pocket was cured by punctur e aspiration or incision drainage in all 5 patients. The PCSs were removed i n all 8 patients with skin necrosis, and in 8 patients with migrated catheter (n=2) or occlusive target artery (n=6). In the other 14 patients, PCSs were reserved in situ and rendered useless . Conclusion Late complications related to percuta neous PCS implantation via left SCA are low, and the PCSs can maintain normal se rvice after appropriate management in most cases.
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【Key words】 Port-catheter system Subclavian artery Complication
经皮左锁骨下动脉穿刺行导管药盒系统(port catheter system,PCS)置入术，为长期规律 性动脉内化疗药物灌注及碘油化疗乳剂栓塞治疗恶性肿瘤建立了良好途径[1]。有 关该术围手术期的并发症及化疗药物对局部器官和全身的副作用已有专文论述[2，3] 。本文着重讨论与导管药盒系统有关的中远期并发症及处理方法。
1 材料与方法
1993年6月～1999年5月，我院对胸、腹部和盆腔恶性肿瘤，无手术适应证患者286例，行经 皮左锁骨下动脉穿刺PCS(B.Braun Implantofix Ⅱ)置入术，具体操作方法已有专文论述 [1，4]。术后每隔30～40天经PCS行化疗灌注或碘油化疗乳剂栓塞，根据病情调整给 药间期。部分患者化疗间歇期经PCS注入高聚金葡素和生物制剂等。本文统计PCS置入术30天 后与PCS有关的并发症。资料完整者256例，其中男182例，女74例。年龄17～72岁，平均50. 5岁。病种和留置管头端的位置见表1。
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表1 256例疾病种类及留置导管位置 疾病种类
例数
留置管位置
例数
原发性肝癌
116
肝总动脉
32
肝固有动脉
38
肝左动脉
12
肝右动脉
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34
肝转移瘤
33
肝总动脉
21
肝固有动脉
12
胰腺癌
24
脾动脉
4
胃十二指肠动脉
6
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上段腹主动脉
14
胃癌
24
胃十二指肠动脉
8
上段腹主动脉
16
肺癌
4
上段胸主动脉
4
食管癌
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1
上段胸主动脉
1
腹腔转移瘤
16
上段腹主动脉
16
小肠平滑肌肉瘤
5
肠系膜上动脉
5
直肠癌术后复发
23
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髂内动脉
23
宫颈癌
10
髂内动脉
10
PCS的使用方法： 局部消毒后，左手拇指及食指固定左锁骨下窝皮下药盒，用专用针或6号 头皮针刺入药盒达底部。成功后，试注盐水5ml，证实导管通畅局部无渗漏后即可注入药物 。碘油化疗乳剂注射前必须在透视下注入对比剂观察留置管头端的位置和靶血管血流状况。证实导管位置正确，靶动 脉无闭塞方可注入药物。注射完毕，用5ml肝素盐水冲洗导管，加压下拔针。
随访2个月～ 3年，平均11.5个月。
2 结果
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导管药盒系统使用时间为1～36个月，平均10.5个月。药盒使用次数为1～60次，平均10次。 至1999年5月底，PCS仍正常使用者76例，患者死亡时PCS仍可使用者150例。因并发症PCS不 能使用者30例，其中拔除PCS者16例。拔除PCS后，局部压迫左锁骨上下区，未见局部大血肿 形成。
PCS置入术30天后发现与PCS有关的并发症53例，发生率为20.7%。
2.1 留置管移位
除留置管位于主动脉者51例外，发生移位16例，发生率为7.8%(16/205) 。PCS置入术30天后发现移位8例，1～3个月2例，4～6个月2例，6～12个月2例，12个月以后 2例。移位的情况见表2。
表2 16例留置导管头端移位的情况 原置入靶动脉
例数
