经下入路介入法治疗输尿管狭窄(附25例报告)
作者：郑金龙 郑传胜 冯敢生 孔健 许林锋 李恒
单位：郑金龙(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；郑传胜(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；冯敢生(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；孔健(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；许林锋(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；李恒(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院泌尿外科)
关键词：下入路；介入治疗；输尿管狭窄
临床放射学杂志000514 【摘要】目的 探讨下入路介入法治疗输尿管狭窄的应用效果。 材料与方法 25例经影像学确诊为输尿管狭窄并上尿路积水中，20例为输尿管取石术后狭窄，5例为不明原因非外压性狭窄。经膀胱镜将导丝送至输尿管狭窄以上，采用导丝导管交换及对比剂定位技术，在狭窄处行球囊扩张。 结果 18例成功放置双J管行内引流，1例因输尿管上段高度纡曲狭窄置管失败，6例行单纯球囊扩张。术后分别观察3、6、12个月及1～5个月，复查B超、IVP显示肾积水程度减轻，肾功能改善。单纯球囊扩张者再狭窄程度在40%以下。双J管位置准确，无移位，16例顺利取出。 结论 下入路介入法具有创伤小、操作简单、定位准确、并发症少，扩张和引流效果好等优点，是治疗输尿管狭窄的一种安全、有效的方法。
, http://www.100md.com
Interventional Treatment of Ureteral Stricture via Lower Urinary TractA Report of 25 Cases
ZHENG Jinlong, ZHENG Chuansheng, FENG Gansheng,et al
(Department of Radiology, The Affiliated Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan, Hubei Province 430022, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To study the curative effect of ureteral stricture with interventional management via lower urinary tract. Materials and Methods Of 25 cases with ureteral stricture and upper hydroureterosis, 20 were due to ureterolithotomy and 5 non-external compressive stricture of unknown cause. Guidewire was inserted over ureteral stricture under endoscopic guidance. Through the wire-catheter exchange technique, the balloon catheter was placed at stricture site and dilatation of the stricture was performed. Results Balloon catheter dilatation was performed in 6 cases. Double-J ureteral stent was successfully placed in 18 cases, and failure to success in 1 case due to tortuous ureter. B-ultrasound and IVP exams were done at the 3, 6, 12 months, and 1～5 months, respectively, showing obvious improvement of hydronephrosis and renal function. The restricture degree of pure balloon dilatation treatment was less than 40%, and all double J-stents remained in the right place. Conclusion Interventional management via lower urinary tract for ureteral stricture is a safe, effective and simple technique, with minimum trauma and less complication.
, 百拇医药
【Key words】 Low urinary tract Interventional treatment Ureteral stricture
近年来，经皮肾造瘘留置双J管治疗输尿管狭窄的方法已逐渐被腔内技术所取代。笔者选取25例输尿管狭窄患者，将腔内内镜技术与经皮肾造瘘所采用的导丝导管交换技术相结合(称为下入路介入法)，对其进行球囊导管扩张和放置双J管治疗，旨在探讨下入路介入法治疗输尿管狭窄的应用效果。
1 材料与方法
25例经影像学确诊为输尿管狭窄并上尿路积水患者，男16例，女9例。年龄37～57岁，平均46岁。其中20例为输尿管取石术后狭窄，5例为不明原因非外压性狭窄。单侧狭窄23例(左侧13例，右侧10例)，双侧狭窄2例。