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移向的靶动脉
例数
肝总动脉
53
腹主动脉
5
肝固有动脉
50
胃十二指肠动脉
4
肝总动脉
1
肝右动脉
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34
胃十二指肠
1
肝固有动脉
1
肝左动脉
12
胃十二指肠动脉
2
肝固有动脉
1
髂内动脉
33
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髂外动脉
1
靶动脉起始后呈头向或水平走行者143例，包括肝总动脉(38例)、肝固有动脉、肝左动脉、 肝右动脉和脾动脉等，导管移位15例(9.8%)。靶动脉呈尾向走行者62例，包括肝总动脉(15 例)、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和髂内动脉等，移位者1例(1.9%)。两组比较有显著性 差异(0.01
留置管在靶动脉内长度大于3cm者共112例，移位2例(1.8%)；小于3cm者93例，移位14例(15% )。两组比较有显著性差异(P<0.01)。
造影证实留置导管头端移位，影响药物分布时可更换新的留置导管置入。方法为：局麻后切 开药盒部皮肤，钝性分离出药盒，将导管和药盒分开，置入导丝于留置管内，经导丝更换新 的留置导管。根据移位的情况重新确定管端位置。进入深度不够者，重新使管端深入(12例) ，其中8例因过深进入会越过部分靶动脉的分支，则采用在管端后2～3cm处剪一侧孔的方法 ，使之能预防管端移位，又能使注入的药物分布所有的靶动脉分支。移位于胃十二指肠动脉 和肝总动脉者，则还需先用钢圈将胃十二指肠动脉栓塞，然后重置导管(8例)。自髂内动脉 移位者1例和肝左动脉移位1例，将PCS拔除，其余2例未作处理而废弃不用。
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2.2 靶动脉闭塞
19例，占7.4%(19/256)。靶动脉闭塞的部位和时间见表3。
表3 19例靶动脉闭塞的时间情况 闭塞的靶动脉
1～3
个月
3～6
个月
6～12
个月
12～24
个月
24 ～36
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个月
合计
肝左动脉
1
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髂内动脉
1
1
1
1
0
4
合计
6
4
5
4
, 百拇医药
0
19
靶动脉闭塞后，经PCS快速推注对比剂显示对比剂逆流入非靶动脉。必要时可调整留置导管 位置或拔除PCS，其方法与上述基本相同，首先经导丝更换造影导管寻找肿瘤供血动脉，留 置导管头端置入新的供血动脉，无满意的靶血管时，则拔除PCS。本组4例调整成功，6例拔 除PCS，另9例未作处理而废弃不用。1例靶动脉为肝右动脉的患者，术后6个月经PCS注药时 见靶动脉闭塞，胆道显示。拔除PCS后，无胆道出血。
2.3 留置导管阻塞
5例，占2.0%(5/256)。均发生在对动脉内PCS不熟悉者使用时。2例为 误用静脉滴注法向PCS注药，造成回血，导管阻塞。3例经PCS注药时发现推注困难，后证实 为留置管阻塞。经药盒穿刺后，用2ml注射器加压推注尿激酶溶液，系统再通2例，另3例未 能复通，PCS作废。
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2.4 药盒囊腔内积血
5例，占2.0%(5/256)。发生在经PCS穿刺注药术后4例，自发1例。查 体可见药盒置入部位皮肤呈淤血斑，挤压时可有波动感，并有压痛，用20ml注射器接粗针头 直接刺入药盒囊腔内，回抽可见陈旧性血液。本组4例均经局部穿刺抽吸治疗愈合，另1例经 切开引流治疗愈合。
2.5 局部皮肤坏死
8例，占3.1%(8/256)。4例注药时，化疗药物误注入PCS以外的皮下组 织而导致皮肤坏死。另4例药盒置入部因患者渐消瘦，药盒顶起局部皮肤变薄，而缺血坏死 并裂开。其中6例并发感染，均拔除PCS。
3 讨论
经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术的中远期并发症发生率为20.7%。影响PCS使用的 并发症占18.7%，而大部分经适当处理后可恢复PCS的正常使用。包括：(1)置入部皮 肤和囊腔的并发症，如皮肤裂开和坏死、囊腔内积血。 (2)靶血管的改变，如靶动脉闭塞。 (3)PCS的改变，如留置管的移位和留置管阻塞。发生率与Oi等[5]的初步报道相近 。此类并发症多在术后1～3个月内发现。因此，术后首次使用PCS时，应常规透视下造影观 察留置管位置和靶动脉血流情况。