参考影像诊断所确定的狭窄部位，在X线监视下，经膀胱镜将长导丝至少送至输尿管狭窄部，尽量送至肾盂，取出膀胱镜，将5～8mm球囊导管沿导丝送至狭窄部，用适当压力将对比剂注入球囊，直至球囊中间细腰征消失，维持3～5分钟，必要时可重复进行。扩张满意后，拔出导丝，注入适量对比剂，使肾盂、肾盏逆行充盈，观察其确切部位，再送入导丝至肾盂并拔出球囊导管，沿导丝将双J管(6～8F)上端送入肾盂(此时存有对比剂的肾盂位置明确)，借助推送器，缓慢抽出导丝，将双J管下端置于膀胱内。
, http://www.100md.com
2 结果
24例输尿管狭窄部球囊导管扩张满意，其中6例仅行球囊扩张(图1)，18例成功置入双J管，单侧16例(图2、3)，双侧2例(图4)；另1例因输尿管上段高度纡曲狭窄，下入路介入法及经皮肾造瘘术，导丝均未通过纡曲的狭窄段，仅行外支架引流(图5)。
6例单纯球囊扩张患者术后3、6、12个月复查B超、IVP显示上尿路积水程度减轻，再狭窄程度在40%以下。18例安置双J管患者观察1～5个月，平均3个月，经B超、IVP复查和临床观察，肾积水程度减轻，肾功能恢复，双J管位置准确，无移位。16例经膀胱镜顺利取出，2例因置管时间较长(5个月)，取出失败。
, 百拇医药
图1 A.经下尿路将导管插入左输尿管上段腰2平面，注入对比剂，显示该处输尿管狭窄。B.狭窄处球囊导管完全扩张 图2 A、B.右输尿管中段取石术后狭窄患者，经下尿路成功置入双J管上、下端 图3 左输尿管狭窄患者，成功置入双J管 图4 双侧输尿管狭窄(左侧为取石术后狭窄)患者，双侧成功置入双J管，右侧为硅胶管，显影淡 图5 经下尿路介入法治疗失败后，经皮左肾穿刺造影显示腰3平面左输尿管高度纡曲、狭窄，仅行外支架引流
3 讨论
3.1 下入路介入法治疗输尿管狭窄的适应证和禁忌证
3.1.1 适应证： (1)炎性或取石术后输尿管狭窄； (2)输尿管移植和输尿管吻合术后狭窄； (3)输尿管受压造成上尿路梗阻，如腹膜后纤维化、后腹膜肿瘤、腔静脉后输尿管等。
3.1.2 禁忌证： (1)肾盂感染积脓、肾脓肿、肾结核、肾肿瘤； (2)下尿路感染、梗阻； (3)严重出血倾向； (4)异位肾、游走肾、严重脊柱侧弯，高血压及心脏疾病为相对禁忌证[1]。
, 百拇医药
3.2 特殊情况的介入处理
输尿管外压性狭窄，单纯扩张无效，须放置双J管或记忆合金网状支架；输尿管膀胱开口处狭窄，可采用膀胱镜内切术切开狭窄部，再送入导丝；狭窄段疤痕组织较厚者，应用扩张导管或长导管鞘以4～6F顺序硬性扩张；狭窄段较长者，自上而下分段扩张；输尿管完全梗阻者，如梗阻段较长，本法不适用，如梗阻段小于3mm(可根据MRU或IVP与逆行肾盂造影共同确定)，可将导管抵住梗阻下端，用导丝硬头或穿刺针打一隧道，再行硬性扩张。
3.3 下入路介入法的疗效评价
单纯应用气囊扩张治疗输尿管狭窄成功率为48%～70%[2]。Banner等[3]认为良性输尿管狭窄最适合气囊导管扩张治疗，如输尿管切开取石术后狭窄治疗成功率为100%，输尿管吻合术后狭窄治疗成功率达50%～64%。本组6例单纯行气囊导管扩张治疗，术后3、6、12个月复查，效果良好，再狭窄程度在40%以下。
, 百拇医药
放置双J管后，由于支架和内引流作用，可以解除输尿管炎症、水肿、疤痕、外部肿瘤及组织压迫所造成的暂时性梗阻，使术后伤口尿漏患者漏尿明显减少，患者活动不受限，住院时间短，避免了外支架引流所导致的出血、感染、漏尿等并发症[1，4]。本组18例放置双J管，观察1～5个月，患者积水程度减轻，肾功能改善。
1例输尿管高度纡曲狭窄者，逆、顺行放置双J管均告失败，仅行外支架引流，说明术前了解输尿管狭窄的情况非常重要。此类患者可申请MRU检查，它具有无创伤、无需对比剂和避免X线照射，不受肾功能的影响，可多方位旋转、多角度观察等优点。
3.4 并发症及其处理
严格掌握适应证，熟练、准确、细致地操作，优质的导管材料，适当及时的预防和对症处理以及术后护理是减少并发症的关键所在。常见并发症为：(1)尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，可能是由于双J管过长，下移刺激膀胱三角区或后尿道所致，给予解痉剂治疗或调整双J管位置可缓解，如无效，则应拔出双J管。少数患者出现血尿，一般3天后可消失，血尿的出现是由于双J管刺激输尿管粘膜及膀胱粘膜所致。 (2)置管时间一般不超过6个月，国产导管不应超过4个月，过长可引起输尿管粘膜充血水肿、上皮细胞增生或萎缩、粘膜溃烂，对腹膜后肿瘤或腹膜后纤维化，宜选用口径较大的双J管或应用网状支架治疗。 (3)双J管梗阻并感染，可经常口服抗生素，多饮水，碱化尿液加以预防。 (4)双J管滞留、移位，导致取管困难，如位置较高，须经膀胱镜取出。 (5)输尿管蠕动减弱及开口抗返流功能消失致尿液返流，应嘱其增加排尿次数和立位排尿[1，4]。
, 百拇医药
3.5 下入路介入法治疗输尿管狭窄的现状及前景
下入路介入法融腔内膀胱镜技术及导丝导管交换技术于一体，操作简便，成功率高，并发症少，引流效果好。单纯气囊扩张及留置双J管治疗输尿管狭窄成功率可达63%～90%，但70%的病例6个月后出现再狭窄[5]。90年代初，Gort等[6]首次将记忆合金网状支架用来治疗输尿管回肠吻合口狭窄，获得成功。Lugmayr等[7]报道支架置入6个月后的再狭窄率约10%～20%。可以预见，支架技术必定成为治疗顽固性输尿管狭窄最有效的方法，网状支架的安放，应首选下入路介入法。
参考文献
1，刘军，沈明顺，苏江浩，等.双J管内引流在尿路手术中的应用.中华泌尿外科杂志， 1996， 17：551
2，刘定益.腔内手术治疗输尿管狭窄.国外医学*泌尿系统分册， 1988， 5：201
, 百拇医药
3，Banner MP, Pollack HM, Ring EJ,et al. Catheter dilatation of benign ureteral strictures. Radiology, 1983, 147:427
4，张勋初，潘春妹，沈峥.双J管在上尿路疾病中的应用体会.中华泌尿外科杂志， 1999， 20：29
5，那彦群，宋毅，金杰，等.记忆合金网状支架治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志， 1997， 18：275
6，Gort HBW, Mali WPTM, Van Waes PFGM,et al. Metallic self-expandible stenting of a ureteroileal stricture. AJR, 1990, 155:422
7，Lugmayr H, Pauer W. Self-expanding metal stents for palliative treatment of malignant ureteral obstruction. AJR, 1992, 159:1091
收稿：1999-05-05 修回：1999-11-09, 百拇医药
单位：郑金龙(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；郑传胜(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；冯敢生(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；孔健(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；许林锋(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院放射科)；李恒(430022 武汉，同济医科大学附属协和医院泌尿外科)
关键词：下入路；介入治疗；输尿管狭窄
临床放射学杂志000514 【摘要】目的 探讨下入路介入法治疗输尿管狭窄的应用效果。 材料与方法 25例经影像学确诊为输尿管狭窄并上尿路积水中，20例为输尿管取石术后狭窄，5例为不明原因非外压性狭窄。经膀胱镜将导丝送至输尿管狭窄以上，采用导丝导管交换及对比剂定位技术，在狭窄处行球囊扩张。 结果 18例成功放置双J管行内引流，1例因输尿管上段高度纡曲狭窄置管失败，6例行单纯球囊扩张。术后分别观察3、6、12个月及1～5个月，复查B超、IVP显示肾积水程度减轻，肾功能改善。单纯球囊扩张者再狭窄程度在40%以下。双J管位置准确，无移位，16例顺利取出。 结论 下入路介入法具有创伤小、操作简单、定位准确、并发症少，扩张和引流效果好等优点，是治疗输尿管狭窄的一种安全、有效的方法。
, http://www.100md.com
Interventional Treatment of Ureteral Stricture via Lower Urinary TractA Report of 25 Cases
ZHENG Jinlong, ZHENG Chuansheng, FENG Gansheng,et al
(Department of Radiology, The Affiliated Union Hospital, Tongji Medical University, Wuhan, Hubei Province 430022, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To study the curative effect of ureteral stricture with interventional management via lower urinary tract. Materials and Methods Of 25 cases with ureteral stricture and upper hydroureterosis, 20 were due to ureterolithotomy and 5 non-external compressive stricture of unknown cause. Guidewire was inserted over ureteral stricture under endoscopic guidance. Through the wire-catheter exchange technique, the balloon catheter was placed at stricture site and dilatation of the stricture was performed. Results Balloon catheter dilatation was performed in 6 cases. Double-J ureteral stent was successfully placed in 18 cases, and failure to success in 1 case due to tortuous ureter. B-ultrasound and IVP exams were done at the 3, 6, 12 months, and 1～5 months, respectively, showing obvious improvement of hydronephrosis and renal function. The restricture degree of pure balloon dilatation treatment was less than 40%, and all double J-stents remained in the right place. Conclusion Interventional management via lower urinary tract for ureteral stricture is a safe, effective and simple technique, with minimum trauma and less complication.