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引起上述并发症的主要原因有：(1)置管因素：留置管在靶动脉置入过短(<3cm)时，可引起 导管移位，过深时可引起靶动脉闭塞。 (2)化疗药物：化疗药物高浓度时，和某些化疗药物 ，如丝裂霉素和平阳毒素等，可引起血管内膜的损伤，动脉壁炎症反应和增生，而导致靶动 脉狭窄和闭塞。 (3)PCS的使用：药盒穿刺过程中损伤局部血管，引起出血，而此时囊壁已 纤维化，吸收清除积血困难造成囊腔内积血。穿刺药盒方法不正确，误将化疗药物注入药盒 外皮下，引起皮肤坏死。 (4)病情的进展：患者消瘦，皮肤变薄，营养状况差，可致药盒部 皮肤裂开和坏死。
针对上述原因可采取一些预防措施。综合考虑，决定留置管的位置和长度。一般原则是：靶 动脉内径以大于2mm为宜，管端置入靶动脉(包括一级分支)3cm以上为宜。靶动脉头向走行时 应更深。当为预防移位需较深置管，而管端又超过部分靶动脉分支时，采用侧孔法置入留置 管，是两全其美的方法。有可能移位于胃十二指肠动脉者，常规行钢圈栓塞术。降低经PC S注入药物的浓度，避免或少用可能对血管造成损伤的药物，以减少靶动脉闭塞的发生率。 本组肝固有动脉或肝总动脉闭塞的发生率低于Carnsangavej等[6]的报道。由经培 训的专职护士或医生使用PCS，可减少留置管的阻塞率。
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上述并发症一旦发生，可影响PCS的使用，或降低疗效和引起非靶部位的损伤。因此，应间 隔1～2个月，透视下注入对比剂了解管端和靶血管情况，以期尽早发现和处理。处理原则为 ：尽量恢复PCS的作用，如不能复用，留置于体内无明确的副作用者，可不处理，患者要求 时拔除PCS。皮肤坏死、裂开和感染难以愈合者，应拔除PCS。导管移位时，应分析移位的 原因，如与置管因素有关，可沿原途径重新置入新的留置管，并作适当调整。留置管阻塞后 ，可加压注入尿激酶溶液，部分可再通。靶动脉闭塞后，可造影了解靶区的血供情况，如有 新的主要的肿瘤供血动脉，可置入新留置管于其内。留置管经肝动脉入胆道极罕见。本例在 准备行肝动脉栓塞的情况下拔除PCS，所幸未发生胆道出血。
外科行肝动脉内PCS置入后，与PCS有关的中远期并发症较本组高，Curley等[7]报 道为48.6%，其中导管阻塞和肝动脉闭塞的发生率较高，分别为21.6%和13.5%，可能与导管 的材料、直径不同，外科置入导管的头端的位置难以准确判定有关。外科将留置管固定于靶 动脉，留置管的移位率较低，一旦术后留置管移位或靶动脉闭塞，则难以处理，拔除PCS亦 较困难。
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总之，经皮左锁骨下动脉穿刺PCS置入术后，与PCS有关的中远期并发症发生率较低。经适当 的处理，绝大部分可恢复PCS的使用。
参考文献：
[1]李彦豪，罗鹏飞，黄信华，等.经皮锁骨下动脉导管药盒系统置入 术.中华放射学杂志， 1995， 29：551
[2]陈勇，李彦豪，单鸿，等.经皮左锁骨下动脉导管药盒系统置入术的并发症 及其处理.中华放射学杂志， 1997， 31：540
[3]Pozniak MA, Babel SG, Trump DL. Complications of hepatic arterial infusion chemotherapy. Radiographics, 1991, 11:67
[4]陈勇，李彦豪，马富.采用Seldinger技术锁骨下动脉穿刺插管的解剖学基 础及临床应用研究.中国医学影像学杂志， 1996， 4：196
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[5]Oi II, Kishimoto II, Matsushita M,et al. Percutaneous implantatio n of hepatic artery infusion reservoir by sonographically guided left subcla vian artery puncture. AJR, 1996, 166:821
[6]Carnsangavej C, Kirk IB, Dubrow RA,et al. Arterial complications from long-term hepatic artery chemoinfusion catheters: Evaluation with CT. AJR, 1993, 160:859
[7]Curley SA, Chase JL, Roh MS,et al. Technical considerations and c omplications associated with the placement of 180 implantable hepatic arterial i nfusion devices. Surgery, 1993, 114:928
(收稿： 1999-07-19), 百拇医药