, 百拇医药
【Key words】 Low urinary tract Interventional treatment Ureteral stricture
近年来，经皮肾造瘘留置双J管治疗输尿管狭窄的方法已逐渐被腔内技术所取代。笔者选取25例输尿管狭窄患者，将腔内内镜技术与经皮肾造瘘所采用的导丝导管交换技术相结合(称为下入路介入法)，对其进行球囊导管扩张和放置双J管治疗，旨在探讨下入路介入法治疗输尿管狭窄的应用效果。
1 材料与方法
25例经影像学确诊为输尿管狭窄并上尿路积水患者，男16例，女9例。年龄37～57岁，平均46岁。其中20例为输尿管取石术后狭窄，5例为不明原因非外压性狭窄。单侧狭窄23例(左侧13例，右侧10例)，双侧狭窄2例。
参考影像诊断所确定的狭窄部位，在X线监视下，经膀胱镜将长导丝至少送至输尿管狭窄部，尽量送至肾盂，取出膀胱镜，将5～8mm球囊导管沿导丝送至狭窄部，用适当压力将对比剂注入球囊，直至球囊中间细腰征消失，维持3～5分钟，必要时可重复进行。扩张满意后，拔出导丝，注入适量对比剂，使肾盂、肾盏逆行充盈，观察其确切部位，再送入导丝至肾盂并拔出球囊导管，沿导丝将双J管(6～8F)上端送入肾盂(此时存有对比剂的肾盂位置明确)，借助推送器，缓慢抽出导丝，将双J管下端置于膀胱内。
, http://www.100md.com
2 结果
24例输尿管狭窄部球囊导管扩张满意，其中6例仅行球囊扩张(图1)，18例成功置入双J管，单侧16例(图2、3)，双侧2例(图4)；另1例因输尿管上段高度纡曲狭窄，下入路介入法及经皮肾造瘘术，导丝均未通过纡曲的狭窄段，仅行外支架引流(图5)。
6例单纯球囊扩张患者术后3、6、12个月复查B超、IVP显示上尿路积水程度减轻，再狭窄程度在40%以下。18例安置双J管患者观察1～5个月，平均3个月，经B超、IVP复查和临床观察，肾积水程度减轻，肾功能恢复，双J管位置准确，无移位。16例经膀胱镜顺利取出，2例因置管时间较长(5个月)，取出失败。
, 百拇医药
图1 A.经下尿路将导管插入左输尿管上段腰2平面，注入对比剂，显示该处输尿管狭窄。B.狭窄处球囊导管完全扩张 图2 A、B.右输尿管中段取石术后狭窄患者，经下尿路成功置入双J管上、下端 图3 左输尿管狭窄患者，成功置入双J管 图4 双侧输尿管狭窄(左侧为取石术后狭窄)患者，双侧成功置入双J管，右侧为硅胶管，显影淡 图5 经下尿路介入法治疗失败后，经皮左肾穿刺造影显示腰3平面左输尿管高度纡曲、狭窄，仅行外支架引流
3 讨论
3.1 下入路介入法治疗输尿管狭窄的适应证和禁忌证
3.1.1 适应证： (1)炎性或取石术后输尿管狭窄； (2)输尿管移植和输尿管吻合术后狭窄； (3)输尿管受压造成上尿路梗阻，如腹膜后纤维化、后腹膜肿瘤、腔静脉后输尿管等。
3.1.2 禁忌证： (1)肾盂感染积脓、肾脓肿、肾结核、肾肿瘤； (2)下尿路感染、梗阻； (3)严重出血倾向； (4)异位肾、游走肾、严重脊柱侧弯，高血压及心脏疾病为相对禁忌证[1]。
, 百拇医药
3.2 特殊情况的介入处理
输尿管外压性狭窄，单纯扩张无效，须放置双J管或记忆合金网状支架；输尿管膀胱开口处狭窄，可采用膀胱镜内切术切开狭窄部，再送入导丝；狭窄段疤痕组织较厚者，应用扩张导管或长导管鞘以4～6F顺序硬性扩张；狭窄段较长者，自上而下分段扩张；输尿管完全梗阻者，如梗阻段较长，本法不适用，如梗阻段小于3mm(可根据MRU或IVP与逆行肾盂造影共同确定)，可将导管抵住梗阻下端，用导丝硬头或穿刺针打一隧道，再行硬性扩张。
3.3 下入路介入法的疗效评价
单纯应用气囊扩张治疗输尿管狭窄成功率为48%～70%[2]。Banner等[3]认为良性输尿管狭窄最适合气囊导管扩张治疗，如输尿管切开取石术后狭窄治疗成功率为100%，输尿管吻合术后狭窄治疗成功率达50%～64%。本组6例单纯行气囊导管扩张治疗，术后3、6、12个月复查，效果良好，再狭窄程度在40%以下。
, 百拇医药
放置双J管后，由于支架和内引流作用，可以解除输尿管炎症、水肿、疤痕、外部肿瘤及组织压迫所造成的暂时性梗阻，使术后伤口尿漏患者漏尿明显减少，患者活动不受限，住院时间短，避免了外支架引流所导致的出血、感染、漏尿等并发症[1，4]。本组18例放置双J管，观察1～5个月，患者积水程度减轻，肾功能改善。
1例输尿管高度纡曲狭窄者，逆、顺行放置双J管均告失败，仅行外支架引流，说明术前了解输尿管狭窄的情况非常重要。此类患者可申请MRU检查，它具有无创伤、无需对比剂和避免X线照射，不受肾功能的影响，可多方位旋转、多角度观察等优点。
3.4 并发症及其处理
严格掌握适应证，熟练、准确、细致地操作，优质的导管材料，适当及时的预防和对症处理以及术后护理是减少并发症的关键所在。常见并发症为：(1)尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，可能是由于双J管过长，下移刺激膀胱三角区或后尿道所致，给予解痉剂治疗或调整双J管位置可缓解，如无效，则应拔出双J管。少数患者出现血尿，一般3天后可消失，血尿的出现是由于双J管刺激输尿管粘膜及膀胱粘膜所致。 (2)置管时间一般不超过6个月，国产导管不应超过4个月，过长可引起输尿管粘膜充血水肿、上皮细胞增生或萎缩、粘膜溃烂，对腹膜后肿瘤或腹膜后纤维化，宜选用口径较大的双J管或应用网状支架治疗。 (3)双J管梗阻并感染，可经常口服抗生素，多饮水，碱化尿液加以预防。 (4)双J管滞留、移位，导致取管困难，如位置较高，须经膀胱镜取出。 (5)输尿管蠕动减弱及开口抗返流功能消失致尿液返流，应嘱其增加排尿次数和立位排尿[1，4]。
, 百拇医药
3.5 下入路介入法治疗输尿管狭窄的现状及前景
下入路介入法融腔内膀胱镜技术及导丝导管交换技术于一体，操作简便，成功率高，并发症少，引流效果好。单纯气囊扩张及留置双J管治疗输尿管狭窄成功率可达63%～90%，但70%的病例6个月后出现再狭窄[5]。90年代初，Gort等[6]首次将记忆合金网状支架用来治疗输尿管回肠吻合口狭窄，获得成功。Lugmayr等[7]报道支架置入6个月后的再狭窄率约10%～20%。可以预见，支架技术必定成为治疗顽固性输尿管狭窄最有效的方法，网状支架的安放，应首选下入路介入法。
参考文献
1，刘军，沈明顺，苏江浩，等.双J管内引流在尿路手术中的应用.中华泌尿外科杂志， 1996， 17：551
2，刘定益.腔内手术治疗输尿管狭窄.国外医学*泌尿系统分册， 1988， 5：201
, 百拇医药
3，Banner MP, Pollack HM, Ring EJ,et al. Catheter dilatation of benign ureteral strictures. Radiology, 1983, 147:427
4，张勋初，潘春妹，沈峥.双J管在上尿路疾病中的应用体会.中华泌尿外科杂志， 1999， 20：29
5，那彦群，宋毅，金杰，等.记忆合金网状支架治疗输尿管狭窄.中华泌尿外科杂志， 1997， 18：275
6，Gort HBW, Mali WPTM, Van Waes PFGM,et al. Metallic self-expandible stenting of a ureteroileal stricture. AJR, 1990, 155:422
7，Lugmayr H, Pauer W. Self-expanding metal stents for palliative treatment of malignant ureteral obstruction. AJR, 1992, 159:1091
收稿：1999-05-05 修回：1999-11-09, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 泌尿外科 > 输尿管 > 输尿管狭窄